INFEZIONI RESPIRATORIE NEL PAZIENTE GERIATRICO
POLMONITE EXTRAOSPEDALIERA Communty Acquired Pneumonia (CAP)
EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA: 16 casi/1000 abitanti/anno tra 65 e 74 anni 38 casi/1000 abitanti/anno tra 75 e 84 anni 79 casi/1000 abitanti/anno oltre gli 84 anni Nel 2002 in Italia i ricoveri per CAP sono stati 120.000 circa di cui più del 75% sono anziani. MORTALITA Rappresenta la sesta causa complessiva di morte e la prima causa di morte tra le malattie infettive con un tasso di mortalità ospedaliera del 12%.
FATTORI DI RISCHIO INALAZIONE ED ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI OROFARINGEE RIDUZIONE DELL ELASTICITA POLMONARE RIDUZIONE DEI VOLUMI RESPIRATORI ALTERAZIONE DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE INEFFICACE RIMOZIONE DEL MUCO COI COLPI DI TOSSE IMMUNOSENESCENZA MALNUTRIZIONE SCARSA IGIENE ORALE TABAGISMO INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE CICLI RIPETUTI DI ANTIBIOTICI
EZIOLOGIA S. pneumoniae: E responsabile del 15-50% dei casi di CAP nell adulto. L incidenza negli ultrasessantacinquenni è di 46/1000. E responsabile del 60% delle forme setticemiche. Gram-Negativi (Klebsiella, P.aeuruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, E.coli): Tramite colonizzazione dell orofaringe. Batteri anaerobi (Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica, Peptostreptococchi, Peptococchi, Bacteroides fragilis): Sono i principali responsabili delle polmoniti da aspirazione. H.influenzae: Frequenza compresa tra 8-20%, soprattutto nei pazienti con BPCO. Legionella spp: Responsabile di circa il 5% dei casi. In Italia quasi esclusivamente L. pneumophila. Virus: Virus influenzali e parainfluenzali coinvolti nel 36% delle polmoniti geriatriche. Mycobacterium tubercolosis: Va preso in considerazione quando i sintomi non regrediscono dopo terapia antibiotica empirica.
SINTOMI La sintomatologia è spesso assente o atipica, ad esempio la febbre si ha all esordio in circa il 50% dei malati e l associazione febbre sintomi respiratori si ha solo nel 30-50%. Molto comune è invece il riscontro di disorientamento, stato confusionale e decadimento delle condizioni generali o una riacutizzazione di comorbilità croniche: SINTOMI TIPICI Febbre Tosse Dispnea Leucocitosi Opacità polmonare (RX) SINTOMI ATIPICI Delirio Confusione mentale Cadute Riacutizzazione di patologie croniche
DIAGNOSI Esami ematochimici di routine con EGA Emocolture prima di iniziare terapia antibiotica Esame culturale dell espettorato Ricerca dell Ag urinario della Legionella Pneumophila RX torace Toracentesi con esame chimico fisico e colturale del liquido pleurico in caso di versamenti pleurici.
