La Sindrome di Treacher Collins di Alessandro Castiglione Una guida per comprendere la sindrome di Treacher Collins (estratto da una pubblicazione della Children s Craniofacial Association) Le informazioni fornite qui di seguito non intendono in alcun modo sostituirsi alle visite mediche o dare indicazioni su terapie e trattamenti.
COS È LA SINDROME DI TREACHER COLLINS (O DI FRANCESCHETTI)? È una condizione in cui gli zigomi e la mandibola sono iposviluppati. Tale condizione è detta anche disostosi mandibulofacciale. Si deve il nome ad un oculista inglese, il Dr. Treacher Collins, che nel 1900 descrisse il caso di due bimbi con ipoplasia degli zigomi e della mandibola, con palpebre inferiori interrotte (coloboma della palpebra inferiore), allungate verso il basso e verso l esterno, con un inclinazione delle rime detta antimongoloide perché opposta a quella riscontrata in alcune popolazioni orientali. Anche le orecchie presentano solitamente delle anomalie e i padiglioni possono essere piccoli o assenti. COME E PERCHÈ LA SINDROME DI TREACHER COLLINS SI MANIFESTA? La condizione prima descritta è geneticamente determinata, per cui è ormai assodato che deriva da una mutazione patologica del DNA. In particolare è interessato un gene denominato TCOF 1 (dal nome dei medici che diedero il nome alla sindrome, seguito dal numero 1 che identifica un isoforma relativa all espressione del gene). Il gene porta alla formazione della proteina treacle, coinvolta in funzioni importanti dello sviluppo cellulare ed embrionale. Le mutazioni a carico del gene TCOF1 possono insorgere essenzialmente in due modi: 1) ex-novo (nel 50-60% dei casi), 2) ereditate (nel rimanente 40-50% dei casi). 1) Per ex-novo s intende una mutazione insorta nei gameti (paterni o materni) oppure in epoca precocissima embrionale, cioè una nuova mutazione che abitualmente non è presente nel cromosoma dei genitori. Non sono note per la sindrome di Treacher Collins condizioni o comportamenti favorenti questa via; si è attribuito qualche fattore di rischio all età dei genitori, in particolare del padre, ma questi dati devono essere confermati. 2) Nel secondo modo, la mutazione viene invece direttamente ereditata quando già presente in uno dei due genitori, secondo i principi dell ereditarietà mendeliana. A volte, in un uno dei genitori, la sindrome può assumere aspetti talmente sfumati da non essere quasi riconoscibile.
CON CHE FREQUENZA LA SINDROME SI MANIFESTA NELLA POPOLAZIONE E QUAL È LA PROBABILITÀ PER UN BIMBO DI MANIFESTARE I CARATTERI DELLA SINDROME? La frequenza di una condizione o di una patologia nella popolazione è descritta in medicina, in termini numerici, dall incidenza e dalla prevalenza. Per semplificare potremmo dire che l incidenza ci dà un idea di quanti nuovi casi ci sono nella popolazione in un anno o di quanti nuovi casi ci dovremmo attendere in un anno nella popolazione. La prevalenza si riferisce invece alla somma di tutti i casi che si stimano esserci nella popolazione. L incidenza della sindrome di Treacher Collins è molto bassa rispetto ad altre condizioni, tuttavia il suo valore oscilla tra 1:10000 nuovi nati per anno e 1:70000 nuovi nati per anno. Come si leggono questi dati? Possiamo dire che in una popolazione (in senso generale, se non specificato, può essere mondiale, europea, italiana o statunitense) si stima (oppure si è registrato) statisticamente che ogni 10000 nuovi nati (oppure ogni 70000 nuovi nati), uno di loro presenterà il fenotipo (ossia gli aspetti clinici) della sindrome di Treacher Collins. Perché i dati oscillano così tanto? Le stime o i dati registrati possono variare così tanto per tanti motivi: 1) perché è possibile ad esempio che una patologia sia più diffusa nella popolazione italiana e meno in quella giapponese, 2) perché non è sempre possibile un riscontro diagnostico definitivo, ciò vuol dire che una patologia può non essere diagnosticata oppure diagnosticata male, oppure