Il ruolo del Laboratorio di Patologia Clinica dallo screening al follow-up del cancro colon-rettale Franca Minetti Mauro Murialdo Savona, 11 febbraio 2006
Sangue Occulto Fecale (FOBT)
Ricerca del sangue occulto nelle feci Il razionale del sangue occulto fecale si basa sul fatto che il cancro ed i polipi più grandi sanguinano La ricerca del FOBT non è invasiva, quindi facilmente accettabile dai soggetti sani asintomatici ed è a basso costo La raccolta del materiale può essere facilmente effettuata anche in strutture periferiche
Ricerca del sangue occulto nelle feci è utilizzato come test iniziale per lo screening per Ca del colonretto nelle persone a normale rischio semplice, disponibile, poco costoso sensibilità e specificità problema dei falsi positivi e falsi negativi è essenziale la ripetizione annuale o biennale il positivo deve essere avviato ad un approfondimento diagnostico tramite colonscopia
Il test del passato: metodo chimico al guaiaco Sfrutta l attivitl attività perossidasica dell emoglobina emoglobina (Hb( Hb) Sostanze con attività perossidasica (carne, vegetali, soprattutto spinaci) => falsi positivi Per ridurre il rischio di risultati falsi positivi necessaria una dieta pre-test Non in grado di distinguere le Hb,, perciò rilevata ogni forma di sanguinamento (bocca, stomaco, ecc) Eccessi di vitamina C possono dare falsi negativi Nei programmi di screening : rapporto costo/effetto alto poiché, verificandosi molti falsi positivi, sono necessarie indagini supplementari
Nella maggior parte degli studi di popolazione pubblicati il test più utilizzato è proprio quello al guaiaco conosciuto come Hemoccult II,, basato sul prelievo di due campioni da ogni defecazione per tre evacuazioni consecutive L importante problema del sanguinamento intermittente delle lesioni precoci è parzialmente superato dal campionamento di tre defecazioni consecutive Altri test, come quelli basati sull'ortho ortho-toluidinatoluidina o sulla benzidina,, erano stati sospesi a causa della loro eccessiva sensibilità o cancerogenicità
Metodi immunologici Sfruttano la reazione antigene-anticorpo anticorpo utilizzando anticorpi monoclonali anti emoglobina umana (primo ad essere utilizzato è stato l Hemeselect Hemeselect, sviluppato da Saito et al. nel 1984 Il test è specifico per l'emoglobina umana (non è necessaria nessuna dieta pre-test test); ha un elevata specificità e sensibilità Sanguinamenti della parte alta del tratto digestivo normalmente forniscono risultati negativi, grazie alle modifiche dell Hb apportate da acidi ed enzimi digestivi
Metodi immunologici Gli studi finora pubblicati pur non essendo studi randomizzati e controllati, mostrano che i test immunologici presentano un migliore bilancio sensibilità/specificit /specificità ed un miglior rapporto costo/beneficio rispetto ai vari test al guaiaco PRINCIPIO DEL TEST IMMUNOLOGICO Anticorpo Emoglobina Umana Bovina Suina Primati
Metodo immunologico La specificità del test ed il suo maggiore costo hanno spinto a testare solo un campione fecale Un vantaggio dei più recenti test immunologici è la possibilità di automazione per la lettura dei risultati La percentuale di Hb adulta in un neonato è pari a circa il 10%. L emoglobina materna pre-nascita e neonatale è F (fetale) e viene gradatamente trasformata in A 0 entro poche settimane dalla nascita. Per questo motivo un test su un neonato può dar luogo ad un risultato negativo anche in caso di melena (feci picee)
Studi clinici randomizzati sull efficacia della ricerca del sangue occulto fecale Studio Mandel USA, 1993 Reidratazione SI Intervallo annuale Riduzione % mortalità 33 % Mandel USA, 1999 SI biennale 21 % Kronborg DK, 1996 NO biennale 18 % Hardcastle UK, 1996 NO biennale 15 %
