LA SORVEGLIANZA ATTIVA: TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA

LA SORVEGLIANZA ATTIVA: TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA -Salvatore Privitera- UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA U.O.C. Urologia Direttore Prof. Giuseppe Morgia

Cure might not be possible in those whom it is needed but cure may not be needed in those whom it is possible (Whitmore 1988)

SORVEGLIANZA ATTIVA È UNA MODALITÀ DI MONITORAGGIO CLINICO DEL TUMORE DELLA PROSTATA CHE HA L OBIETTIVO DI EVITARE UN TRATTAMENTO NON NECESSARIO IN UOMINI CON TUMORI POCO AGGRESSIVI SENZA CONDIZIONARNE LA PROGNOSI NELL ATTESA DI INTERVENIRE CON UN TRATTAMENTO CON INTENTO RADICALE SE LA MALATTIA DIMOSTRI CARATTERISTICHE DIVERSE DA QUELLE ALLA DIAGNOSI.

I criteri di inclusione per la Sorveglianza Attiva variano considerevolmente tra i diversi studi pubblicati; la maggior parte includono: - PSA; - STADIO CLINICO; - GLEASON SCORE; - NUMERO DI CORES POSITIVI; - E/O MASSIMA PERCENTUALE DI TUMORE.

SELECTION CRITERIA FOR ACTIVE SURVEILLANCE Active Surveillance for Clinically Localized Prostate Cancer - A Systematic Review F. B. Thomsen et al. Journal of Surgical Oncology 2014

CRITERI DI ESCLUSIONE Histologic types: prostatic adenocarcinoma with predominant ductal carcinoma histology, sarcomatoid carcinoma, and small cell carcinoma Intraductal carcinoma without invasive carcinoma Extraprostatic extension in needle biopsy Lymphovascular invasion in needle biopsy

DIAGNOSIS AS SELECTION

The Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS) Study 5053 pazienti

The PRIAS Study: Criteri di Inclusione 1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. Pazienti idonei ai trattamenti radicali 3. PSA alla diagnosi 10 ng/ml 4. PSA density (PSAD)N< 0,2 5. Stadio Clinico T1c-T2a 6. Gleason score 3+3=6 7. Massimo 2 core bioptici positivi È possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, (indipendentemente dalla percentuale di malattia presente nei campioni), che abbiano effettuato una Risonanza Magnetica multiparametrica ed eventuale biopsia mirata delle lesioni. In caso di saturation biopsy con oltre 20 prelievi, il numero di campioni positivi deve essere 15% (fino a un massimo di 3 in caso di biopsia con 20-26 prelievi e 4 in caso di biopsia con oltre 26 prelievi).

The PRIAS Study: Criteri di Inclusione PROSTATIC VOLUME (CC) MINIMAL NUMBER OF BIOPSIES 0-40 8 40-60 10 >60 12 Re-biopsia entro 8 settimane

RE-BIOPSIA & RICLASSIFICAZIONE 346 confermati per AS 531 pz candidati per AS RE-BIOPSIA (entro 6 mesi) 185 esclusi (35%) 131 pz> 3 cores (25%) 2-24% 129 pz GS > 6 (24%) 9-35% Adamy et al. The Journal of Urology, Feb 2011

Questi pazienti hanno realmente una progressione di malattia o sono stati sotto-stadiati alla diagnosi? È possibile aumentare l accuratezza dei criteri di inclusione per AS ed c è un reale beneficio nell eseguire più prelievi bioptici?

Standard biopsy scheme: 12 cores 275 pz candidabili ad AS e sottoposti a RP e LND Extented biopsy scheme: 13-18 cores Saturation biopsy scheme: 19 cores

23% 33% Villa et al. Oncology, Feb 2014

101 pazienti inclusi AS (10 cores se <40 ml; 12 cores se >40 ml) 12 mesi (range 1-57) 47 core ± 14,5 The Royal Marsden criteria: 75 aa. GS 6 PSA 15 ng/ml ct1-t2a 50% core positivi 10mm malattia in un 34% singolo core

34 PZ RE-STAGING TTB < 6 MONTHS of starting AS 38% 61 pz RE-STAGING TTB > 6 MONTHS of starting AS 28%

15% 42%

29 pz, (56%) non evidenza di neoplasia (21-52%) 52 pz in AS < 6 mesi 12 cores 23 pz (44%) evidenza di neoplasia 14 pz (27%) persistenza AS 9 pz (17%) non soddisfava i criteri AS Seminars and Original Investigations, 2013