diagnosticata, ma non confermata da studi successivi, 3) perché possono variare i criteri diagnostici, 4) perché si fa confusione tra incidenza (nuovi casi in un anno) e prevalenza (somma dei casi noti e presenti in una popolazione). Ad oggi si stima che la prevalenza, nella popolazione generale, sia da 1 a 9 ogni 100000 individui; l incidenza invece si assesta su 1 su 10000 nuovi nati per anno (in questo caso il valore dell incidenza è apparentemente più alto perché si riferisce ad una popolazione selezionata e più piccola di quella generale e cioè quella dei neonati). Cosa molto diversa è la stima della probabilità di una coppia con genotipo mutato in uno dei due genitori di avere un figlio affetto. Queste stime sono di solito di competenza
del genetista che si avvale delle conoscenze scientifiche e dei dati forniti dalla famiglia. L incidenza e la prevalenza invece sono in sostanza ascrivibili alla statistica. La genetica ci dice che la probabilità per una coppia, con genotipo mutato su un solo allele in uno solo dei genitori, di trasmettere la mutazione al nascituro è del 50%. Questa probabilità vale per ogni nuova gravidanza. È comunemente accettato tuttavia, sulla base di dati statistici, che questa probabilità si riduce dopo un primo figlio affetto. È sempre molto delicato e pericoloso fare questi calcoli, per cui, seppure legittimo da parte dei genitori porsi tutte le domande possibili, noi consigliamo di rivolgersi per queste valutazioni ad un genetista esperto. Quando la mutazione viene ereditata, nonostante il fatto che la mutazione trasmessa sia sempre la stessa, questa può dare luogo a gradi diversi della malattia: simile al genitore, o ai fratelli con la stessa mutazione, ma anche più lieve o più grave. QUALI PROBLEMI CI SI DEVE ASPETTARE ED AFFRONTARE? Sono molti gli aspetti descritti in letteratura, tuttavia non necessariamente un bimbo debba manifestarli tutti. Più comunemente le difficoltà sono a carico della respirazione, delle orecchie, degli occhi e delle mani. PERCHÉ SI HANNO PROBLEMI RESPIRATORI? I bambini che manifestano la sindrome hanno solitamente una mandibola poco sviluppata. Questa condizione può posizionare la base della lingua, più a ridosso del lume orofaringeo, riducendo lo spazio delle vie aeree superiori. Anche le ossa nasali possono presentare alterazioni che rendono difficoltosa la respirazione. Inoltre tali condizioni possono predisporre ad infezioni, congestione ed edema delle mucose, con ulteriore aggravio della pervietà delle vie respiratorie. I PROBLEMI RESPIRATORI VANNO TRATTATI? COME E QUANDO? È necessaria una valutazione specialistica più precoce possibile. È importante soprattutto accertarsi tramite una polisonnografia che il bimbo non vada incontro ad apnee durante il sonno. Queste apnee possono ridurre l apporto di ossigeno durante il
sonno con conseguente danno ipossico generalizzato, ma soprattutto sul sistema nervoso centrale che può svilupparsi non correttamente in condizioni di carenza di ossigeno. Alcuni bambini possono richiedere una tracheostomia in epoca precoce, oppure presentano una palatoschisi che richiede una correzione chirurgica. Può essere necessaria anche una riabilitazione logopedica. I bimbi con difficoltà respiratorie possono presentare una alimentazione non adeguata, proprio perché è difficile masticare, così come la deglutizione può essere difficoltosa. Questa possibilità richiede un monitoraggio costante da parte del pediatra. Sono noti casi in cui si è reso necessario un tubo gastrico per un alimentazione adeguata. Tutti questi fattori influiscono sullo sviluppo del miocardio. CHE TIPO DI PROBLEMI DOBBIAMO ASPETTARCI PER QUANTO RIGUARDA LE ORECCHIE E L UDITO? Molti presentano anomalie dell orecchio esterno (dalla semplice anomalia dell elice all anotia, dalla microtia all atresia del condotto uditivo esterno) e medio (malformazione della catena ossiculare, cassa timpanica ridotta); oltre al problema