Infezioni correlate all assistenza in pediatria Il prematuro ad alto rischio Antonio Boldrini U.O. Neonatologia A.O.U. P.
Di chi stiamo parlando?
Le dimensioni del problema: prematurità Weeks Number % of total births 22 weeks 100 0,02% 23 weeks 240 0,04% 24 weeks 600 0,1% 25 weeks 500 0,1% 26 weeks 700 0,1% 27 weeks 800 0,1% 28-31 weeks 5000 0,9% 32-36 weeks 351000 6% 37-41 weeks 515000 88% 42 weeks over 26050 4,5% In 2004 5 in NHS hospitals in England, approximately 13% of all deliveries were premature (the data include both live and stillbirths). The total estimated number of deliveries was approximately 584,000. The number of babies delivered at the borderline of viability, or before 25 weeks, six days of gestation, was approximately 1,610 (0.3%). National Statistics (2006) NHS Maternity Statistics, England: 2004 05,
SEPSI NEONATALI Definizione: Sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomi sistemici di infiammazione sostenuti da un agente infettivo che si verifica nei primi 28 giorni di vita. Da: The International Sepsis Definition Conference (ISDC) 2001 Incidenza: 1.6 milioni/anno di neonati muoiono di infezioni 50% delle infezioni nel primo anno di vita sono nel 1 mese Incidenza nei paesi sviluppati: 2.2-8.6/1000 nati vivi Mortalità: 20-40% dei casi
Definizioni Definizione di infezione nosocomiale (CDC): Una condizione localizzata o sistemica: - che deriva da una reazione avversa alla presenza di un agente infettivo o alle sue tossine - che non era presente o in incubazione al momento dell ammissione in ospedale Criteri: Criteri BATTERIEMIA bambino di età 1anno: almeno uno tra : FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA o BRADICARDIA + almeno uno tra: 1 emocoltura positiva per germi patogeni 2 emocolture effettuate in due diverse occasioni positive per normali contaminanti cutanei (difteroidi, bacilli spp., propionobatteri, stafilococchi coagulasi negativi) 1 emocoltura positiva per normali contaminanti cutanei (difteroidi, bacilli spp., propionobatteri, stafilococchi coagulasi negativi) in un paziente con un accesso vascolare e successivo inizio di una terapia antibiotica specifica Positività per la ricerca di antigeni sul sangue (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococco di gruppo B) + segni e sintomi e l eventuale positività degli esami di laboratorio non attribuibili ad infezioni in altre sedi Criteri SEPSI CLINICHE bambino di età 1anno: Almeno uno dei seguenti segni e sintomi in assenza di altre cause evidenti: FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA, BRADICARDIA + emocoltura non eseguita o negativa + non evidenti infezioni in altri siti + inizio di una terapia per sepsi
MANIFESTAZIONI CLINICHE Generali Cute marezzata, grigiastra, malperfusa Aumento del tempo di riperfusione capillare (>2-3 sec.) Ipo-ipertermia Letargia Disturbi di suzione Ittero