Polmonite lobare
Addensamento parailare dx Controllo a distanza di 40 giorni Polmonite a lenta risoluzione
Polmonite da Legionella
Polmonite da Mycoplasma
Pneumonia Severity Index (PSI) Fine et al. Caratteristiche del paziente Punteggio Età: Sesso maschile Sesso femminile Residenti in casa di riposo + 10 Comorbilità: Neoplasia Insufficienza epatica Scompenso cardiaco congesstizio Patologia cerebrovascolare Insufficienza renale Obiettività: Confusione mentale Frequenza respiratoria > 30 atti/min PA sistolica < 90 mmhg Temperatura < 35 C o > 40 C Frequenza cardiaca > 125 Battiti/min Test di laboratorio: ph < 7.38 Azotemia > 10.7 mmol/l Sodiemia < 130 mmol/l Glicemia < 13.9 mmol/l Ematocroto < 30% po2 < 60 mmhg o SO2 <90% (età) (età 10) + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 Versamento pleurico + 10 PUNTEGGIO < 90 Trattamento a domicilio PUNTEGGIO > 90 Ospedalizzazione
PUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO RISCHIO MORTALITA (%) 0 < 70 71 90 I II III BASSO 0.1 0.6 2.8 91 130 IV MEDIO 8.2 > 130 V ALTO 29.2
TERAPIA OBIETTIVI: Guarigione dell infezione Riduzione della mortalità Miglioramento dei sintomi Ritorno alle normali attività Riduzione degli effetti indesiderati della terapia
TERAPIA 1 Ossigenoterapia: Ad alti flussi nei pazienti con CAP molto grave ed ipossiemia, monitorando la saturazione e l emogasanalisi. Nei pazienti con BPCO riacutizzate la Ventilazione non invasiva a pressione positiva è il presidio d elezione. Idratazione Nutrizione: Un calo ponderale del 5-10% incrementa il rischio di mortalità. Antipiretici: Evitare puntate febbrili > 39 C, nell anziano causano alterazioni dello stato di coscienza (sopore/ agitazione psicomotoria), disidratazione Antitussigeni: Non è raccomandato il loro uso di routine.
Eziologia: fattori di rischio PRSP (S. pneumoniae penicillino resistente): Età > 65 anni Terapia con B-lattamici nei 3 mesi precedenti; Alcolismo; Polipatologie; Deficit immunitario o terapia steroidea; Gram-negativi Soggiorno in residenza per anziani; Recente terapia antibiotica; Malattia cardiopolmonare, anche silente; Polipatologie. Pseudomonas aeruginosa Bronchiectasie; Terapia antibiotica per > 7 giorni nel mese precedente; Malnutrizione; Terapia steroidea cronica (> 10 mg/die di prednisone)
Terapia antibiotica nel paziente anziano con CAP Contesto di trattamento e caratteristiche del rischio TERAPIA EMPIRICA Pazienti domiciliari (in presenza di comorbilità senza fattori di rischio per Pseudomona aeruginosa) β-lattamico (amoxicillina/ac. clavulanico, ceftriaxone) macrolide (claritromicina o azitromicina). Oppure Monoterapia con fluorochinolonico ad attività antipneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina) Pazienti ricoverati in reparto medico β-lattamico (amoxicillina/ac. Clavulanico, ampicillina/sulbactam oppure ceftriaxone, cefotaxime) Macrolide (claritromicina o azitromicina) ev. Oppure Fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev (levofloxacina) in monoterapia Oppure Ertapenem macrolide ev Pazienti ricoverati in terapia intensiva o molto gravi In assenza di fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Cefalosporina di III generazione (cefotaxime, ceftriaxone) Oppure Carbapenemico + fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev (levofloxacina); In caso di allergia ai β-lattamici: fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev. In presenza di fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa β-lattamico ad attività antipseudomonas (ceftazidime, cefepime, carbapenemico, piperacillina/tazobactam) + fluorochinolonico ad attività antipseudomonas (levofloxacina, ciprofloxacina) Oppure Aminoglicoside; In caso di allergia ai β-lattamici: fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev + Tazobactam
Durata della terapia Eziologia non determinata: CAP non molto grave: non meno di 7 giorni; CAP molto grave: non meno di 10 giorni per; nel sospetto di Legionella, Stafilococco, Enterobacilli e Gramnegativi è raccomandata una durata di 14-21 giorni. Eziologia nota: S. pneumoniae: 7-10 gg o fino a 72 h dopo lo sfebbramento; M. pneumoniae: 10-14 gg; C. pneumoniae: 10-14 gg; Legionella: 10-21 gg; Stafilococco, P. aeuruginosa, Klebsiella spp, anaerobi: 14-21 gg.