Lo studio di Mandel ha caratteristiche peculiari in quanto la sensibilità del test è stata incrementata dalla reidratazione; ; conseguentemente un elevato numero di individui è stato sottoposto a colonscopia (36%) La più elevata riduzione della mortalità è stata ottenuta con la ripetizione annuale del test. Infatti, per quelli che hanno risposto a tutti i test periodici annuali la riduzione della mortalità (45%) è stata ancora più evidente
La percentuale di adesione agli screening alla fine del periodo considerato risulta più alta quando la ricerca del FOBT viene eseguita ogni due anni rispetto agli studi nei quali è annuale, per il minor impegno richiesto ai partecipanti Programma Popolazione Età Intervallo Adesione iniziale finale Minnesota 99 46.551 50-80 1 anno 2 anni 90,2% 89,9% 46,2% 59,7% Nottingham 02 152.850 45-74 2 anni 59,6% 38,2% Danimarca 02 61.933 45-74 2 anni 67,0% 45,9%
FOBT compliance 80 70 60 50 40 30 20 10 0 77 75 Mandel Winawer 1st test 56 58 Winawer 2nd test 53 67 McGarrity Hardcastle Kronberg
A comparison of the immunochemical Fecal Occult Blood Test and total colonscopy in the Asymptomatic Population Tamiya Morikawa et al Gastroenterology 2005;129:422-42 Ricerca del FOBT con metodo immunochimico il giorno precedente la colonscopia: 21.805 pazienti (98% delle colonscopie totali senza sedazione), 5,6 % sangue occulto positivo sensibilità per il cancro 65,8 % per polipi >1 cm 27,1 % Una neoplasia (polipo >1,0 cm o cancro) riscontrata nel 36,0 % di quanti avevano il FOBT POSITIVO nel 18,8 % di quanti avevano il FOBT NEGATIVO Nonostante la sensibilità sembri bassa una ripetizione programmata della ricerca del sangue occulto può identificare efficacemente le neoplasie riducendo sensibilmente il numero delle colonscopie
Richieste di FOBT nell ASL2 nell ultimo anno Richiedenti Interni Osp.. Savona Interni Osp.. Cairo Interni Osp.. Albenga Esterni Savona Esterni Cairo Esterni Albenga D.H. Savona D.H. Cairo D.H. Albenga Totale n tests 258 164 68 3953 447 692 137 45 18 5782
Metodo automatizzato per la ricerca del FOBT Da ottobre 2005 utilizziamo un sistema automatizzato per la ricerca del FOBT si avvale di un metodo immunologico combinato ad una reazione di agglutinazione al lattice Le feci vengono raccolte in un apposito flacone di prelievo contenente una soluzione tampone che consente di mantenere l'emoglobina stabile a t. a., evitandone il deterioramento (anche per più giorni) Il flacone può essere consegnato al paziente direttamente dal MMG o dal CUPA
OC-Sensor Lo strumento completamente automatico dedicato alla determinazione dell emoglobina emoglobina umana nelle feci
Sensibilità dei metodi immunologici Quantitativo di Hb umana riconosciuto Metodo manuale precedentemente in uso : 200ng/ml Metodo attuale: da 0 ng /ml E stato individuato un cut-off
Sensibilità (laboratoristica)) del metodo Esiste un sanguinamento fisiologico nell organismo umano? La questione è ancora controversa In letteratura (peraltro scarsa) viene riportato che il sanguinamento fisiologico in un individuo sano è inferiore a 2 ml/giorno (Hb 1-2 mg/g = 5-10 ng/ml) Misurando con la strumentazione campioni di persone sane si sono ottenute concentrazioni di Hb sempre inferiori a 67 ng/ml e la maggior parte inferiori a 10 ng/ml (Yoshihiro Minami et al. Test and tecnology, vol.19, No.10, 845-849, 1991)
Esiste un cut-off ideale? Gli screenings attualmente avviati in Italia hanno posto come valore: 100 ng/ml Alcuni Centri hanno avviato uno studio per valutare se ci sono differenze significative adottando una soglia inferiore: 80 ng/ml
LIMITI clinici Falsi negativi: sanguinamento intermittente delle lesioni, distribuzione non uniforme del sangue nel campione Falsi positivi: sanguinamento dovuto all assunzione di farmaci (aspirina, antinfiammatori, ecc)
