LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO I Congresso Nazionale Triage Roma, 11-12 giugno 2010 Massimo De Simone UOC Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Ospedale Sant Eugenio-Roma
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Protocolli Sovraffollamento/Overcrowding Accoglienza / Gestione dell attesa Formazione Valutazione / Monitoraggio
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Protocolli Sovraffollamento/Overcrowding Accoglienza / Gestione dell attesa Formazione Valutazione / Monitoraggio
Linee guida - Sistema dell Emergenza Sanitaria 17/5/1996 ( DPR 27/03/1992 ) istituiscono la funzione di triage all interno dei DEA:...come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti, in base a criteri definiti che consentono di stabilire le priorità di intervento tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio
PROTOCOLLI INSIEME LOGICO E SEQUENZIALE DI ATTI FINALIZZATI A RAGGIUNGERE UN DETERMINATO OBIETTIVO LEGGE COMPORTAMENTALE SCARSAMENTE DISCUTIBILE ATTI NORMATIVI INTERNI DELL UNITÀ OPERATIVA O REGOLAMENTO DI SERVIZIO
PROTOCOLLI DEVONO POSSEDERE I SEGUENTI REQUISITI: CORRETTEZZA CHIAREZZA APPLICABILITÀ CONDIVISIBILITÀ FLESSIBILITÀ MUTABILITÀ Compete all infermiere l attivazione di processi di cambiamento dei protocolli, sulla base dell esperienza maturata
PROTOCOLLI ARTICOLATI PER SINTOMI PRINCIPALI AGGIORNATI ALLE MIGLIORI E RECENTI EVIDENZE SCIENTIFICHE ADATTI E ADATTATI AL CONTESTO CONDIVISI DAL GRUPPO APPROVATI DAL RESPONSABILE MEDICO ED INFERMIERISTICO
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO : I PROTOCOLLI DI TRIAGE Strumento che regola i rapporti tra direzione e collaboratori Stesura di protocolli condivisi, applicabili e facilmente verificabili, risultato dell integrazione del lavoro del: Direttore del PS Coordinatore infermieristico Infermieri Medici del DEA
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Protocolli Sovraffollamento/Overcrowding Accoglienza / Gestione dell attesa Formazione Valutazione / Monitoraggio
Linee Guida sul Triage intraospedaliero Ministero della Salute G.U. n. 285 del 7/12/2001 Il sistema di Triage è uno strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti.. per assegnare il grado di priorità per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti L obiettivo del triage è proprio la definizione della priorità con cui il paziente verrà visitato dal medico è da distinguere dalla visita medica
La tendenza in crescita e comune a tutte le realtà sanitarie di ricorrere al pronto soccorso da parte di un numero sempre maggiore di cittadini, crea l'esigenza di utilizzare il triage nel pronto soccorso ad elevato numero di accessi In Italia: 1 cittadino su 2 si reca in PS 30 milioni di pazienti visitati nel 2009
Aumento degli accessi in PS Modificazioni culturali della visione di salute Assistenza sanitaria legata alla diagnosi strumentale Crisi della figura del Medico di Base Tempi eccessivamente lunghi per prestazioni ambulatoriali Aumento della popolazione non inserita nel SSN (immigrati clandestini) Invecchiamento della popolazione Evoluzione dei DEA: da luogo di transito a luogo di diagnosi e cura Soppressione/trasformazione di piccoli ospedali Ticket
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L'attività del triage si articola in: accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento segni, sintomi, parametri vitali e registrazione. PRESA IN CARICO IL PAZIENTE AL TRIAGE È GIÀ NEL PERCORSO DI CURA
Osservazioni e Suggerimenti Azienda Roma C Pronto Soccorso Medicina di Urgenza Ospedale S.Eugenio La posta del Cittadino
Il Questionario Osservazioni e Suggerimenti Indichi in questo spazio le Sue osservazioni e i Suoi suggerimenti. Saranno valutati attentamente. Data: / / Sesso M F Età Pronto Soccorso Medicina di Urgenza Ospedale S. Eugenio La posta del Cittadino Si ritiene SODDISFATTO O INSODDISFATTO del servizio ricevuto in Pronto Soccorso? Gentile Signora, Gentile Signore, con il Suo contributo cercheremo di migliorare la qualità del Servizio di questo Pronto Soccorso. Esprima liberamente le Sue idee, il questionario è anonimo. Grazie per la collaborazione