Criteri per la dimissione Nelle 24 ore precedenti la dimissione non deve esserci nessuna delle seguenti condizioni: Temperatura > 37.8 C; FC > 100 bpm; FR > 24 atti/min; PAs < 90 mmhg; pso2 < 90% in aria ambiente; Incapacità di assunzione orale dei farmaci.
Follow-up Valutazione clinica giornaliera del grado di gravità. Valutazione della risposta e dello schema terapeutico a 72 ore dal ricovero. RX torace non prima di 6 settimane per verificare la risoluzione della CAP.
POLMONITI IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI Nursing Home Acquired Pneumonia (NHAP)
Epidemiologia Incidenza: 250-300 casi ogni 1000 persone anno, 10 volte maggiore della forma comunitaria (CAP). Il quadro clinico può essere molto grave con una mortalità del 30-40%. Il rischio di malattia streptococcica invasiva è 4 volte superiore rispetto ai coetanei che vivono in comunità
Fattori di rischio Età > 80 anni Polipatologia cronica Stato funzionale compromesso Immunosenescenza Antibioticoterapia incongrua Assunzione di farmaci immunosopressori Igiene orale inadeguata Difficoltà alla deglutizione
S. aureus S. pneumoniae H. influezae MRSA P. aeruginosa Eziologia Lo spettro batteriologico delle polmoniti negli anziani istituzionalizzati è variegato ed inoltre un maggior impiego di antibiotici fa aumentare l incidenza di Staphilococcus Aureus Meticillino-resistente (MRSA) e Gram-negativi resistenti alle cefalosporine di III generazione. K. Pneumoniae Acinenotobacter
Sintomatologia L atipicità dell esordio e del quadro clinico è un elemento costante: la febbre e la tosse sono presenti in un numero limitato di casi. Sintomi evocatori di NHAP sono: Aggravamento dello stato di dipendenza funzionale. Alterazioni dello stato mentale con confusione e delirio acuto. Peggioramento inspiegato di patologie preesistenti. Diminuzione dell appetito. Comparsa di incontinenza sfinterica. Tachicardia con T <38 C Tachipnea (> 25-30 atti/min)
Diagnosi Per la diagnosi è necessaria una radiografia del torace e per la valutazione di gravità esami di laboratorio ed EGA. La diagnosi differenziale va fatta con: Insufficienza cardiaca; Embolia polmonare; IMA; Riacutizzazione di BPCO; Bronchite acuta.
Indicazioni al ricovero ospedaliero (Linee guida Alberta) Giudizio clinico del medico Impossibilità di garantire l assistenza adeguata al grado di gravità Impossibilità a fornire ossigeno Impossibilità di garantire il corretto svolgimento della terapia Frequenza respiratoria > 40 atti/min Frequenza cardiaca > 125 battiti/min Insufficienza cardiaca congestizia Pressione sistolica <90 mmhg Segni di instabilità emodinamica imminenti Insufficienza respiratoria Alterazione acuta dello stato di coscienza Una o più di queste condizioni creano l indicazione al ricovero ospedaliero.
OSSIGENOTERAPIA Terapia generale in caso di ipossiemia (saturazione <90%). IDRATAZIONE il fabbisogno idrico medio di un paziente anziano senza insufficienza cardiaca o renale è di circa 30 cc/kg/die in aggiunta all eventuale correzione del deficit. RIVALUTAZIONE TERAPEUTICA ALTRI FARMACI in particolare sedativi ed ipnotici. ANTITUSSIGENI non sono raccomandati di routine.
Terapia antibiotica 1 La terapia antibiotica va cominciata il prima possibile e comunque entro 4-8 ore dalla diagnosi. La terapia empirica deve essere mirata sempre verso S.pneumoniae, Gram-negativi e patogeni intracellulari. La monoterapia è indicata nelle forme lievi-moderate, mentre le polmoniti gravi richiedono un trattamento più aggressivo indirizzato anche contro Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e MRSA. La durata della terapia nelle forme lievi-moderate deve essere non inferiore ai 10 giorni, mentre nelle forme gravi non deve essere inferiore ai 14-21 giorni.
