Un legame indissolubile: coagulazione e infiammazione Seminario SIMIV: Acute Phase Protein Meeting 17 marzo 2009 - Cremona George Lubas Prof. di Clinica Medica Veterinaria Dipl. European College Veterinary Internal Medicine Ass. Dipl. European College Veterinary Clinical Pathology Obiettivi presentazione Aggiornamenti su legame tra coagulazione e processo infiammatorio Il profilo coagulativo nella condizione infiammatoria (casi clinici) Quali parametri coagulativi sono all orizzonte Dip. Clinica Veterinaria Università degli Studi di Pisa 1 2 Infiammazione - coagulazione e sistema immune Infiammazione & coagulazione giocano un ruolo chiave nelle difese del corpo ed interagiscono profondamente Le cellule immunitarie sono importanti nell iniziare la coagulazione, mentre vari mediatori infiammatori sono in grado di alterare l emostasi Le proteasi della coagulazione hanno un significativo effetto immunomodulatorio Il sistema immune Obiettivo primario del sistema immune è la difesa del corpo A seguito di un insulto da un microorganismo le cellule immunitarie sono recrutate e sono prodotte citochine infiammatorie Anche la coagulazione è immediatamente attivata con lo scopo di confinare e sequestrare l invasore dannoso 3 4 La coagulazione L infiammazione e la coagulazione localizzata hanno una funzione protettiva del corpo, mentre diventa problematica se si diffonde in tutto il corpo (ad es. SIRS) SIRS + eccessiva attivazione della coagulazione ---> consumo dei fattori coagulativi ---> deposizione sistemica di fibrina ---> danno endoteliale diffuso ---> MODS ---> MOF ---> morte Ruolo chiave del TF In condizioni normali solo scarse quantità di TF raggiungono la circolazione ematica Nell infiammazione: monociti esprimono TF superficiali fonti addizionali di TF sono: PLT attivate cellule endoteliali 5 6 Coagulazione 1
Tempi citochine ematiche durante l infiammazione 7 8 Plasmatic coagulation pathways Old fashion La nuova visione all emostasi il primo anello 9 AT - antitrombina; APC-PS - Proteina C e S attivate; TFPI - Inibitore proteasi fattore tissutale 10 INIZIAZIONE TF-FVIIa PL & Ca ++ FX FIX FXIa Ca ++ FXI Fase di iniziazione e propagazione dell emostasi rilevata dalla produzione di TAT (complesso Trombina-Antitrombina III) FVIIIa--FIXa PL & Ca ++ FVIII PROPAGAZIONE FXa protrombina PL & Ca ++ FVa FV fibrinogeno fibrina McVey, Best Pract Res, 1999 PL - fosfolipidi 11 Brummel et al, Blood, 2002 12 Coagulazione 2
Produzione di citochine infiammatorie ed attivazione TF 13 FII - protrombina; FVIII - antiemofilico; FIX antiemofilico B; FV - accelerina;fx- Stuart-P; AT - antitrombina; APC-PS - proteina C-S att Choi et al, 2006 14 Regolazione attivazione coagulazione (modulazione) TFPI si complessa con Fxa e inibisce TF- FVIIa APC inattiva FVa e FVIIIa (generazione trombina) AT neutralizza trombina, FXa e FIXa Citochine inducono up-regulation di Plasminogen activator tipo 1 (PAI-1) 15 Choi et al, 2006 16 Inibizione fibrinolisi per upregulation di PAI-1 Cellule endoteliali e infiammazione Choi et al, 2006 17 18 Coagulazione 3
Attivazione PLT e infiammazione Le proteasi della coagulazione modulano l infiammazione Attivazione coagulazione promuove risposta infiammatoria accelerata, in particolare tramite l interazione con recettori attivati dalle proteasi (PARs) che traducono i prodotti della coagulazione in segnali infiammatori PARs sono proteine transmembrana espresse su cellule mononucleari e endoteliali 19 20 Risposta cellulare e umorale alle concentrazioni nmol di Trombina Attivazione proteina C Formazione di prostaciclina Risposta cellulare e umorale alle concentrazioni nm di Trombina Attivazione proteina C Formazione di prostaciclina Coagulo fibrina & tappo piastrinico Attivazione a feedback coagulazione Anticoagulante Anticoagulante Procoagulante (Esmon CT, J Thromb Haemost, 2003) 21 (Esmon CT, J Thromb Haemost, 2003) 22 Risposta cellulare e umorale alle concentrazioni nm di Trombina Attivazione proteina C Formazione di prostaciclina Coagulo fibrina & tappo piastrinico Attivazione a feedback coagulazione Risposta cellulare e umorale alle concentrazioni nm di Trombina Attivazione proteina C Formazione di