LINEE DI INDIRIZZO GRUPPO ENDOSCOPISTI DELLO SCREENING

LINEE DI INDIRIZZO GRUPPO ENDOSCOPISTI DELLO SCREENING Fabio Monica E. Bottona, A. Fantin, B. Germanà

Indicazioni proposte Indicazioni proposte SEDAZIONE COSCIENTE LA COLONSCOPIA NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTITROMBOTICA PROFILASSI ANTIBIOTICA FOLLOW-UP DEI POLIPI E DELLE NEOPLASIE DEL COLON

La Sedazione in Endoscopia Digestiva OBIETTIVI Protezione del paziente dallo stress psicofisico Buone condizioni operative per il gastroenterologo Grado di sedazione ed analgesia proporzionato agli obiettivi da raggiungere Sicurezza per il paziente Ricorso minimo al supporto dell Anestesista

Quando sedare? Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva La sedazione è raccomandata per: ERCP Endoscopia pediatrica Endoscopia operativa Ecoendoscopia In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi In tutti coloro che la richiedono In urgenza Nelle pancolonscopie diagnostiche

Soluzione proposte/adottate Nessuna sedazione Ansiolisi Sedazione Cosciente Sedazione profonda Anestesia generale NON ANESTESISTI ANESTESISTI

Sedazione in endoscopia FARMACI disponibili per endoscopista BENZODIAZEPINE OPPIODI FLUMAZENIL NALOXONE

Farmaci: benzodiazepine Midazolam: 0,025 0,5 mg/kg Emivita 10 volte più breve del diazepam 4 volte più potente del diazepam (sedativo, ansiolitico, amnesico, miorilassante) Antagonista: Flumazenil (boli da 0.1-0.2 mg/min) Efficace in 2 minuti cinetica più veloce (emivita 35 vs. 107 )

Farmaci: oppioidi Meperidina: 0,5 1 mg/kg assenza di effetto spastico sull Oddi azione analgesica e soddisfacente azione sedativa potenzia l effetto sedativo del midazolam Antagonista: Naloxone emivita di 60-90 con durata d azione di 45, più breve della meperidina

ANSIOLISI NON INDICATA INDICAZIONI SEDAZIONE COSCIENTE INDICATA SEDAZIONE PROFONDA INDICATA SOLO IN CASO DI FALLIMENTO DELL ESAME IN SC

Indicazione proposte Indicazione proposte SEDAZIONE COSCIENTE LA COLONSCOPIA NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTITROMBOTICA PROFILASSI ANTIBIOTICA FOLLOW-UP DI POLIPI E DI NEOPLASIE DEL COLON

Problematiche Sospensione inappropriata della terapia Reintroduzione tardiva della terapia dopo polipectomia RISCHIO TROMBOEMBOLICO/ISCHEMICO Differimento inappropriato dell esecuzione della polipectomia DISAGIO DEL PAZIENTE E PROBLEMI ORGANIZZATIVI

Problematiche SICUREZZA DEL PAZIENTE DISAGIO PAZIENTE PROBLEMI ORGANIZZATIVI RISCHIO DI SANGUINAMENTO RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Rischio di sanguinamento nelle procedure endoscopiche Basso Rischio EGDS + biopsia Rettosigmoidoscopia + biopsia Colonscopia + biopsia ERCP senza sfinterotomia EUS senza biopsia Enteroscopia Alto Rischio Procedure terapeutiche: polipectomia, sfinterotomia, dilatazione, laserterapia Terapia di varici PEG EUS FNAB

Rischio tromboembolico nelle condizioni che richiedono TAO Condizioni ad ELEVATO rischio di tromboembolismo Fibrillazione Atriale(FA) con storia di stroke/tia entro 3 mesi o presenza di fattori di rischio multipli associati per stroke (scompenso di cuore, ipertensione, età > 65,diabete) o valvulopatia reumatica Protesi meccaniche mitraliche Protesi meccaniche aortiche di I generazione TEV nei precedenti 3 mesi TEV e trombofilia maggiore ( difetti AT, C, S o Ac antifosfolipidi o difetti associati)