Terapia antibiotica 2 Paziente stabile con polmonite di gravità lievemoderata Paziente con polmonite molto grave a rischio di infezione da patogeni multiresistenti Cefalosporine di III generazione (Ceftriaxone, Cefotaxime). Oppure Penicillina con inibitore delle β-lattamasi (Amoxicillina/Ac. clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Macrolide (Claritromicina, Azitromicina). Oppure Fluorochinolone antipneumococcico (Levofloxacina, Moxifloxacina) in monoterapia. Cefalosporina antipseudomonas (Cefepime, Ceftazidime) + Fluorochinolone antipseudomonas (Levofloxacina, Ciprofloxacina) + Glicopeptide (Teicoplanina, Vancomicina) o linezolid. Oppure Carbapenemico antipseudomonas (Imipenem, Meropenem) + Fluorochinolone antipseudomonas (Levofloxacina, Ciprofloxacina) + Glicopeptide (Teicoplanina, Vancomicina) o Linezolid. Oppure Piperacillina/Tazobactam + Fluorochinolone antipseudomonas (Levofloxacina, Ciprofloxacina) + Glicopeptide (Teicoplanina, Vancomicina) o Linezolid.
Prevenzione La vaccinazione antipneumococcica e la vaccinazione antiinfluenzale sono raccomandate nel paziente residente in Nursing Home. Adeguata igiene orale (si associa ad una diminuzione dell 8% del rischio di polmonite (11% vs 19%) e dell 11% del rischio di morte (7% vs 16%). [Yoneyama T. Oral care reduces pneumoniae in older patients in nursings homes. J Am Geriatr Soc 2002;50(3):430-33] Igiene dell ambiente, aerazione dei locali, lavaggio delle mani degli operatori.
POLMONITI IN PAZIENTI ANZIANI CON ICTUS Stroke Associated Pneumoniae (SAP)
Le Stroke Associated Pneumoniae vengono classificate in: 1. Polmoniti ad esordio precoce: Entro 5 giorni dal ricovero. Sono causate da patogeni della flora batterica oro-faringea: S.pneumoniae, H.influentiae, MSSA. 2. Polmoniti ad esordio tardivo: Esordio oltre 5 giorni dal ricovero. Sono le classiche infezioni nosocomiali. Sono causate da patogeni ospedalieri: Enterobacteriacee, P.aeruginosa, MRSA. Appartengono a questo gruppo anche le cosiddette VAP (Ventilated Associated Pneumoniae) che esordiscono entro 48 ore dall inizio della ventilazione meccanica 3. Polmoniti da aspirazione
Epidemiologia La polmonite rappresenta la seconda più comune complicanza infettiva, dopo quella urinaria, in corso di ictus, con un incidenza variabile dal 7% al 22%. E responsabile del 10% delle morti correlate ad ictus e peggiora l evoluzione clinica dei pazienti, raddoppiandone i tempi di ospedalizzazione.
Fattori di rischio Caratteristiche del paziente: Età avanzata; Sesso maschile; Razza bianca; Malnutrizione; Comorbilità (cardiopatia, BPCO, DM). Manovre assistenziali: Ventilazione meccanica non invasiva; Intubazione; Alimentazione tramite sondino; Danno neurologico: Ictus emorragico; Ictus vertebro-basilare; Ictus multifocale
Clinica Tosse con espettorato purulento a volte difficile da espellere (necessità di aspirazione); Febbre; Tachipnea; Ipossia; (spesso nell anziano la questa sintomatologia può essere molto sfumata con predominanza di sintomi neurologici: stato confusionale, comparsa di delirio, peggioramento dello stato cognitivo). All esame obiettivo: Ottusità plessica; Aumento del fremito vocale tattile; Rumori respiarori: sibili, crepitii, sfregamenti pleurici. Esami ematochimici: Leucocitosi (>10000/mm³) Aumento degli indici di flogosi. RX torace: Infiltrato polmonare.
