13 Congresso Nazionale AME 6-9 novembre 2014 Ergife Palace Hotel, Roma Acromegalia resistente alla terapia Real Prac2ce Francesca Dassie Clinica Medica III Padova
Anamnesi Familiare: Neoplasia del polmone DAD 39 aa 31 o%obre 2007 Anamnesi Fisiologica: Primogenito, nato da parto eutocico, alla%amento ar7ficiale, primi sviluppi nella norma. Sposato. Ha svolto il servizio militare. Diploma di scuola superiore. Lavoro: allevatore. Appe7to buono, diges7one regolare, 1 caffè/die, bevitore saltuario. Mai fumato Alvo regolare. Diuresi e minzioni conservate. Anamnesi Patologica remota: Riferisce CEI Interven7 chirurgici: Correzione di stenosi pilorica entro il primo mese di vita Correzione di varicocele sn 14 aa fa Plas7ca ricostrudva per ferita da taglio all avambraccio dx circa 17 aa fa Exeresi nevo dorsale Fra%ura post trauma7ca del carpo di sn Discopa7a erniaria L4- L5
Anamnesi 2007 medico spor7vo durante gara non agonis7ca pone sospe%o di acromegalia Il paziente riferisce da 4-5 anni: ingrandimento delle acra, modifiche dei trad soma7ci, ipersudorazione, russamento, parestesie.
Prima visita ambulatoriale Indagini di laboratorio: IGF- 1: 964 ug/l (vn 90-220) GH random: 53,3 ug/l RMN cerebrale (26/11/2007): Non sono state evidenziate significa7ve alterazioni del segnale proveniente dall encefalo che presenta normale morfologia e stru%ura. Sistema ventricolare in asse, simmetrico, di volume normale. Dopo somministrazione di gadolinio endovena non sono state evidenziate aree patologiche di impregnazione. In corrispondenza della regione sellare si evidenzia aumento dei diametri della sella turcica; l ipofisi è globalmente ingrossata e presenta profilo superiore bombato che si espande nella cisterna chiasma2ca, senza raggiungere i nervi opci e il chiasma. Dopo gadolinio l impregnazione del parenchima ghiandolare delimita lesione ovalare, meno impregnata del parenchima normale, che occupa il seqore sinistro della ghiandola e si estende oltre la linea mediana verso destra: il quadro è compa2bile con adenoma intrasellare con modesto sviluppo soprasellare. È consigliabile approfondimento dell indagine con studio mirato dell ipofisi prima e dopo gadolinio
Prima visita ambulatoriale Esame ObiePvo: S7gmate soma7che acromegalia Peso 97,2 kg, h 186 cm Anulometro 5 dito >33 PA clinica dx 130/90, sn 140/90 ACROQoL = 76/110 Apparenza Difficoltà nei compi7 lavora7vi (maneggevolezza) Russamento Difficoltà ad ar7colare le parole
Esami bioumorali di approfondimento OGTT min GH (ug/l) Glicemia (mmol/l) Insulina (mu/l) 0 94.40 4.6 24 30 87.60 9.2 222 60 79.90 9.1 174 90 81.40 7.6 136 120 77.20 7.4 148 150 84.80 5.7 101 180 84.70 4.7 62 IGF- 1 908 ug/l (vn 90-220) GH random 87 ug/l 28 Aprile 2008
Esami bioumorali di approfondimento Esame PRL minipulsa7lità (ug/l) FT4 (pmol/l vn 9-22) TSH (miu/l) ACTH ore 8 (ng/l) 27 Cor7solo ore 8 (nmol/l) 96 CLU (nmol/l) 251 Valori 17.4 / 18.5 / 18.1 12.93 0.58 28 Aprile 2008
Esami bioumorali di approfondimento Esame valori Esame valori Esame valori Esame valori 6.13 Gl. bianchi Monoci7 7.8 PT 88 Lipasi 24 4.75 Glob. Rossi Eosinofili 2.1 INR 1.07 CPK 426 140 Hb Basofili 0.2 APTT 30 LAD 313 0.406 Ematocrito Es. Urine normale AST 32 Pr. Proteic. normale 85.5 MCV Urea 4.70 ALT 28 Glucosio 4.9 29.5 MCH Crea7nina 56 ALP 83 HbA1c 6.0 345 Na 140 GGT 15 MCHC Col tot 4.79 13.1 K 3.7 Bil tot 19.3 RDW LDL 3.43 185 Cl 104 Piastrine Bil Ind 14.6 HDL 0.98 55.8 Ca 2.54 Bil Dir 4.7 Neutrofili Trigliceridi 0.98 34.1 P 1.65 Linfoci7 amilasi 27 Ac urico 0.26 28 Aprile 2008