MANIFESTAZIONI CLINICHE Apparato respiratorio Tachipnea, dispnea, apnea Tachipnea, dispnea, apnea Gemito Rientramenti diaframmatici, intercostali Cianosi
MANIFESTAZIONI CLINICHE Apparato Cardiovascolare Pallore, cianosi Tachicardia, bradicardia Ipotensione Edema
MANIFESTAZIONI CLINICHE Apparato Emopoietico Petecchie, porpora Petecchie, porpora Emorragie Splenomegalia
MANIFESTAZIONI CLINICHE Apparato Gastrointestinale Distensione addominale Vomito, diarrea Ristagno gastrico Epatomegalia
MANIFESTAZIONI CLINICHE Sistema Nervoso Centrale Ipotonia, ipertonia Ipotonia, ipertonia Tremori, convulsioni Fontanella tesa
Diagnosi di sepsi: difficile se ci basiamo solo sui markers di laboratorio Khalid, 2005
Come interpretare i diversi markers di laboratorio TNFα IL-6 IL-2 IL-8 Inizio: 3-6 ore; picco: 8-24 ore PCT Inizio: 6-8 ore; picco:24 ore CRP Spesso è quasi inevitabile trattare empiricamente rischio di overtreatment! 0 12h 24h 48h
SEPSI NEONATALI Classificazione: Forme PRECOCI Forme TARDIVE esordio entro le 72 ore dalla nascita (raramente 7 gg) esordio dopo le 72 ore dalla nascita TRASMISSIONE VERTICALE (transplacentare, ascendente, passaggio dal canale del parto) TRASMISSIONE ORIZZONTALE (dal personale di assistenza, dai genitori, dalle attrezzature terapeutiche) INFEZIONE NOSOCOMIALE
Microrganismi causa di batteriemie in nati VLBW E. coli SGB CONS H. influenzae CONS S. aureus C. albicans E. coli (NICHD, 2002-2003) < 72 ore > 3 giorni > 60 giorni Kaufman, 2004
Fattori di rischio: Diverse in tutto Forme PRECOCI: tampone vaginale positivo per GBS, PROM, febbre Forme TARDIVE: basso peso ed EG, procedure invasive, nutrizione parenterale Eziologia: Forme PRECOCI: S. agalactiae, H. influenzae, E. Coli, L. monocytogenes Forme TARDIVE: Candida spp., K. pneumoniae, E. Coli, CONS Incidenza: Forme PRECOCI: 1-5/1000 nati vivi Forme TARDIVE: 1-8/1000 nati vivi 25% nei neonati VLBW
Infezioni nosocomiali: microrganismi e mortalità Microrganismo Incidenza Mortalità Gram pos. 55,4 75% 8,7 10,1% Gram neg. 18 31% 26 42% Miceti 9 12,8% 27 28% Virus??
Vulnerabilità del pretermine Fattori di rischio: INTRINSECI Scarsa immunità (umorale, cellulomediata, complemento) Scarsa funzione barriera chimico-fisica della cute RIDOTTO TRASFERIMENTO DI ANTICORPI MATERNI Il trasferimento di anticorpi avviene durante il terzo trimestre (dopo 28 settimane di gestazione) I livelli anticorpali alla nascita sono proporzionali all età gestazionale
Vulnerabilità del pretermine Fattori di rischio: ESTRINSECI Numerose procedure invasive (prelievi, CVO, PICC, ventilazione meccanica ) Nutrizione parenterale
I neonati ammessi nelle Unità di terapia intensiva sono ad alto rischio di infezioni nosocomiali, soprattutto se presentano fattori di rischio come basso peso, bassa età gestazionale, presenza di Catetere Venoso Centrale, etc. Il tasso d'infezione è molto variabile (da 1.8 a 39.8 infezioni /100 ammissioni) Mortalità: 2-10% (fino al 40% se EG <28 sett. o Peso <1000 gr.)