Terapia 1 La terapia antibiotica è all inizio empirica e si avvale delle conoscenze dei dati epidemiologici riguardanti la possibile eziologia e chemiosensibilità. Forme precoci (entro 5 gg dal ricovero) Β-lattamici Amoxicillina/Clavulanato (2.2 g x 3 vv/die) Ampicillina/Sulbactam (1.5-3 g x 3 vv/die) Oppure Carbapenemico Ertapenem 1 g/die Cefalosporine di III generazione Oppure Cefotaxime 2 g x 3 vv/die Ceftriaxone 2 g/die Oppure Fluorochinolonico Lefofloxacina 500 mg x 2 vv/die + Antianaerobi: Clindamicina 900 mg x 3 vv/die Metronidazolo 500 mg x 4 vv/die
Terapia 2 Forme tardive (oltre 5 gg dal ricovero) Cefalosporina antipseudomonas Carbapenemico Β-lattamici Cefepime (2 g x 2 vv/die) Ceftazidime (2 g x 3 vv/die) Oppure Imipenem 500 mg 4 vv/die o 1 g 3 vv/die Meropenem 1 g 3vv/die Oppure Piperacillina/Tazobactam 4.5 g x 3-4 vv/die Ticarcillina/Clavulanato 3.2 g 3 vv/die Nel sospetto di MRSA aggiungere: Glicopeptide/Oxazolidinone: Teicoplanina 12 mg/kg x 2 vv/die (primi 2 gg), poi 12 mg/kg/die; Vancomicina 500 mg x 4 vv/die Linezolid 600 mg x 2 vv/die + Aminoglicoside: Amikacina 15 mg/kg/die Tobramicina5 mg/kg/die Oppure Fluorochinolonico antipseudomonas: Levofloxacina 500 mg x 2 vv/die Ciprofloxacina 500 mg x 2-3 vv/die
Durata del trattamento 7-10 giorni nelle forme da: S.aureus Meticillino sensibile, Pneumococco, H.influezae. 10-14 giorni per le forme da: S.aureus Meticillino resistente e bacilli aerobi Gram-negativi. 14-21 giorni per le forme impegnative con complicanze (coinvolgimento multilobare, presenza di cavitazioni, pazienti con grave condizione di fondo)
Paziente con ictus Segni e sintomi di polmonite? NO Valutazione preventiva del rischio: Pneumoniae score, Swallow test Valutazione multidisciplinare: ORL, logopedista, fisiatra, dietologo SI Esami strumentali: RX torace, esami colturali (espettorato, sangue o BAL) Storia e/o fattori di rischio per aspirazione? (Disfagia, età, demenza, anestesia...) SI Sindromi da aspirazione Eziopatogenesi NO Timing? Stroke Associated Pneumonia (SAP) ad esordio precoce Polmonite da aspirazione Piperacillina/Tazobactam o Ampicillina/Sullbactam Imipenem Levofloxacina, Ciprofloxacina, Ceftriaxone + Clindamicina o Metronidazolo >48 ORE SAP ad esordio tardivo Polmonite chimica Levofloxacina Ciprofloxacina Ceftriaxone Piperacillina/Tazobctam Ceftazidime Amoxicillina/Acido clavulanico Ampicillina/Sulbactam Ertapenem Cefotaxime Ceftriaxone Levofloxacina + Anti-anaerobi: Clindamicina Metronidazol Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Piperacillina/tazobactam Ticarcillina/Clavulanato + Aminoglicoside: Amikacina Tobramicina Oppure Fluorochinolonico antipseudominas: Levofloxacina Ciprofloxacina
POLMONITI DA ASPIRAZIONE
Definizione Le polmoniti da aspirazione appartengono al gruppo delle Stroke Associated Pneuminae (SAP) in quanto l ictus ne rappresenta uno dei principali fattori di rischio. Per aspirazione si intende l inalazione del contenuto orofaringeo o gastrico all interno del laringe e delle basse vie respiratorie, che può causare infezioni polmonari di gravità variabile in relazione alla quantità e al tipo di materiale aspirato nonché alla risposta dell ospite.
