Sindrome di SJŐGREN
Malattia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune, caratterizzata da infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine, principalmente salivare e lacrimale con conseguente riduzione della loro funzione secretoria.
Classificazione: PRIMARIA: coinvolgimento delle ghiandole esocrine con o senza interessamento sistemico; SECONDARIA: associazione con altre malattie autoimmini (Artrite Reumatoide, LES, Sclerodermia, Vasculiti, Connettiviti))
Il mosaico Eziologico della pss Genetica HLA (HLA-DQ2, HLA B8, HLA-DR5) IRF-5 e STAT4 Geni per IL-6 e IL-10 Virus Epstein Barr, HTLV-1, HCV, Enterovirus Stress Attivazione del pathway dell IFN-α con alterazione sia della risposta immunitaria innata che di quella adattativa Ormoni Alterato equilibrio Estrogeni/ Androgeni F:M=9:1 Yrjö T. et al. Modificato (2012)
Sindrome di Sjögren: un epitelite autoimmune? La patologia è scatenata da un infezione virale o dall ipoestrogenismo. (2) SGECs si attivano ed esprimono MHC di classe II. (3) la conseguente attivazione delle PDCs induce l elevata produzione di citochine compreso l IFN α, in individui geneticamente suscettibili. (4) IFN α determina la produzione di BAFF che assieme alla presentazione degli autoantigeni da parte delle SGECs, stimola la risposta immunitaria adattativa. (Hui Zhi Low et a lmodificato)
MANIFESTAZIONI INIZIALI DI SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA % Secchezza oculare soggettiva 47 Soggettiva secchezza delle fauci 42.5 Artralgie/ artriti 28 Tumor parotideo 24 Fenomeno di Raynaud 21 Febbre/ astenia 10 Dispareunia 5 Interessamento polmonare 10,5 Interessamento renale 1.5
Interessamento oculare: i pazienti riferiscono bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo e fotofobia; obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca, non specifico per la Sindrome di Sjögren, ma che deve essere indagata con i seguenti test (facilmente applicabili, ma anche scarsamente specifici perchè possono essere influenzati da diversi fattori quali condizioni ambientali, età, ansia, depressione, uso di psicofarmaci): TEST DI SCHIRMER: valuta il pool lacrimale, tramite una striscia di carta bibula messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore. Il test risulta positivo se, dopo 5 minuti, la striscia è imbibita meno di 5 mm. BREAK-UP TIME TEST (BUT): si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura con lampada a fessura. Valuta quindi l'alterazione del film lacrimale. Un tempo di rottura inferiore a 10 secondi è da considerarsi patologico. ROSA BENGALA TEST: il colorante rileva cellule dell'epitelio congiuntivale e corneale danneggiate o con scarsa vitalità. All'osservazione alla lampada a fessura emerge un quadro di cheratite filamentosa o punctata.
Interessamento orofaringeo: una riduzione della secrezione salivare è responsabile della sensazione di secchezza orale, delle alterazione del gusto, dell'aumento di carie dentarie, che sono riferiti dai pazienti. Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente una tumefazione delle parotidi, che all'esordio di malattia, può essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale. Vanno escluse altre cause di xerostomia o tumor parotideo, quali: infezioni virali (HIV, HCV), sarcoidosi, neoplasie, endocrinopatie (diabete mellito, acromegalia, iperlipoproteinemie...), terapia con antiipertensivi o parasimpaticolitici. Vanno eseguite: SCIALOGRAFIA: si esegue introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. Si osservano tipicamente scilectasie, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali, oppure microcalcificazioni e marcata ritenzione del mezzo di contrasto dopo stimolo acido (succo di limone). BIOPSIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI: è altamente specifica per S. di Sjögren se il prelievo comprende 5-10 ghiandole, con il tessuto connettivo circostante; il tessuto presenta infiltrati linfocitari, con un focus score >1.
MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI NELLA SINDROME DI SJÖGREN Artralgie/ artriti 60-70 Fenomeno di Raynaud 35-40 Linfoadenopatia 15-20 Coinvolgimento polmonare 10-20 Coinvolgimento renale 10-15 Vasculite 5-10 Coinvolgimento epatico 5 Linfoma 5-8 Neuropatie periferiche 2-5 Miosite 1-2
Coinvolgimento del SNP in corso di Sindrome di SJÖGREN Ganglionopatie - Neuropatie Sensitive Polineuropatie sensori-motorie assonali Mononeuriti multiple - Neuropatie Autonomiche Neuropatie delle piccole fibre - Neuropatie Craniali Miopatie Infiammatorie Gli studi pubblicati non forniscono una stima precisa delle relative frequenze di tali sindromi, né una ragionevole stima della prevalenza di tali patologie in pazienti affetti da SS. Birnbaum (2010), con uno studio standardizzato su una coorte di pazienti affetti da SS con coinvolgimento del SNP ha stimato una reale prevalenza tra il 5 e il 15% dei pazienti.
Coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale L interessamento del SNC è variabile con segni focali o diffusi: Esiste una elevata prevalenza del coinvolgimento del sistema nervoso centrale (circa il 65%); Il coinvolgimento diffuso è più frequente di quello focale e determina sintomi quali la cefalea, i disturbi dell umore e il deficit cognitivo; il sintomo neurologico può precedere la comparsa della Sindrome Sicca e la diagnosi di Sindrome di Sjögren primaria di molti anni; la cefalea, il disturbo dell umore e il disturbo cognitivo sono i sintomi clinici più frequenti e significativamente correlati alla presenza di anti-ssa; la forma di cefalea più frequente risponde ai criteri diagnostici per emicrania senz aura.
Coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale La patologia può determinare alterazioni del microcircolo cerebrale che possono essere portate alla luce dallo studio ultrasonografico della circolazione cerebrale (Ecocolordoppler Transcranico). L esecuzione della Risonanza Magnetica e della SPECT cerebrale forniscono indicazioni utili per evidenziare il coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale in presenza di sintomi neurologici aspecifici. La valutazione neuropsicologica e psichiatrica sono di supporto nella definizione diagnostica.
Flowchart diagnostico-terapeutica Anamnesi, EO Immunologico Anamnesi, EO Neurologico Valutazione Neuropsicologica/ psichiatrica Studio immunologico NeuroImaging anatomico e funzionale Valutazione Neuropsicologica e psichiatrica Ulteriori esami strumentali se indicati (EEG; EMG/ENG.) D I A G N O S I - Trattamento Farmacologico Specifico - Riabilitazione Cognitiva