Incidenza sepsi in TIN negli USA nelle basse età gestazionali Nel pretermine di alto grado l incidenza è estremamente alta 20% 2 episodi 6% 3 episodi 2% 4 o più episodi
per affrontare il problema delle infezioni nosocomiali non possiamo affidarci solo alla letteratura perché ogni reparto ha i patogeni e problematiche peculiari
Cosa fare DEFINIRE LA SITUAZIONE DI PARTENZA
MATERIALI e METODI Periodo di studio: 01/01/2006 31/12/2006 Neonati ammessi allo studio: tutti i nuovi nati di EG 32 settimane ricoverati in TIN e sub-tin nel periodo in esame Criteri di esclusione: - exitus o trasferimento in altri Ospedali entro 72 ore dalla nascita o dal momento del ricovero - Permanenza di un presidio invasivo (CVO, CVC, VM, CPAP, drenaggio toracico) <72 ore Definizione di infezione: criteri del CDC (batteriemia, sepsi clinica, polmonite)
CAMPIONE Distribuzione del campione in base all età gestazionale: Età gestazionale 25 w 26-28 w 29-32 w Totale (%) 8 (11%) 12 (16.5%) 53 (72.5%) Totale pazienti: 73 Peso medio dei pazienti: 25 w 576 grammi 26-28 settimane 904 grammi 29-32 settimane 1448 grammi
INFEZIONI Totale pazienti infetti 20/73 (27.3%) deceduti 7 (35%) Numero totale infezioni 31 25 w il 62.5% almeno un infezione (5/8) 26 e 28 w il 41.6% almeno un infezione (5/12) 29 e 32 w il 18.9% almeno un infezione (10/53)
GERMI ISOLATI Funghi 13 infezioni 7 Candida Albicans 6 Candida Parapsilosis Gram positivi 10% Gram negativi 32% 16% 10 infezioni 3 infezioni 5 Stafilococco epidermidis 42% 2 Enterococco faecalis 1 Stafilococco aureus 1 Stafilococco haemoliticus Funghi 1 Enterococco faecium 2 Klebsiella pneumoniae Gram + 1 Escerichia coli Sepsi Cliniche Gram - 5 infezioni (emocoltura negativa o non eseguita) Sepsi Clinica
Risk factors for candidiasis in premature infants Broad spectrum antibiotics (e.g. third generation cephalosporin). The number of antibiotics administred and the number of days of antibiotic administration. Use of antiacids (histamine-2blockers, proton pump inhibitors). Presence and duration of central vascular catheter. Mechanical ventilation. Delayed enteral feeding ( by day 3 of life ). E. Hsieh et al. Early Human Development 8852 (2012) S6-S10
Interventi Nel 2007 è stata instituita task-force medico-infermieristica per individuare strategie correttive/migliorative volte a ridurre il numero di infezioni nosocomiali nei pazienti ricoverati nella nostra unità operativa
Strategie adottate Realizzazione di un database per la raccolta annuale dei dati e delle infezioni
Strategie adottate Revisione della letteratura internazionale per stilare linee guida interne (procedure aziendali) per le procedure invasive, ottenendo una standardizzazione e garantendo un adeguata sterilità Standardizzazione delle seguenti procedure : Inserimento catetere venoso ombelicale Inserimento PICC (catetere venoso centrale ad accesso periferico) Gestione della linea infusionale (cambio della linea, gestione, rubinetti, sterilità ) Medicazioni Igiene della cute (bagnetto, saponi ) Prelievo capillare
Procedura aziendale: CVO Realizzata una procedura aziendale per la standardizzazione del posizionamento del CVO corredata di fotografie esplicative
Procedura aziendale: catetere venoso epicutaneo cava (PICC) Realizzata una procedura aziendale per la standardizzazione del posizionamento del catetere centrale ad inserimento periferico (PICC) corredata di fotografie esplicative
Strategie adottate Ottimizzazione dell utilizzo degli antibiotici/antimicotici: Sospensione precoce della profilassi antibiotica (ampicillina/sulbactam + gentamicina) 2006 Sospensione a 7 gg 2010 sospensione a 72 ore (se PCR negativa) Riduzione utilizzo antibiotici ad ampio spettro nelle sepsi tardive 2006 1 scelta cefepime 2010 teicoplanina + ceftazidime Sospensione di 1 antibiotico in base all emocoltura Profilassi antimicotica con fluconazolo nei neonati <1500g - (6 mg/kg ogni 3 gg per i primi 15 gg e poi a giorni alterni per 4 settimane PN 1000-1500 g - o 6 settimane <1000g)
Ottimizzazione dell utilizzo degli antibiotici/antimicotici: Iniziare una terapia empirica con antibiotici a spettro più ristretto possibile in tutti i neonati con sospetta infezione sistemica e sospendere il trattamento dopo 48-72 ore qualora i dati di laboratorio o clinici non confermino il sospetto
Infine nel 2009 Campagna sulla corretta igiene delle mani Corsi di formazione sul corretto lavaggio delle mani (metodica, durata ) L IGIENE DELLE MANI È IL PROVVEDIMENTO PIÙ EFFICACE NEL RIDURRE LE INFEZIONI NOSOCOMIALI Poster affissi in reparto che ricordano il lavaggio delle mani Utilizzo di gel igienizzanti in caso di urgenza Facile reperibilità dei gel e dei saponi
Anno per anno abbiamo continuato a raccogliere i dati I risultati?