Classificazione Polmonite chimica da aspirazione (S. di Mendelson): infiammazione acuta del polmone da insulto chimico causato dal passaggio di contenuto gastrico sterile nelle vie respiratorie. Polmonite da aspirazione: infezione polmonare che si sviluppa per inalazione di secrezioni orofaringee colonizzate da germi patogeni. Altre sindromi cliniche da aspirazione: Infezioni delle basse vie respiratorie senza evidenza di polmonite; Ostruzione delle vie aeree (asfissia, atelectasia); Polmonite lipidica esogena; Ascesso polmonare; Fibrosi interstiziale; Polmonite da Mycobacterium fortuitum.
Epidemiologia Le polmonite da aspirazione rappresentano: 5-15% delle Polmoniti comunitarie (CAP); 15-40% delle polmoniti occorse in strutture residenziali per anziani; 10-50% delle polmoniti nosocomiali. La loro incidenza aumenta con l età (rapporto di 6:1 negli ultraottantenni rispetto agli adulti). Rappresentano la più comune causa di morte nei pazienti affetti da disfagia su base neurologica.
Polmonite chimica da aspirazione E caratterizzata da un danno acuto a livello polmonare derivante dall inalazione di materiale gastrico rigurgitato. Si verifica in caso di disturbi della coscienza, epilessia, incidenti cerebrovascolari, sovradosaggi di farmaci o anestesia. Il rischio di aspirazione è proporzionale al grado di incoscienza. La gravità del danno aumenta con l aumentare dell aspirato (>20-25 ml) e con la diminuzione del suo ph (<2.5).
Fisiopatologia Il contenuto gastrico causa un irritazione chimica tracheobronchiale e una reazione infiammatoria parenchimale a pattern bifasico: 1^ fase: 1-2 ore dopo l aspirazione, dovuta all effetto caustico diretto dell aspirato sulla membrana alveolocapillare. 2^ fase: 4-6 ore dopo l aspirazione, per infiltrazione alveolointerstiziale da parte dei neutrofili.
Clinica Nelle forme severe la polmonite da aspirazione può esordire in maniera drammatica con tosse, tachipnea, ipossia, cianosi, broncospasmo, edema polmonare acuto, con progressione verso l insufficienza respiratoria ed exitus (in genere dopo 2-5 ore dall aspirazione). Nelle forme più lievi può esserci solamente tosse e broncospasmo. Fino a forme clinicamente silenti con desaturazione periferica e infiltrato radiologico.
Terapia Aspirazione delle vie aeree superiori Terapia antibiotica: può essere appropriata in caso di contaminazione batterica del contenuto gastrico (es. acloridia, ostruzione intestinale, sondino naso-gastrico). E raccomandata in caso di mancata risoluzione della sintomatologia entro 48 ore dall aspirazione. Empiricamente si usa un antibiotico ad ampio spettro, in genere non rivolto verso gli anaerobi (cfr. tabella). Terapia steroidea: non è indicata perché può favorire infezioni da Gram-negativi, prolungare la degenza e non migliora la funzionalità polmonare.