ACCOGLIENZA IN PRONTO SOCCORSO Molto Soddisfatto Soddisfatto Abbastanza Soddisfatto Insoddisfatto Molto Insoddisfatto Personale all'accoglienza A B C D E Sala di Attesa A B C D E Organizzazione dell'attesa A B C D E Complessivamente, per A B C D E l'accoglienza ricevuta, si ritiene: Se è insoddisfatto per l'accoglienza in P.S., qual è il motivo? Non è Presente Non è Non è Non è gentile Riconoscibile Professionale Personale all'accoglienza A B C D Non è confortevole Non è pulita Non è separata dal percorso urgenze Non garantisce la riservatezza Sala di Attesa A B C D Mancano informazioni sui tempi di attesa Non si capisce l'ordine di ingresso Non sono disponibili giornali e riviste Organizzazione dell'attesa A B C VISITA MEDICA Molto Soddisfatto Soddisfatto Abbastanza Soddisfatto Insoddisfatto Molto Insoddisfatto Medico di Pronto Soccorso A B C D E Gentilezza del Medico A B C D E Chiarezza delle spiegazioni A B C D E Infermiere di Pronto Soccorso A B C D E Gentilezza dell'infermiere A B C D E Complessivamente, per la Visita Medica, si ritiene: A B C D E Adeguatezza generale dei locali Molto Soddisfatto Complessivamente, per il servizio ricevuto al P.S. del S.E ugenio, si ritiene: Altri aspetti della VISITA MEDICA Molto Soddisfatto Abbastanza Soddisfatto Soddisfatto Insoddisfatto A B C D E Molto Insoddisfatto Le chiediamo infine di rispondere alle seguenti domande Molto Moltissimo Abbastanza Poco Per niente Quanto il primo contatto con il P.S. (cioè la fase di accoglienza) influenza il suo giudizio complessivo sul servizio? A B C D E Quanto il Tempo di Attesa influenza il suo giudizio comlessivo sul servizio? Soddisfatto Abbastanza Soddisfatto Insoddisfatto Molto Insoddisfatto Medico Specialista A B C D E Personale di Radiologia A B C D E Personale Ausiliario A B C D E Tempo di Attesa per accertamenti diagnostici A B C D E Pulizia e confort Sala Visita A B C D E A B C D E A B C D E Se è insoddisfatto per la Visita Medica, qual è il motivo? La visita non è accurata Non è disponibile all'ascolto Non è gentile Non dà spiegazioni Le spiegazioni non sono chiare Medico A B C D E Non è professionale Non collabora con il medico Non è gentile Non dà spiegazioni Le spiegazioni non sono chiare Infermiere A B C D E Rispetto alle precedenti esperienze, come giudica il servizio ricevuto in questo Pronto Soccorso? Rispetto ai commenti di altre persone, come giudica il servizio ricevuto in questo Pronto Soccorso? Migliore Uguale Peggiore A B C A B C
La Posta del Cittadino Anno di rilevazione 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Schede compilate 270 220* 232* 313 384 276 143** Totale Accessi Pronto Soccorso Medico 44630 71853 72450 73111 73385 74250 20480 Osservazioni e Suggerimenti 0,60% 0,30% 0,32% 0,43% 0,52% 0,37% 0,70% *Sospensione temporanea del Servizio di Posta del Cittadino nel corso lavori ristrutturazione area accoglienza TRIAGE ** Attivazione del Servizio Posta del Cittadino 23 Giugno 2000 Prima valutazione 23 Giugno 31 Dicembre 2000 Gennaio-Settembre 2006
Posta del Cittadino Anni 2000-2005 2005
Posta del Cittadino Anni 2000-2005 2005
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Protocolli Sovraffollamento/Overcrowding Accoglienza / Gestione dell attesa Formazione Valutazione / Monitoraggio
Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato ed in grado di considerare i segni e sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L'iter formativo deve essere rivolto al personale con diploma di infermiere professionale o diploma universitario di infermiere e con esperienza sul campo di almeno sei mesi in pronto soccorso
Deve riguardare oltre l insegnamento di base rispetto alle funzioni di triage anche lezioni di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza di tecniche relazionali.