CAMPIONE Distribuzione del campione in base all età gestazionale: 2006 Età gestazionale 25 w 26-28 w 29-32 w Totale (%) 8 (11%) 12 (16.5%) 53 (72.5%) Totale pazienti: 73 2010 Età gestazionale 25 w 26-28 w 29-32 w Totale (%) 8 (9%) 20 (21%) 63 (69%) Totale pazienti: 91 25%
INFEZIONI 2006 2010 Totale pazienti infetti 20/73 (27.3%) deceduti 7 (35%) Numero totale infezioni 31 1.55 infezioni /pz infetto Totale pazienti infetti 17/91(18.6%) deceduti 5 ( 29.4%) Numero totale infezioni 20 1.17 infezioni /pz infetto 4 pazienti 2 infezioni 2 pazienti 4 infezioni 3 pazienti 2 infezioni
INFEZIONI: stratificazione per E.G. 2006 25 w il 62.5% almeno un infezione (5/8) 26 e 28 w il 41.6% almeno un infezione (5/12) 29 e 32 w il 18.9% almeno un infezione (10/53) 2010 25 w il 37.5% almeno un infezione (3/8) 26 e 28 w il 35% almeno un infezione (7/20) 29 e 32 w il 11.1% almeno un infezione (7/63)
Altri indicatori 2006 Età gest. Tot. gg deg. Deg. media neon. con infez. Num. infez. Densità di incidenza/ 1000 gg ric. Giorni complessivi CV Media gg CV Incidenza batteriemiesepsi/1000 gg CV 25 8 366 45 (6-135) 5 9 24.6 157 19.6 57.3 26-28 w 12 604 50.5 (4-144) 5 8 13.2 303 25.5 26.4 29-32 w 53 2568 48 (10-144) 10 12 4.6 887 16.5 13.5 2010 Età gest. Tot. gg deg. Deg. media neon. con infez. Num. infez. Densità di incidenza/ 1000 gg ric. Giorni complessivi CV Media gg CV Incidenza batteriemiesepsi/1000 gg CV 25 8 331 47.2 (9-107) 3 3 9 179 22.3 16.7 26-28 w 20 1277 67.2 (22-126) 7 10 7.8 615 30.75 16.2 29-32 w 63 2334 37 (7-90) 7 7 3 1050 16.6 6.7
GERMI ISOLATI Patogeni 2006 2010 Funghi Totale 13 7 Candida Albicans 6 Candida Parapsilosis Totale 1 1 Candida albicans Gram + Totale 10 Totale 8 5 Stafilococco epidermidis 2 Enterococco faecalis 1 Stafilococco aureus 1 Stafilococco haemoliticus 1 Enterococco faecium Gram - Totale 3 2 Klebsiella pneumoniae 1 Escerichia coli Sepsi cliniche Totale 5 Totale 11-3 Stafilococco aureus 2 Stafilococco epidermidis 1 Stafilococco haemoliticus 1 Stafilococco capitis 1 Stafilococco hominis
GERMI ISOLATI 2006 2010
CONCLUSIONI Nonostante l interruzione degli antibiotici profilattici in 3 giornata di vita non sono aumentate le sepsi tardive Vi è stata una netta riduzione delle infezioni da miceti (normalmente associate a mortalità più alta) riducendo l utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e utilizzando la profilassi con fluconazolo. Non è aumentato il numero delle infezioni da Gram-negativi (normalmente associate a mortalità più alta) CONCLUSIONI: il continuo monitoraggio delle infezioni, la costante attenzione all igiene delle mani e la revisione dei protocolli, costituiscono i presupposti fondamentali per la riduzione delle sepsi nosocomiali in terapia intensiva neonatale e delle complicanze ad esse correlate.