POLMONITE CHIMICA DA ASPIRAZIONE: TERAPIA 1. ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI 2. ANTIBIOTICI: In caso di: contaminazione batterica del contenuto gastrico, esempio: Acloridia (uso antiacidi, IPP ) Ostuzione intestino tenue Sondino naso-gastrico Gastroparesi. mancata remissione dopo 48 h Levofloxacina 500 mg x 1-2 vv/die Ciprofloxacina 400 mg x 2-3 vv/die Ceftriaxone 2 g/die Piperacillina/Tazobactam 4,5 g x 3-4 vv/die Ceftazidime 2 g x 3 vv/die 3. NON E INDICATA LA TERAPIA STEROIDEA
Polmonite da aspirazione (Aspiration pneumoniae) Si sviluppa dopo inalazione di materiale oro-faringeo colonizzato da batteri patogeni. I principali fattori di rischio sono: Alterazioni, anche iatrogene, del livello di coscienza; Disfagia; Compromissioni del riflesso della tosse; Scarsa toilette del cavo orale; Riduzione del trasporto muco-ciliare; Immunosenescenza.
L episodio di aspirazione è spesso misconosciuto e pertanto la diagnosi deve essere sospettata in quei pazienti a rischio e con infiltrati radiografici in localizzazioni tipiche: Pazienti allettati: segmenti posteriori dei lobi superiori e apicali dei lobi inferiori. Pazienti non allettati: segmenti basali dei lobi inferiori. Il decorso e gli aspetti clinici sono simili a quelli di una polmonite acquisita in comunità. Senza trattamento c è un alta incidenza di cavitazione ed ascessualizzazione.
Paziente di 85 anni con estesi focolai multipli da aspirazione
Eziologia Lo spettro batterico varia in relazione al luogo in cui si è verificata l aspirazione: Nelle forme acquisite in comunità prevalgono: S. pneumoniae, S. aureus, H. influentiae, Enterocobatteri. Nelle forme ospedaliere: Gram-negativi, compresa P. aeruginosa In caso di aspirazioni grossolane si possono aver infezioni miste, con presenza anche di anaerobi.
Terapia La terapia antibiotica delle polmoniti da aspirazione deve pertanto tener conto del luogo e delle caratteristiche e condizioni dei pazienti. In genere sono indicati antibiotici con spettro diretto verso i Gram-negativi, come le Cefalosporine di III generazione, i Fluorochinoloni e la Piperacillina.
Terapia empirica delle polmoniti da aspirazione nell anziano Piperacilina/Tazobactam 4.5 g ogni 6 ore Oppure Ampicillina/Sulbactam 1.5-3 g x 3 vv/die Oppure Imipenem 500 mg ogni 6 ore o 1 g ogni 8 ore Oppure Levofloxacina (500 mg x 1-2 vv/die) o Ciprofloxacina (400 mg x 2-3 vv/die) o Ceftriaxone 2 g/die + Clindamicina (600 mg ogni 6-8 ore) Oppure Metronidazolo (500 mg ogni 6 ore)
Valutazione del rischio di aspirazione (Bedside Swallowing Assessment) Fattori Basso rischio Alto rischio Livello di coscienza Vigile Sonnolenza, stupor, coma Secrezioni bronchiali No Si Disfonia No Si Grave disartria No Si Movimenti del palato Simmetrici Asimmetrici, paralisi Tosse volontaria Normale Assente per una settimana Deglutizione Normale Disfagia evidente Sbavamento di acqua Assente o minimo Evidente Movimenti laringei Si No Tosse all atto della deglutizione Assente o sporadica Voce gorgogliante No Si 2 o più volte Anche se 1 solo fattore è ad alto rischio bisogna effettuare il TEST DELLA DEGLUTIZIONE
Test della deglutizione Prova del bicchiere d acqua (a temperatura ambiente) Paziente vigile, in posizione seduta e con la testa in asse 1) Somministrare un sorso alla volta e valutare se: 2) Somministrare alcuni sorsi di seguito e valutare se: Tiene troppo in bocca l acqua prima di deglutire: Tiene troppo in bocca l acqua prima di deglutire: SI NO SI NO Tossisce prima, durante e dopo aver deglutito: Tossisce prima, durante e dopo aver deglutito: SI NO SI NO Dopo aver bevuto cambia voce: Dopo aver bevuto cambia voce: SI NO SI NO Se la risposta è positiva anche a 1 sola domanda, prendere in considerazione la possibilità di sospendere la somministrazione orale dei liquidi ed eventualmente anche dei solidi.