RMN per ipofisi Aprile 2008 Macroadenoma ipofisario con deviazione del peduncolo, iniziale invasione del seno cavernoso sn con iniziale espansione extrasellare. Campo visivo Aprile 2008 Normale. Fundus: papilla rosea a bordi sfuma7 arteria e vasi venosi di aspe%o calibro e decorso regolari
Ecoaddome Fegato di dimensioni ai valori grandi senza par7colari alterazioni dell ecostru%ura. Colecis7 ben distesa con pare7 regolari, nel suo lume bile densa. Milza ingrandita presenta morfologia globosa e diametro longitudinale di 15 cm. Pancreas, vie biliari, reni, aorta addominale, vescica e prostata nella norma Rx torace Normale Ecografia Tiroide Tiroide che tende ad approfondirsi al di so%o del giugulo, di dimensioni aumentate al lobo dx, isoecogena omogenea, due piccole aree tenuamente ipoecogene, rispedvamente al terzo inferiore del lobo dx di 2,8x5,4x5,8 mm e al terzo sup del lobo sn di 3x4x4 mm. ABPM Ipertensione sistolica globale e diurna; PA sistolica no%urna ai limi7 superiori di norma. Holter ECG Normale Ecocardiogramma Lieve dilatazione camere cardiache, FE 56%, ipertrofia ventricolo sn, Ispessimento pericardico con trascurabile versamento, alterato rilasciamento V sn E/A=1, mitrale reflusso +/-
Inizio terapia: 7 maggio 2008 Trial: Pasireo7de LAR vs Octreo7de LAR studio di fase 3 Randomizzato:
Controlli bioumorali: Valori di IGF ug/l: 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 912 854 889 904 819 781 RMN 1 2 3 4 5 6 7 1^ fiala 4^ fiala 8^ fiala GH (ug/l) minipul GH (ug/l) minipul 0 89.3 0 102.0 30 98.2 30 104.0 60 104.0 60 102.0 Maggio 2008 Novembre 2008
Novembre 2008 ACROQoL = 86/110 OGTT min GH (ug/l) Glicemia (mmol/l) Insulina (mu/l) 0 103.00 5.9 26 30 107.00 6.7 75 60 96.60 8.2 36 90 85.30 9.9 67 120 78.80 8.7 118 Esame PRL minipulsa7lità (ug/l) FT4 (pmol/l vn 9-22) TSH (miu/l) Valori 12.8 / 13.8 / 13.5 13.51 0.60 ACTH ore 8 (ng/l) 30 Cor7solo ore 8 (nmol/l) 166 IGF- 1 781 ug/l
RMN per ipofisi oqobre 2008 Rispe%o al precedente esame lievemente aumentate le dimensioni della componente intracavernosa sn del macroadenoma ipofisario noto, riconoscibile nella porzione centrale e laterale sn dell incavo sellare (a%ualmente 21x14x17).
Novembre 2008 Uscita formale dallo studio PASIREOTIDE LAR Valutazione neurochirurgica Octreo7de LAR 30 mg ogni 28 gg
Intervento neurochirurgico 24/03/2009 Asportazione per via TRANSFENOIDALE CON TECNICA ENDOSCOPICA. Asportazione di parte del turbinato medio sn. Sinusostomia sfenoidale ampia sn. Fresatura del rostro e del se%o intersinusale con reazione di ampio accesso al pavimento sellare. Apertura del pavimento; incisione della dura. Asportazione della lesione nella sua parte intrasellare e, per quanto possibile laterosellare sn. L intervento è stato cara%erizzato da un con7nuo s7llicidio venoso che ha reso più complesse e lunghe le manovre di asportazione dell adenoma. Il risultato finale è soddisfacente da un punto di vista macroscopico. L emostasi finale difficile e lunga si è o%enuta anche con l aiuto di floseal, alla fine risulta odma anche con la pressione arteriosa normale del pz. Tamponi nasali in merocel nella narice sn.