estetico, tale caratteristica determina nella maggior parte dei pazienti una ipoacusia di tipo trasmissivo (40-60 dbhl) bilaterale e sostanzialmente simmetrica. È solitamente risparmiato l orecchio interno e ciò evita ai piccoli pazienti il danno uditivo neurosensoriale, tuttavia è possibile che si associno anomalie della coclea e del labirinto. È pertanto fondamentale una valutazione audiologica precoce (con ABR, TC dell orecchio) con un adeguata protesizzazione entro l anno di vita per garantire il più possibile un corretto sviluppo del linguaggio. L intelligenza di questi bimbi è normale, per cui un corretto approccio audiologico permette loro un buon rendimento scolastico. QUALI PROBLEMI COINVOLGONO GLI OCCHI? L aspetto dei loro occhi è il tratto più evidente e conferisce uno sguardo triste indipendentemente dal reale stato d animo. Al di là dell aspetto, è importante che i bimbi vengano seguiti da un oculistica, soprattutto per la tendenza alla secchezza
congiuntivale, che li obbliga spesso ad usare gocce ed unguenti (soprattutto nelle ore notturne); è comunque possibile la correzione chirurgica. I BAMBINI CON TREACHER COLLINS PRESENTANO DIFETTI NELLE MANI? Seppur possibile, questa è un evenienza molto rara: solo una piccolissima percentuale ha problemi con le proprie mani. Quando presenti, i difetti sono limitati ai pollici che possono essere assenti o poco sviluppati. L assenza bilaterale di entrambi i pollici, o anomalie maggiori, devono far sospettare un altra sindrome, ad esempio la sindrome di Nager, molto simile alla sindrome di Treacher Collins, ma rispetto a questa ovviamente mancano le mutazioni a carico del gene TCOF1 (il gene coinvolto nella sindrome di Treacher Collins). Anche per le anomalie degli arti superiori e delle mani è possibile una valutazione chirurgica. QUAL È IL MOMENTO MIGLIORE PER INTERVENIRE? Il momento ideale per gli interventi correttivi dipende dall entità e dalla tipologia del difetto che si vuole correggere. Ci sono poi variazioni tra i diversi centri, in virtù della propria esperienza clinica e professionale. Gli interventi ricostruttivi cranio-facciali possono iniziare entro i cinque anni con osso autologo (cioè proveniente dal paziente stesso); nello stesso periodo o anche nella stessa seduta operatoria si può intervenire sugli occhi. La ricostruzione dei padiglioni auricolari inizia solitamente più tardi e comunque non prima dei sei anni. Alcuni centri effettuano in un unica seduta l intervento su entrambe le orecchie. In casi selezionatissimi è possibile una ricostruzione plastica dell orecchio medio, della cassa e del condotto uditivo esterno; tuttavia pure in questi casi i risultati non sono sempre soddisfacenti. In altre situazioni si può valutare la possibilità di applicare una protesi impiantabile. Una valutazione audiologica ed otochirurgica andrebbe comunque fatta entro il primo anno di vita, riservando l intervento chirurgico, dove indicato, ad epoche successive.
È POSSIBILE LA CORREZIONE CHIRURGICA DELL IPOPLASIA MANDIBOLARE? La correzione dei difetti mandibolari avviene di solito a tappe ed il momento ideale dell intervento dipende molto dall entità del difetto e dall urgenza. DOVE DOVREBBE ESSERE SEGUITO UN BIMBO CON SINDROME DI TREACHER COLLINS? E DA CHI? È meglio essere seguiti in un centro specializzato e che abbia molta esperienza con questa sindrome. Le figure specialistiche che dovrebbero essere coinvolte sono: il neonatologo, il pediatra, l oculista, l audiologo/otochirurgo/otorinolaringoiatra, il chirurgo maxillo-facciale, il genetista, il neuroradiologo, l intensivista/anestesista, il logopedista, lo psicologo/neuropsichiatra, il neurochirurgo, l odontoiatra, l antropologo. La possibilità di notevoli perdite di sangue durante gli interventi chirurgici obbliga al coinvolgimento di un centro trasfusionale per la preparazione di sangue autologo (proprio) o eterologo (di un donatore) da trasfondere, se necessario.