ASCESSO POLMONARE NEL PAZIENTE ANZIANO
L ascesso polmonare è generalmente secondario ad aspirazione di materiale orofaringeo, ed è pertanto sostenuto da una combinazione di microrganismi aerobi (Gram-negativi, Streptococco milleri, S.aureus e S.pneumoniae) ed anaerobi (pepto/streptococchi, Fusobatteri, Bacteriodes fragilis), con prevalenza di questi ultimi. Più raramente deriva da emboli settici provenienti da infezioni intra-addominali o pelviche.
Fattori di rischio Età avanzata Inadeguato riflesso della tosse Compromissione del livello di coscienza Disfagia Cattiva igiene orale (periodontite) BPCO con bronchiectasie Uso di sedativi Immunodepressione
Clinica Malessere Perdita di peso Febbre per settimane Tosse produttiva Alito fetido Vomica (se l ascesso drena in un bronco) La mortalità è elevata, particolarmente nei casi sostenuti da B.fragilis.
Diagnosi Clinica RX torace TC torace Infiltrato cavitario (anche multipli) con livello idroaereo Esame dell espettorato Agoaspirato Eco- o TC-guidato
Terapia La terapia deve essere mirata contro gli organismi isolati, ma inizialmente la scelta degli antibiotici è empirica e deve considerare l eziologia in genere mista con aerobi ed anaerobi. La terapia va protratta fino alla risoluzione radiografica dell ascesso (di solito 4-6 settimane). L opzione chirurgica (drenaggio percutaneo o lobectomia) va presa in considerazione in caso di fallimento terapeutico (10% dei casi) o per ascessi di ampie dimensioni.
Trattamento antibiotico dell ascesso polmonare nel paziente anziano Ceftriaxone o Cefotaxime + Metronidazolo o Clindamicina Ampicillina/Sulbactam Amoxicillina/Clavulanato Piperacillina/Tazobactam Meropenem/Imipenem Nei pazienti allergici alla Penicillina: Glicopeptidi (Vancomicina/Teicoplanina) o Linezolid + Aztreonam + Clindamicina o Metronidazolo
Versamento pleurico ed empiema pleurico
Nel 40% dei pazienti ricoverati per infezione delle basse vie respiratorie si rinviene un versamento pleurico. L empiema pleurico è una manifestazione di un infezione polmonare da anaerobi protratta. Nell empiema, oltre alla pleurodinia, può esserci anche grave dolorabilità alla parete toracica e va sempre preso in considerazione se la febbre persiste nonostante terapia antibiotica appropriata
Diagnosi RX torace in duplice proiezione Toracentesi esplorativa con coltura (in genere polimicrobica)
Terapia Eziologia Terapia empirica Durata della terapia Empiema acquisito in comunità S. Pneumoniae S. Aureus H. Influenzae E. Coli K. Pneumoniae Anaerobi Ampicillina Sulbactam Amoxicillina/Clavulanato Ceftriaxone/Cefotaxime + Metronidazolo 3 settimane Empiema acquisito in ospedale MRSA P. aeruginosa Enterococchi Enterobatteri Glicopeptidi + Ceftazidime/Cefepime Glicopeptidi + Piperacillina Tazobactam 3 settimane + drenaggio se vi sono versamenti macroscopicamente purulenti o torbidi, versamenti con loculazioni, presenza di microrganismi nel liquido pleurico, ph nel liquidi pleurico < 7,2. +/- sbrigliamento mediante chirurgia toracoscopica video assistita (VATS), decorticazione per via toratomica, drenaggio toracico aperto.