Esame istologico: Adenoma ipofisario di 7po solido a cellule cromofobe Cara%erizzazione immunofeno7pica della neoplasia PAS + ACTH PRL posi7vità focale +- - LH posi7vità focale +- - FSH P53 posi7vità focale Ki67 4-5% Indice mito7co: 3 mitosi x 10HPF CAM 5.2 + GH +
Aprile 2009 IGF- 1 814 ug/l Esame PRL minipulsa7lità (ug/l) FT4 (pmol/l vn 9-22) TSH (miu/l) Valori 8.9/8.1/8.8 12.55 0.69 ACTH ore 8 (ng/l) 32 Cor7solo ore 8 (nmol/l) 176 FSH (U/L) 9.2 LH (U/L) 3.9 TESTOSTERONE (nmol/l) 6.59 OGTT min GH (ug/l) Glicemia (mmol/l) Insulina (mu/l) 0 78.8 5.0 23 30 81.5 5.2 35 60 74.9 9.2 130 90 59.8 8.3 168 120 60.7 5.8 121 150 60.7 4.9 72 180 67.8 4.6 48
Rivalutazione post intervento: Valori di IGF ug/l: 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Valori di GH ug/l: 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Lanreo2de autogel 120 mg/28 gg 814 1 2 1 mese post NCH 3 mesi post NCH Media 80.03 ug/l 693 Media 27.16 ug/l 1 2 Aprile 2009 Giugno 2009
RMN per ipofisi Luglio 2009 Rispe%o al precedente esame esi7 di intervento con riduzione delle dimensioni del macroadenoma ipofisario noto a sn (16x11x14), in asse il peduncolo ipofisario
Visita ambulatoriale seqembre 2009 Miglioramento della clinica, riduzione russamento, scomparsa cefalea e parestesie. Esame Valore Esame valore Emocromo Normale FSH (U/L) 10.0 Ionemia Normale LH (U/L) 3.4 Funzione renale Normale Testosterone (nmol/l) 8.92 GH (ug/l) 57.8/56.6/56.6 PRL (ug/l) 10.0/7.6/8.4 IGF- 1 (ug/l) 832 ACTH ore 8 (ng/l) 27 FT4 (pmol/l vn 9-22) 14.01 Cor7solo ore 8 (nmol/l) 231 0.43 TSH (miu/l)
SeQembre 2009 Lanreo7de autogel 120 mg ogni 21 gg Nuova chirurgia Radioterapia Pegvisomant Esami di controllo e rivalutazione complicanze
RMN per ipofisi dicembre 2009 Rispe%o a precedente: invariate le dimensioni del noto macroadenoma ipofisario a sn, non variazioni del restante quadro neuroradiologico.
Dicembre 2009 Il neurochirurgo esclude nuovo approccio chirurgico viste la localizzazione e le dimensioni dell adenoma. Valutazione radioterapica Inizio terapia con Pegvisomant
14 gennaio 2010 GH (ug/l) 56,90/52,40/55,30 IGF- 1 (ug/l) 769 TSH (miu/l) 0,69 FT4 (pmol/l) 14,07 LH (U/L) 3,8 FSH (U/L) 9,7 PRL (ug/l) 9,7/9,2/9,7 ACTH (ng/l) 35 Cor7solo (nmol/l) 252 Ipstyl 120/28 gg + Pegvisomant 10 mg
1200 Gen 10 Mar 10 Mag 10 Lug 10 Set 10 Nov 10 Cefalea 1 0 0 0 0 0 iperidrosi 4 2 2 1 0 0 Algi ar7colari 0 0 0 0 0 0 Astenia 0 1 1 0 0 0 Rigonfiamento estremità 1 1 1 0 0 0 parestesie 0 0 0 0 0 0 generale 4 2 2 2 2 1 1000 977 800 769 769 803 VALORI IGF- 1 600 400 468 543 200 0 Dosaggi Pegvisomant RMN gen- 10 mar- 10 mag- 10 lug- 10 set- 10 nov- 10 10 mg/die 15 mg/die 20 mg/die 25 mg/die 30 mg Lanreotide autogel 120/28 gg
RMN per ipofisi luglio 2010 Rispe%o al precedente esame del 14/12/2009, minimo aumento delle dimensioni del macroadenoma ipofisario noto (a%ualmente 16x11x18 mm) che si estende fino al comparto laterale del seno cavernoso sn, ingloba parzialmente la caro7de interna, erode il dorso sellare da questo lato e devia lievemente i peduncolo ipofisario verso dx. nei limi7 il disegno ventricolo cisternale; in par7colare non segni di compressione sul chiasma. Regolari le restan7 stru%ure ipotalamo- chiasma7che.