10-12 cores Riduzione del 54% della pathologic progression Significativa differenza della Progression-free survival a 5 anni tra i pazienti con biopsia negativa rispetto a quelli con evidenza di tumore (85,2% Vs 67,3%) 149 (52%) non evidenza di Pca 13-17 cores 137 (48%) evidenza di Pca

University of California, San Francisco (UCSC )criteria: PSA 10 ng/ml ct1-t2 GS 6 33% positive cores 50% tumor in any core 465 men in AS (median follow-up: 51 months) 61/262 = 23% 13/108 = 12% 108 (23%) negative confirmatory biopsy 262 (56%) positive confirmatory biopsy with no upgrade 95 (20%) progressed on confirmatory biopsy

K. C. Cary et al. Eur Urol, 2014

Criteria AUC Epstein criteria 0.585 Memorial Sloan-Kettering 0.586 PRIAS 0.621 University of California 0.558 University of Miami 0.596

RE-BIOPSIA

FOLLOW UP INSTITUTION, STUDY Royal Marsden University of Miami Johns Hopkins University of California San Francisco University of Toronto PRIAS Memorial-Sloan Kettering National Comprehensive Cancer Network PRINCIPAL INCLUSION CRITERIA INVESTIGATOR Van As, Parker Gleason 3 + 4; PSA 15 ng/ml; ct stage 2a; 50% of cores positive Soloway Gleason 6; PSA 10 ng/ml; ct stage 2; two cores; 20% of any core positive Carter, Tosoain Gleason 3 + 3; PSAD 0.15 ng/ml/ml; ct stage 1; two cores positive; 50% of any core positive Carrol, Dall Era Gleason 6; PSA 10 ng/ml; ct stage 2; 33% of cores positive; 50% of any core positive Klotz Gleason 6; PSA 10 ng/ml (until January 2000, for men age > 70 years: Gleason 3 + 4; PSA 15 ng/ml); <3 cores positive; 50% of any core positive Schroder, Bul Gleason 6; PSA 10 ng/ml; PSAD 0.2 ng/ml/ml; T1c - T2a; two cores positive Eastham, Gleason 3 + 3; PSA 10 ng/ml; ct stage 2a; three Adamy cores positive; 50% of any core positive Mohler Clinical T1c (T2a with < 10 yr life expectancy); PSA < 10; GS 6; PSAD < 0.15 ng/ml; 3 positive cores; 50% cancer involvement of any core BIOSPY FOLLOW-UP BIOPSY AT 18-24 MONTHS THEN EVERY 2 YEARS BIOPSY IN 9-12 MONTHS THEN YEARLY BIOPSY YEARLY BIOPSY EVERY 6-12 MONTHS (STARTING 2003, REPEAT BIOPSIES AT 12-24 MONTHS) BIOPSY IN 6-12 MONTHS THEN EVERY 3-4 YEARS UNTIL AGE 80 BIOPSY AT YEAR 1,4 AND 7; YEARLY BIOPSIES IF PSADT BETWEEN 3-10 YEARS BIOPSY IN 12-18 MONTHS THEN EVERY 2-3 YEARS BIOPSY AS OFTEN AS EVERY 12 MONTHS

1125 pt. in AS database (1995-2013) Patients with biopsy reclassification 427 (38%) Patients without biopsy reclassification 698 (62%) Median follow-up of 2.1 (0-15) years

Patients with biopsy reclassification 427 (38%) 266 (62%) were dectected during both PRIAS and JHH performed planned biopsy 161 (38%) were dectected betweeb PRIAS biopsy years YEARS FROM DIAGNOSIS TO RECLASSIFICATION 1 2-3 4 5-6 7 >7 NUMBER OF PATIENTS WITH RICLASSIFICATION 221 (52%) 110 33 (7%) 28 12 (2%) 23 PSADT PROMPTED BIOPSY/INTERVENTION? yes no yes no yes no 55 55 19 9 20 3 Biopsy upgrading detection delayed if use PRIAS criteria (N=67) Kates et al. BJU International, Feb 2015

47%

TAKE HOME MESSAGES: LA SORVEGLIANZA ATTIVA: VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA PER PAZIENTI CON PCA A BASSO RISCHIO; ADEGUATO CAMPIONAMENTO BIOPTICO; ESEGUIRE RE-BIOPSIA ENTRO 6-12 MESI CAMPIONANDO ANCHE LA PORZIONE ANTERIORE; ESEGUIRE FOLLOW-UP SCHEDULATO; «PERSONALIZZARE» LE RE-BIOPSIE IN RAPPORTO AL RISCHIO DI PROGRESSIONE

Grazie per l attenzione