prostaciclina Coagulo fibrina & tappo piastrinico Attivazione a feedback coagulazione Anticoagulante Procoagulante Anticoagulante Procoagulante Infiammazione Infiammazione Proliferazione cellulare Espressione di P-Selectina endotelio Chemiotassi per neutrofili Formazione di PAF endotelio Ligando CD40 induce MCP-1, IL-6 (Esmon CT, J Thromb Haemost, 2003) 23 Espressione di P-Selectina endotelio Chemiotassi per neutrofili Formazione di PAF endotelio Ligando CD40 induce MCP-1, IL-6 Mitogeno diretto per fibroblasti PDGF e TGFbeta dalle PLT Formazione di PGDF dell endotelio (Esmon CT, J Thromb Haemost, 2003) 24 Coagulazione 4
Il profilo coagulativo nella condizione infiammatoria Seminario SIMIV: Acute Phase Protein Meeting 17 marzo 2009 - Cremona George Lubas Prof. di Clinica Medica Veterinaria Dipl. European College Veterinary Internal Medicine Ass. Dipl. European College Veterinary Clinical Pathology Test x valutazione emostasi Piastrinogramma Tempo di protrombina (PT) Tempo di Tromboplastina parziale attivata (aptt) Fibrinogeno FDP Dimeri D Vaso ematico Fase piastrinica Fase plasmatica della coagulazione Sistema fibrinolitico Antitrombina 25 Riparazione endotelio 26 Caso clinico Macchia, cane meticcio, maschio, anni 11, 27 kg Da 15 gg tosse con emissione di materiale catarrale. Da 48h abbattuto, anoressico e febbrile In terapia con antibiotici (enrofloxacina) e fluidificanti Rpm 80 bpm 120 T 40 Dispnea inspiratoria Tosse profonda facilmente stimolabile Emogramma commento striscio: policromasia +/-, stima Plt adeguata, linfociti e monociti reattivi +, neutrofili con dev a dx 27 28 Profilo biochimico Elettroforesi 29 30 Coagulazione 5
Profilo emostatico Esame delle Urine Cane boxer, f, a.10 - Massa nel sacco pericardico osservata nell ecografia in seguito ad accertamenti per mastectomia Diagnosi - infezione respiratoria grave con possibile evoluzione in DIC 31 32 Cane boxer, f, a.10 Cane boxer, f, a.10-33 34 Cane boxer, f, a.10 - Diagnosi - emangiosarcoma cardiaco Cane labrador retriever m a.9 - PU/PD da diverse settimane rilevato un aumento dimensioni surrenali all ecografia 35 36 Coagulazione 6
Cane labrador retriever m a.9 Cane labrador retriever m a.9 37 38 Cane labrador retriever m a.9 - Diagnosi - HAC Cane PT f a.12 - riferito per anemia rigenerativa da causa ignota e senza risposta adeguata ai corticosteroridi Reticolociti = 295.000/uL - CRP 5,81 - IR 2,9 39 40 Cane PT f a.12 Cane PT f a.12 41 42 Coagulazione 7
Cane PT f a.12 Cane PT f a.12 - Diagnosi - infezione genito-urinaria - DIC-PHF? 43 44 Quali parametri coagulativi sono all orizzonte? Nuovi marker nell infiammazione? Nuovi marker coagulazione nell infiammazione Seminario SIMIV: Acute Phase Protein Meeting 17 marzo 2009 - Cremona George Lubas Prof. di Clinica Medica Veterinaria Dipl. European College Veterinary Internal Medicine Ass. Dipl. European College Veterinary Clinical Pathology PC e AT sono ridotti nei cani con sepsi PC diminuisce dal 1 al 2 gg, quindi aumenta I deceduti hanno PC e AT più bassi dei sopravvissuti 45 46 Variazioni PC Variazioni AT 47 48 Coagulazione 8
Nuovi marker coagulazione nell infiammazione Variazioni AT in specifiche malattie Comparazione di ATA tra sopravvissuti e deceduti Cani con ipo-ata hanno più alta prevalenza di WBC alti, ipoalb, IperBil Ipo-ATA in IMHA, pancreatite, hepatopatia e neoplasia ed associata ad aumentata mortalità ATA predittiva di decesso con ROC (0,7-60%) con Sens 58% e Spec 85% ATA <60% aumenta rischio per morte, ma ha dei limiti come fattore discriminante nel decorso 49 50 Variazioni AT in specifiche malattie Comparazione di ATA tra sopravvissuti e deceduti Nuovi marker coagulazione nell infiammazione Cani con sepsi hanno FvW più elevato rispetto controlli Non è documentata differenza significativa di FvW tra sopravvissuti (158%) e deceduti (151%) 51 52 Commenti, suggerimenti, osservazioni sul legame indissolubile tra coagulazione e infiammazione Seminario SIMIV: Acute Phase Protein Meeting 17 marzo 2009 - Cremona George Lubas Prof. di Clinica Medica Veterinaria Dipl. European College Veterinary Internal Medicine Ass. Dipl. European College Veterinary Clinical Pathology 53 Coagulazione 9