RMN per ipofisi gennaio 2011 Rispe%o al precedente esame reperto sostanzialmente invariato, in par7colare invariate le dimensioni del macroadenoma ipofisario noto.
Gen 11 Mar 11 Mag 11 Lug 11 Set 11 Nov 11 Cefalea 0 0 0 0 0 0 iperidrosi 0 0 0 0 0 0 Algi ar7colari 0 0 0 0 0 0 Astenia 0 0 0 0 0 0 Rigonfiamento estremità 0 0 0 0 0 0 parestesie 0 0 0 0 0 0 generale 0 0 0 0 0 0 VALORI IGF- 1 Autorizzazione aumento dose 600 500 400 300 200 422 511 432 445 336 421 100 0 RMN RMN gen- 11 mar- 11 mag- 11 lug- 11 set- 11 nov- 11 30 mg/die 35 mg/die 40 mg/die 45 mg/die Lanreo2de autogel 120/28 gg
RMN per ipofisi seqembre 2011 Rispe%o al precedente esame del 24.01.2011 il reperto appare sostanzialmente immodificato, in par7colare invariate sono le dimensioni del macroadenoma ipofisario noto a sn circa 16x11x18) con invasione del con7guo seno cavernoso
Visita ambulatoriale Novembre 2011 Nuova valutazione chirurgica Valutazione radioterapica
Controlli successivi Valori IGF-1 (ug/l) 450 400 350 300 250 200 150 100 397 313 370 366 Pegvisomant 45 mg/die Lanreo7de autogel 120/28 gg 346 391 50 0 1 2 3 4 5 6 Gen 12 Apr 12 Mag 12 Set 12 Nov 12 Mar 13 RMN per ipofisi oqobre 2012 Tenendo conto della diversa inclinazione dei piani di scansione appare morfodimensionalmente invariato il macroadenoma ipofisario noto con segni di invasione del seno cavernoso sn.
Visita ambulatoriale Marzo 2013 Il paziente comunica che smeqerà ogni 2po di traqamento farmacologico, con2nuerà però il follow- up clinico strumentale.
Visita ambulatoriale Novembre 2013 Clinica Laboratorio TraQamento RMN Dalla sospensione della terapia ha avver7to solo sensazione di tensione alle mani e dolore, ricomparsa sdr del tunnel carpale a sn. GH (ug/l) 79.70/77.90/82.60; IGF- 1 (ug/l) 879; PRL 7.9/7.7/8.0 ACTH 31; Cor7solo 189; TSH 0.72; FT3 6.90; FT4 13.43 Farmaci omeopa7ci Macroadenoma ipofisario 18 x 13 mm che si estende nel seno cavernoso di sn sino a giungere in con7guità con il sifone caro7deo TraQamento medico Esclude ripresa SSA, prenderà in considerazione ripresa PEG Proposte TraQamento chirurgico TraQamento radioterapico
Visita ambulatoriale Febbraio 2014 Clinica Laboratorio Benessere generale con ne%o peggioramento del turgore dei tessu7 molli con impotenza funzionale delle mani IGF- 1 (ug/l) 965; TraQamento RMN Nessuno formazione a profili irregolari ma ned, con segnale rela7vamente ipointenso in T2, dei diametri trasversi di 20x17 mm e con estensione craniocaudale di 12 mm. La formazione supera il profilo sellare laterale sn, impegnando il seno cavernoso Campo visivo: nega7vo Proposte TraQamento medico PEG 10 mg TraQamento radioterapico Valutazione radioterapica
Radioterapia Aprile 2014! Cyberknife Luglio 2014 OQobre 2014 Benessere generale con miglioramento turgore dei tessu7 molli e parestesie Benessere generale con miglioramento turgore dei tessu7 molli e parestesie 70 60 50 40 30 20 10 GH medio 59.1 (ug/l); IGF-1 853 (ug/l); GH medio 23.6 (ug/l); IGF-1 718 (ug/l); 0 1 2 Pegvisomant 10 mg
Grazie per l attenzione Grazie! Dott.ssa Chiara Martini Dott. Pietro Maffei Prof. Nicola Sicolo Prof. Roberto Vettor