Esecuzione del test Il soggetto raccoglie il campione presso il proprio domicilio nell apposita provetta e compila con il proprio cognome e nome l etichetta adesiva presente sulla stessa Raccomandare di passare l asticina su tre punti in modo da campionare meglio Il flaconcino deve essere consegnato al Laboratorio Analisi Per lo screening, la consegna può essere effettuata presso i Centri Prelievi che abbiamo provveduto a formare Consegna il più presto possibile e comunque entro 24 ore
Il flacone di prelievo del campione OC-Sensor Contiene 2 ml di tampone stabilizzante l emoglobinal Il flacone è strutturato in modo tale che l asticella l rimanga sempre immersa nel liquido e quindi non si possa seccare anche se il flacone non viene agitato subito dopo il prelievo Lateralmente al restringi- mento è presente uno spazio consistente per garantire il contenimento del materiale prelevato in eccesso
Il flacone di prelievo: stabilità del campione Concentr. Hb % 100 50 Congelato -20 C = 94,4% Frigorifero 4-10 C = 46,4% T. Ambiente 15-25 C = 20,8% CONSERVAZIONE SENZA FLACONE DI PRELIEVO 0 2 3 4 5 6 7 8 Giorni CONSERVAZIONE CON FLACONE DI PRELIEVO Concentr. Hb % 100 50 Congelato -20 C = 93,3% Frigorifero 4-10 C = 89,9% T. Ambiente 15-25 C = 86,0% 0 2 3 4 5 6 7 8 Giorni Clinical Usefulness of a Faecal Occult Blood Autoimmuno analyser, JJCLA Vol.16N.2 1992 (162-165)
L Utilizzo del FLACONE dedicato al PRELIEVO del CAMPIONE è importante È igienico sia per il paziente che per l operatorel Permette di standardizzare il materiale inserito Stabilizza l Hbl nel tempo È di facile uso (a prova di errore) Richiede un minimo impegno per il paziente Facilita il riconoscimento del paziente
Situazione OC-Sensor per screening giugno 2005 Regione OC-Sensor OC-Micro Piemonte 0 2 Lombardia 3 5 Veneto 2 8 Emilia Romagna 0 18 Toscana 1 22 Umbria 0 2 Lazio 0 21 Campania 0 2 Basilicata 0 7 Totale 6 87 OC-Sensor µ OC-Sensor Regioni prive di installazioni OC-Sensor m doppi a Empoli, Arezzo, CSPO (FI), Reggio Emilia, ASL Città Milano, Molinette Torino
Marcatori tumorali
CEA il marcatore non può essere utilizzato come test di screening per il carcinoma colon rettale in fase iniziale. Gli studi in cui il marcatore è stato valutato con queste finalità hanno dimostrato che per ogni caso diagnosticato da aumentati valori del marcatore esistono almeno 250 casi falsamente positivi. G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6 edizione 1999; ed. Masson),
CEA Anche considerando popolazioni a più elevata prevalenza di malattia (pazienti sintomatici), la predittività del test non raggiunge livelli tali da consentirne un utilizzo con finalità diagnostiche. G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6 edizione 1999; ed. Masson),
Ruolo del CEA La valutazione del CEA al momento della diagnosi può assumere un significato prognostico E importante valutare il valore basale, prima dell inizio della terapia Rappresenta lo strumento più semplice, efficace ed economico per monitorare la risposta della malattia alle terapie instaurate Nel paziente trattato individua precocemente una eventuale ripresa di malattia Anticipo diagnostico stimato, nei diversi studi, di 3-103 mesi (sensibilità dell 80%) La sorveglianza dei pazienti in follow-up non si basa solo sulla valutazione del CEA, ma viene accompagnata da altre opportune tecniche di diagnostica per immagini
Altri biomarcatori Sono stati proposti, nelle neoplasie del colon retto: marcatori mucinici (Ca 19-9, 9, Ca 72-4) e citocheratine circolanti (Cyfra( 21-1, 1, TPA, TPS) Nessuno di questi ha un ruolo nello screening né nella diagnosi Appare ancora controverso il loro contributo, in associazione al CEA per aumentarne la sensibilità diagnostica
TEST GENETICO
Eziologia dei Tumori Colon-Rettali Sporadico 82% Ereditario 3% Familiare 15% L. Varesco, S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova
PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI DEL COLONRETTO FATTORI DI RISCHIO: E T A STORIA FAMILIARE CONSULENZA GENETICA Sindromi ereditarie (test predittivi) Familiarità comune L. Varesco, S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova
UTILITA CLINICA DEL TEST GENETICO PRESINTOMATICO o PREDITTIVO ALTO RISCHIO NO ALTO RISCHIO SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA NO SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA L. Varesco, S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova
FAP Colon cancer HNPCC Polipi Colon cancer cancro colorettale sporadico Polipi Polipi Colon cancer Nascita Adolescenza 15-25 Giovani adulti 25-40 Età media 40-60 Età anziana sopra 60
SCENARI FUTURI
Test genetici su materiale fecale le cellule esfoliano continuamente nel lume intestinale,, mentre per il sangue occulto si possono verificare sanguinamenti intermittenti la neoplasia tende ad esfoliare in quantità superiore rispetto alla mucosa normale ed il DNA derivante dalle cellule tumorali ha alcune alterazioni caratteristiche che possono permettere di incrementare la specificità del test piccole quantità di feci possono essere sufficienti per identificare, con buona sensibilità ed ottima specificità, la presenza di neoplasie colo-rettali
Il numero di pubblicazioni sull argomento va ampliandosi Numerosi gruppi lavorano su metodiche sia per la ricerca del DNA che dell RNA Fecal DNA biomarkers for the detection of colorectal neoplasia: Attractive, but is it feasible? (JNCI - Agosto 2005- Editorial D.E. Brenner,, G. Rennert)
Calprotectin fecale Il calprotectin abbonda nel citoplasma dei neutrofili I neutrofili migrano in siti infiammatori e neoplastici dove, disintegrandosi, rilasciano il calprotectin nel lume Il calprotectin è stabile nelle feci a temperatura ambientale Misurato con ELISA
Altri tests proposti M2 piruvato chinasi Sono disponibili in commercio tests quantitativi ELISA modificati per l analisi fecale Test in ELISA modificati per l analisi fecale; è stata riportata una significativa differenza tra soggetti affetti da cancro e controlli; le concentrazioni più alte sono state registrate nei CCR RNA messaggero della ciclossigenasi 2 Prodotto specifico delle cellule tumorali; la sua ricerca nelle feci viene proposta da alcuni ricercatori nello screening del cancro colonrettale perchè libera dai limiti di altri markers finora proposti Shigeru et al. Gastroenterology (2004)
Screening per CCR: modello organizzativo proponibile Popolazione asintomatica 50-69enne: richiamo annuale Screening promosso dal MMG Richiesta dell esame con apposito modulo per screening, consegna al paziente del flacone per la raccolta direttamente da parte del MMGM MG Consegna del flacone al Laboratorio Esecuzione e refertazione da parte del Laboratorio MMG
SCREENING DEL CANCRO DEL COLONRETTO La ricerca del sangue occulto sulle feci del Sig./ra.. (COGNOME) (NOME) (DATA NASCITA) (TELEFONO) è offerta dai LIONS CLUB SAVONA HOST, pertanto Lei non dovrà munirsi di impegnativa né effettuare prenotazioni. Il campione delle Sue feci, raccolte nell apposito contenitore consegnatole dal suo Medico Curante, potrà essere portato da Lei o da un suo incaricato all ufficio accettazione del Laboratorio analisi dell Ospedale San Paolo Savona (corridoio lato destro della portineria) dalle h 10.00 alle ore 10.30 dal lunedì al venerdì. Il referto potrà essere ritirato presso lo stesso Laboratorio, nelle ore di consegna dei referti, dietro presentazione del foglio di ritiro. Timbro e firma del Medico Curante Firma del Paziente per consenso al trattamento dei dati personali (Legge sulla Privacy) Codice di Laboratorio: 6523 Reparto richiedente: ZS LIONS CLUB Savona
consegnati ai medici 170 il 1 ottobre Ritornati in laboratorio dopo 4 mesi: 10