FORMAZIONE Formazione abilitante: Corso teorico acquisizione della metodologia Corsi di psicologia comportamentale e tecniche relazionali Affiancamento con tutorato Formazione permanente: Revisione di protocolli e procedure Stesura di nuovi protocolli Valutazione attività di triage Riunioni periodiche Audit su eventi avversi o sentinella
COMPETENCE CORE Emotività Assertività Capacità di adattamento Capacità organizzativa Capacità comunicativa e relazionale Tutti gli infermieri devono essere in grado di effettuare il triage, VALORIZZANDO LE ATTITUDINI INDIVIDUALI ALLA SPECIFICA FUNZIONE
PRECARIATO / MOBILITA BURN-OUT TURNOVER
LA DIREZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Protocolli Sovraffollamento/Overcrowding Formazione Accoglienza / Gestione dell attesa Rivalutazione Valutazione
Qualita Triage Visita Medica Degenza Qualita Tecnico- Professionale Qualita Organizzativa Qualità Percepita Appropriatezza attribuzione codice Giallo Indice ammissione in Ospedale per codice gravita Tempo di attesa per codice gravita Registrazione sistematica di «eventi avversi» o «sentinella» Questionario Soddisfazione Posta Cittadino Non conclude l iter DT Report Trim. 75-100% Report Trim. R: 1 G: 0,90 V:0,75 100% AUDIT Report 10% Tempo di trombolisi IMA (Standard 30 ) SCA-Registry follow-up sopravvissuti 0,98 Report Semestre AUDIT 100% Analisi PRUO <20% Registrazione sistematica di «eventi avversi» o «sentinella» Questionario Soddisfazione Posta Cittadino 100% AUDIT Report Questionario di Soddisfazione dell Operatore Appropriatezza percorso diagnostico terapeutico Analisi Flussi DRG - LEA e Pesi Registrazione sistematica di «eventi avversi» o «sentinella» Questionario Soddisfazione Cittadino Audit 100% Report Mese 100% AUDIT Report
la Qualita Tecnico-Professionale attraverso la verifica della appropriatezza di attribuzione del codice Giallo Nel 48 % dei pazienti ai quali è stato attribuito codice Giallo non era documentata nella scheda di triage l alterazione di almeno un parametro vitale o la dicitura nelle note Condizioni cliniche complessivamente critiche o riportati segni o sintomi quali: Sudorazione, Pallore, Dolore intenso Settimana campione dal 1 al 7 febbraio 2006: Totale Accessi Pronto Soccorso Generale: 1367
Emergency Care Journal, Anno V numero III Giugno 2009, www.ecj.it
Studio osservazionale before-after condotto nel Pronto Soccorso dell Ospedale di Imola Raccolti gli scenari di triage con i dati clinici dei pazienti ammessi al PS sei mesi prima(marzo-agosto 2005) e sei mesi dopo il corso (marzo-agosto 2006). Tab1 360 scenari e cartelle cliniche di PS furono inclusi nell analisi finale. Tutti i 10 infermieri che lavoravano al triage, frequentarono il corso di due giorni sulle LGTI. Un gruppo di tre esperti (due infermieri e un medico) blinded sugli scopi dello studio e sulle valutazioni degli altri membri del panel, esaminò, usando le LGTI, i 360 scenari di triage elaborati dai 10 infermieri prima e dopo il corso.