Rischio tromboembolico nelle condizioni che richiedono TAO Condizioni a rischio INTERMEDIO di tromboembolismo FA + : o età > 65 o diabete o ipertensione o scompenso di cuore Valvole meccaniche aortiche di II generazione +: o FA o pregresso stroke/tia ( maggiore di 3 mesi) o ipertensione o diabete o età>75 TEV entro 3-12 mesi, trombofilia minore ( eterozigosi per il fattore V e II ), TEV ricorrente, neoplasia Condizioni a BASSO rischio di tromboembolismo FA senza fattori di rischio maggiori per stroke TEV >12 mesi senza fattori di rischio Protesi valvolari aortica di II generazione in paziente con RS senza altri fattori di rischio per stroke

Strategie proposte nei pazienti in TAO Raccomandazioni e linee guida sono state proposte da varie Società Scientifiche: Guidelines on the managment of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002;55,7:775-9 ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2005;61,2:189-193 SFED 2006 Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut 2008;57:1322 1329. Le indicazioni non sono univoche solo in minima parte esse si basano su trials prospettici controllati.

Strategie proposte nei pazienti in TAO sostituzione della terapia anticoagulante orale (TAO) con eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico o terapeutico. terapia con EBPM non è esattamente equivalente alla TAO posticipare le manovre endoscopiche, allontanandosi dall evento trombotico acuto Pz ad elevato rischio TE consulenza specialistica e eventuale ricovero e utilizzo di terapia eparinica e.v. Si raccomanda in tutti i pazienti una valutazione prospettica per la rilevazione degli eventi emorragici e tromboembolici

Schemi di terapia Fase pre esame 5 giorni prima dell esame sospendere la TAO 3 giorni prima dell esame iniziare LMWH a dosaggio terapeutico (100 U/kg x2) 1 giorno prima dell esame eseguire INR al mattino e la sera LMWH a dosaggio profilattico (4000UI sc) la mattina dell esame nessuna terapia

Schemi di terapia Fase post esame Esame non operativo La sera dell esame LMWH a dose terapeutica + dosaggio abituale di TAO Continua entrambi i farmaci per 3-5 gg con controlli dell INR al 3 e 5 giorno e quando in range (>2) sospendere LMWH Esame operativo con basso rischio emorragico Es polipectomia di polipi piccoli(< 5mm): come sopra

Schema di terapia Fase post esame Esame operativo con alto rischio emorragico Es.: Polipectomia di polipi voluminosi, emorragia in corso di polipectomia controllata endoscopicamente La sera dell esame LMWH a dose profilattica Il giorno successivo: LMWH a dose terapeutica se alto rischio TE (TAO a vita per neoplasie, trombofilia); LMWH a dose profilattica se basso rischio TE (FA cronica, protesi biologiche senza FA) La ripresa della TAO dopo 48-72h Continuare con entrambi i farmaci per 3-5gg e INR al 3 e 5 gg

Strategie proposte pazienti in terapia antiaggregante Secondo le linee guida la polipectomia può essere eseguita senza la sospensione della terapia, tuttavia l accordo non è unanime. Si consiglia che i pazienti in terapia con ASA o FANS, ne sospendano l assunzione 5-7 giorni prima E opinione degli esperti che i pazienti in terapia con ticlopidina e clopidogrel dovrebbero sospenderne l assunzione 7-10 giorni prima l esame Nei pazienti ad alto rischio in duplice antiaggregazione (es. stent coronario) vale il principio di posticipare l esame quanto possibile, al fine di poter garantire una sospensione sicura e il caso andrebbe discusso con lo specialista di riferimento. In tutti i pazienti la terapia va ripresa, se possibile, il giorno seguente l esame

Indicazione proposte Indicazione proposte SEDAZIONE COSCIENTE LA COLONSCOPIA NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTITROMBOTICA PROFILASSI ANTIBIOTICA FOLLOW-UP DI POLIPI E DI NEOPLASIE DEL COLON

Profilassi antibiotica Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. ASGE Guideline: Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67; 791-798 BSG Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy MC Allison, JAT Sandoe, R Tighe, IA Simpson, R J Hall,TSJ Elliott, prepared on behalf of the Endoscopy Committee of the British Society of Gastroenterology. Gut 2009,58, 869-880

