Modelli istituzionali di tutela della salute Questi modelli possono essere guardati da diversi punti di vista: - Modelli di produzione dei servizi/erogatore di prestazioni e servizi - Modelli di finanziamento - Formato di copertura
Modelli di produzione dei servizi Modello PUBBLICO Sistema basato principalmente sulla presenza di aziende pubbliche che erogano servizi sul territorio, senza essere in competizione tra loro Modello MISTO Modello del mercato amministrato o quasi mercato (sistema misto concorrenziale) Modello PRIVATO Sistema del mercato puro
Modelli di finanziamento e copertura Sistema sanitario nazionale - Fonte di finanziamento: fiscalità generale - Copertura: universale - Note: prestazioni omogenee per tutti i cittadini Sistema mutualistico - Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratori - Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori, più fasce di popolazione escluse) - Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di prestazione Sistema delle assicurazioni private - Fonte di finanziamento: assicurazioni individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMI - Copertura: soltanto i cittadini assicurati - Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietà
La convergenza della spesa fra i paesi
Il sistema sanitario italiano Dall istituzione alla trasformazione del Servizio sanitario nazionale - Legge n. 833/1978: dalle mutue al SSN - D. lgs. 502/1992 e d. Lgs. 517/1993: la competizione amministrata - D. lgs. 229/1999: la cooperazione amministrata - Riforma del Titolo V: verso la regolazione regionale della sanità
Legge 833/1978 Passaggio da mutue categoriali ad un unica assicurazione naz. Configurazione decentrata su tre livelli: Stato, Regioni, Comuni Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USL Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USL
Limiti del SSN: (problemi istituzionali e organizzativi del SSN negli anni 80) - Dispute tra livelli - De-responsabilizzazione finanziaria di regioni ed Usl - Elevato grado di politicizzazione delle Usl - Variabilità regionali negli indicatori di rendimento - Dissesto finanze pubbliche: disavanzi annui elevati e crescenti
La riforma della riforma D.Lgs 502/1992; 517/1993 Regionalizzazione (decentramento): responsabilità passa dai Comuni alle Regioni (potenziamento ruolo delle Regioni) Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende ospedaliere (AO): competizione amministrata (sistema di accreditamento degli operatori privati) Nuovi criteri di finanziamento e di spesa: dal metodo della spesa storica ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti
La riforma del 1999 (D. Lgs. 229/99) Cooperazione amministrata (meno competenze alle regioni: sistema sanitario integrato riaffermazione principi e impostazioni della legge 833/1978) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)
Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscale D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale Riforma del Titolo V della Costituzione
Gli indici sintetici di qualità Molteplicità di indicatori Diverse ricerche in questi ultimi anni hanno cercato di classificare i 21 sistemi regionali e provinciali secondo il livello della loro performance, basandosi in maniera abbastanza simile, su variabili attinenti a differenti aspetti del funzionamento dei SSR: di efficienza ospedaliera (come il tasso di utilizzo dei posti letto, o la degenza media pre-operatoria). di appropriatezza dei servizi (come la percentuale di parti cesarei, e i ricoveri ospedalieri per diabete o asma). di output (come la copertura vaccinale dei bambini, o la diffusione dei programmi di screening mammografico). di risultato finale (come il tasso di mortalità infantile o il tasso di mortalità evitabile).
Gli indici sintetici di qualità Molteplicità di indicatori E interessante notare come tutte e tre concordano fondamentalmente sulle conclusioni: - l Italia appare ancora dividersi fra Regioni del Sud e Regioni del Centro- Nord, con le prime in ben più netta difficoltà e caratterizzate da livelli di performance (economica e generale) più bassi delle seconde; - all interno di questo quadro la Regione Calabria risulta fra le Regioni con maggiori difficoltà.
Dall autonomia senza responsabilità all esperienza dei Piani di rientro Sotto questo punto di vista la caratteristica della sanità pubblica italiana nell ultimo ventennio è duplice: -la concentrazione dei disavanzi in un numero limitato di Regioni, praticamente tutte del Sud: in particolare, 3 regioni da sole (Lazio, Campania e Sicilia) hanno generato il 70% dei disavanzi accumulati dal Ssn nel periodo 2001-2009 tab. 3; - una correlazione negativa fra disavanzi e funzionamento dei Ssr: le Regioni che in Italia hanno migliori sistemi sanitari hanno anche minori problemi di deficit e viceversa.
I piani di rientro Con il «Patto per la salute» del 2006, il governo nazionale s impegnò a ripianare i debiti regionali pregressi. Da allora in avanti, il sostegno finanziario alle regioni in difficoltà sarebbe stato però condizionato alla sottoscrizione di un apposito «piano di rientro», finalizzato a raggiungere l equilibrio di bilancio. Nel caso una regione non fosse stata in grado di rispettare il piano di rientro, il governo avrebbe avuto il potere di sottrarre la gestione del sistema sanitario alla giunta regionale, affidandola a un commissario di nomina governativa (commissario ad acta)*. *Commissario straordinario: Lazio e Abruzzo (2008), Campania e Molise (2009), Calabria (2010).
Le regioni in piani di rientro Un piano di rientro è quindi un accordo che una singola regione (che si trovi in condizioni di pesante disavanzo) stipula con il Ministero dell Economia e delle Finanze e con il ministro della Salute. Il rispetto degli obiettivi contenuti nel piano è monitorato ogni tre mesi dal governo nazionale. Piano di rientro Lazio, Abruzzo, Campania, Molise, Sicilia, Liguria*, Sardegna* (2007), Calabria (2009), Piemonte e Puglia (2010). * Solo nel 2007-09; Piano leggero
I contenuti dei PdR Blocco del turn-over del personale Rideterminazione dei posti letto ospedalieri per acuti e post acuti ai fini del rispetto dello standard nazionale Riorganizzazione della rete ospedaliera Determinazione tetti di spesa e budget per i soggetti erogatori privati Potenziamento dei servizi territoriali Efficientamento nel modello di acquisizione dei beni e servizi in particolare prodotti farmaceutici Potenziamento dei sistemi di monitoraggio aziendale e regionale
I disavanzi sanitari regionali
I disavanzi sanitari regionali
Spesa sanitaria corrente, 2008-2014