Può un corso modificare la qualità del triage in Pronto Soccorso? Il corso sulle linee guida di triage sembra migliorare i due indicatori qualitativi analizzati: il rispetto degli standard di documentazione e l aderenza alle suddette linee guida.* Emergency Care Journal, Anno V numero III Giugno 2009, www.ecj.it
. Scopo di questo lavoro è misurare l affidabilità interoperatore e la validità predittiva del Protocollo di Triage Sintomatologico (TSS) del Friuli Venezia Giulia. L affidabilità si riferisce al grado di ripetibilità delle valutazioni con uno strumento. La validità si riferisce alla capacità dello strumento di effettuare le misurazioni in maniera accurata.
DISEGNO DELLO STUDIO Studio osservazionale retrospettivo condotto in un ospedale di rete del Friuli Venezia Giulia, l Ospedale di Palmanova. La validità predittiva del TSS del FVG valutata mediante la relazione tra il codice colore e la mortalità a 30 giorni (all cause mortality).
Validità. II numero dei pazienti deceduti a 30 giorni dall accesso in PS è stato di 577; 171 rossi, 84 gialli, 267 verdi, 56 bianchi. Il tasso di mortalità nei singoli codici è stato di 27,85% nei codici rossi, 3,03% nei codici gialli, 3,71% nei codici verdi e 0,55% nei codici bianchi. L evento morte risulta manifestarsi mediamente dopo 6,1 (SD ± 7,2) giorni nei codici rosso, 11,1 (SD ± 8,09) giorni nei codici gialli, 11,52 (SD ± 9,89) giorni nei codici verdi e 11,64 (SD ± 7,97) giorni nei codici bianchi. La correlazione tra codice colore e mortalità è risultata altamente significativa con un valore di 0,4863512. L analisi finale per il calcolo assoluto della conformità al codice è stata effettuata relazionando i dati della popolazione di studio con i dati degli accessi al PS di Palmanova nel 2007. I dati dimostrano una conformità del 100% nell individuazione dei codici rossi, del 83% nei codici gialli, del 76% nei codici verdi e del 71% neicodicibianchi.
LIMITI E uno studio retrospettivo. La mortalità per tutte le cause a 30 giorni come outcome della codifica del triage potrebbe essere invalidato da eventi morte non correlati con la causa di ingresso al PS. Limite setting (ospedale di rete) infermieri (basso turn over) e popolazione (residenti )
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 794 798
RAZIONALE Il triage è predittivo e accurato per categorie estreme della scala di urgenza (resuscitation/non urgent). Il gruppo intermedio, codici verdi, è molto eterogeneo e andrebbe ulteriormente stratificato in gruppo a rischio medio e gruppo a rischio elevato. Lo studio prevede come outcome principale l ospedalizzazione ; l obiettivo è quello di verificare se l aggiunta di caratteristiche demografiche o cliniche può meglio stratificare questo gruppo eterogeneo di pazienti.
Il gruppo C ( codice verde) è il più problematico perché comprende quasi la metà dei pazienti (47%) e presenta una percentuale elevata di ospedalizzazioni 10% che rende rischioso ritardare la valutazione in urgenza di tali codici.
L età più avanzata aumenta il tasso di ospedalizzazione. Ma questo effetto è maggiore per alcune categorie di sintomi Ad esempio nel gruppo C pazienti con età pari o > 65 anni con dolore addominale avevano perc. di ospedalizzazione del 32% Quelli con dispnea 54%, quelli con astenia 55%comparati col 10% dei ricoveri per l intera categoria C e col 43% per la categoria B. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 794 798
Questo studio conclude che l età e l aggiunta di pochi segni obiettivi ai criteri standard del triage può identificare i pazienti ad alto rischio cioè quelli che hanno una maggiore percentuale di ospedalizzazione.
Il triage come elevata espressione dell autonomia e della responsabilità dell infermiere Individuazione del problema principale e della sua entità Presa in carico dei bisogni che il paziente ha manifestato Tempestività con la quale il problema viene affrontato Registrazione dei dati Corretta applicazione dei protocolli Codice di priorità assegnato Informazione precisa e puntuale Rivalutazione Tutela della privacy