Profilassi antibiotica Profilassi antibiotica NON RACCOMANDATA nei pazienti cardiopatici che si sottopongono ad endoscopia digestiva Grado 1C+ nei pazienti portatori di impianti vascolari e altri devices non valvolari, come i pacemakers, defibrillatori, stent coronarici, stent vascolari periferici, filtri cavali Grado 1C+

Indicazione proposte Indicazione proposte SEDAZIONE COSCIENTE LA COLONSCOPIA NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTITROMBOTICA PROFILASSI ANTIBIOTICA FOLLOW-UP DI POLIPI E DI NEOPLASIE DEL COLON

Programmi di sorveglianza post-polipectomia: scopi Riduzione del rischio neoplastico: Rimozione di polipi sincroni missing Rimozione nuovi polipi metacromi

CONTROLLO ANNUALE 1990 1993 1997 CONTROLLO LINEE 1970 2010 ANCHE DOPO 3 ANNI GUIDA USA

Aumentare l efficienza dei programmi di sorveglianza Allo scopo di: Ridurre i costi Ridurre i rischi Ridurre gli esami inutili

evidenze disponibili opinione esperti STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, NEL SINGOLO PAZIENTE, DI SVILUPPARE UNA SUCCESSIVA NEOPLASIA O ADENOMA AVANZATO esperienza clinica tempi della sequenza adenoma-carcinoma

Presupposto per una corretta stratificazione del rischio PRIMA COLONSCOPIA DI QUALITA Preparazione ottimale Polipectomia completa Esecuzione corretta

Rischio di successivo adenoma avanzato o CCR Numero adenomi rimossi 3 vs 1-2 OR 2.25 Dimensioni < 1 cm SIR 1.5 1-2 cm SIR 2.2 > 2 cm SIR 5.9 Istologia tubulo-villoso SIR 3.8 villoso SIR 5.0 displasia moderata OR 5.9 displasia severa OR 14.4 ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO

Rischio di successivo adenoma avanzato o cancro ALTRI FATTORI DI RISCHIO Età Sesso Anamnesi di precedenti polipi Anamnesi familiare di polipi o cancro in età giovanile Adenomi localizzati al colon dx

Follow-up post polipectomia Follow-up post polipectomia Basso rischio Alto rischio Non familiarità Colonscopia ottimale Numero < 3 Dimensioni < 1 cm Esame istologico: Tubulare Displasia basso grado Poliposi iperplastica 5-10 anni * Familiarità Colonscopia non ottimale Numero 3 Dimensioni > 1 cm Esame istologico: Componente villosa Displasia alto grado Istotipo serrato 3 anni * Un timing più preciso potrà tener conto di altri fattori di rischio, delle preferenze del paziente e del giudizio del medico

Follow-up post polipectomia: precisazioni I pz con adenomi sessili rimossi in frammenti (tecnica piecemeal) dovranno eseguire controllo ravvicinato (2-6 mesi) per verificare la completezza dell asportazione (endoscopicamente ed istologicamente). I successivi controlli saranno decisi secondo il giudizio del medico. I pz con numero di polipi > 10 dovranno essere controllati con intervallo minore a 3 anni; è da considerare la possibilità di una sindrome familiare.

Sorveglianza post resezione per CCR OBIETTIVI Diagnosi di recidive precoci, passibili di trattamento radicale Diagnosi di cancri metacroni: Precoci Prevenzione dei cancri metacroni (identificazione ed asportazione degli adenomi) ma Nessuna dimostrazione che la colonscopia di sorveglianza più o meno frequente, abbia indotto un miglioramento della sopravvivenza

Chirurgia colonscopia perioperatoria di qualità Sorveglianza post resezione per CCR K colon K rettale Colonscopia RS dopo 1 anno dopo 3 anni dopo 5 anni ogni 3-6 mesi per 2-3 anni Rex D.K. Gastroenterology 2006

Le tappe future. Le tappe future. Requisiti ambulatori di endoscopia Delibera regionale di integrazione alla Legge 22 Informazione ai pazienti Preparazione CS Gestione polipi difficili Retraining.