MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO: DIAGNOSI Dr. Roberto Dore; Dr.ssa Adele Valentini Istituto di Radiologia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
Mesotelioma Pleurico Maligno 5% dei tumori maligni pleurici (trend in aumento) Più frequente tumore maligno pleurico primitivo, con frequenza in progressione Relazione asbesto esposizione in 80% pz con mesotelioma Latenza esposizione - comparsa 20 30 aa spesso no placche ed altri segni asbestosi
Tumori pleurici maligni metastasi pleuriche mesotelioma maligno linfoma pleurico primitivo altri più rari : sinuvialsarcoma..
Metastasi (90%) Tumori Pleurici Tumori primitivi (10%) WHO histological classification of the pleural tumors
RX Torace: rimane il primo accertamento diagnostco di imaging a cui vengono sottoposti questi pazienti
Mesotelioma Pleurico Maligno Il Sospetto Diagnostico Clinico-radiografico Soggetti con anamnesi di esposizione all asbesto Soggetto asintomatico, riscontro occasionale radiografico Soggetto paucisintomatico per dispnea Maggiori sintomi, dispnea, dolore toracico, tosse secca persistente, calo ponderale Anche nel soggetto paucisintomatico la malattia può essere estesa
Presentazioni tipiche Riscontro occasionale Rx, versamento Dolore, dispnea, tosse, febbre, perdita peso Paucisintomatici all inizio (ma spesso gia diffusi all esordio)
MPM placche pleuriche nel 20%
Versamento Perdita di volume Versamento saccato Versamento massivo
Lobulazioni Nodularità Retrazione
Retrazione emitorace Senza spostamento mediastinico Emitorace congelato Ispessimento pleurico Lobulato, diffuso Sospetto versamento sottopolmonare Segni radiografici
MPM - RX del torace Scarsa specificità Poca sensibilità Il versamento maschera la lesione pleurica sottostante Può essere molto orientativo Necessita di approfondimento diagnostico clinico laboratoristico ma anche con TC senza e con mdc
La TC rappresenta la modalità di imaging di prima linea e comunque la più accessibile per lo studio del mesotelioma pleurico
MPM presentazione TC tipica Retrazione emitorace Ispessimento pleurico Lobulato, diffuso Circonferenziale, anche sulla pleura mediastinica Ispessimento pleura scissurale
Ispessimento maligno della pleura
DD ispessimento pleurico circonferenziale Mesotelioma maligno Metastasi, adenocarcinoma Linfoma Non circonferenziali: Fibrotorace Placche da asbesto Infezioni
Linfoma pleurico Dopo CT
ADK polmonare con carcinosi pleurica Impianti pleurici a placca e nodulari versamento Infiltrazione dell adipe sottopleurico parietale Interessamento pl mediastinica Massa lingulare Infiltrazione pericardica
DD ispessimento pleurico circonferenziale Mesotelioma maligno Metastasi, adenocarcinoma Linfoma Non circonferenziali: Fibrotorace Placche da asbesto Infezioni
Ispessimento fibrocalcifico Ipertrofia della adiposità sottopleurica parietale
Fibrotorace : - Adiposità sottopleurica parietale - risparmio pleura mediastinica
D.D. - nel soggetto esposto Placche pleuriche
Placche pleuriche esposizione all asbesto
Placche pleuriche esposizione all asbesto
Placche pleuriche esposizione all asbesto
Placche pleuriche esposizione all asbesto
Take home point La pleura mediastinica è coinvolta solo nelle lesioni maligne Negli ispessimenti pleuritici e nel fibrotorace la pleura mediastinica è costantemente risparmiata
MPM Tecnica TC TC spirale MD e imagini a strato sottile
Maschio 64 anni, non precedenti oncologici, dolore toracico, dispnea
Pleura diagrammatica linfonodi frenici
Interessamento diaframmatico
TC e MPM Elevata sensibilità, la più vicina, ma inferiore alla pleuroscopia Buona specificità nella DD tra benignità e malignità Accurata stadiazione spaziale
FALSI NEGATIVI
Presentazioni atipiche Mesotelioma focale maligno
MPM Galleria TC Presentazione atipica
FIGURE 1. Spectrum of imaging findings in DIMM. Representative thoracic CT images from present cases. A, Case 1 shows bilateral pneumothorax, with focal irregular subpleural opacities and reticulation. B, Case 2 shows prominent bilateral reticular abnormalities and ground-glass opacities with several small subpleural nodular densities (arrows). C, Case 3 shows diffuse bilateral ground-glass opacities, with focal peripheral reticulation.
L ecografia non viene presa in considerazione nelle raccomandazioni della Consensus Conference, ma rappresenta una buona indicazione clinica nella valutazione dei soggetti con versamento e a rischio dopo l esecuzione della radiografia; sicuramente non sufficiente per la diagnosi
MPM - Ecografia
LIMITI DELLA TC Individuazione delle iniziali infiltrazioni della fascia toracica e del diaframma (meglio la RM) Nella valutazione della malattia linfonodale (meglio la PET) Nella malattia non estesa nel distinguere la patologia benigna dalla maligna (meglio la PET) Individuazione di malattia con placche molto piccole e sottili in pazienti con versamento pleurico recidivante (meglio la toracoscopia)
Non esame routinario MPM - PET TC Da eseguire in soggetti a richio Ingrado di differenziare ispessimenti fibrosi da MPM In grado di confermare la malattia avanzata Per la stadiazione Indica i casi o i settori ove condurre l accertamento citoistologico Raccomandabile nei casi con indicazione chirurgia
=2.5 cm
MPM PET TC Selezione dei settori utili per gli accertamenti bioptici Wang Z. Radiographics 2004
Ispessimento pleurico benigno in PET-CT
Workup dopo RX e TC Masse pleuriche irregolari : Biopsia guidata Ispessimenti pleurici limitati : PET TC Vers. Ricorrente senza anormalità in TC: VATS o Toracoscopia
Diagnostica invasiva Finalizzata alla verifica citoistologica Step importante ed irrinunciabile Agobiopsie cieche di Abram o Cope non sono più attuali Toracoscopia VATS : metodica di prima scelta con accuratezza diagnostica > 90%
Biopsia toracoscopica Indicata in presenza di versamento pleurico Condotta con estesi campionamenti su ogni versante pleurico accuratezza diagnostica > 90% VATS acc.diag. 98% Boutin; 199 Cancer Seeding parietale post procedurale fino al 50% dei casi
Agobiopsie pleuricatc guidata Alternativa alla tecnica toracoscopica In assenza di versamento O con spesse o ampie masse TC o Ecoguidata a seconda delle preferenze e confidenze personali Comunque metodica impegnativa, più che quella polmonare
Agobiopsie pleuricatc guidata Necessita ago tranciante almeno 14G Perpendicolare alla pleura e comprendente nel frustolo anche lo spazio sottopleurico parietale
Agobiopsie pleuricatc guidata Necessita ago tranciante almeno 14G Perpendicolare alla pleura e comprendente nel frustolo anche lo spazio sottopleurico parietale Multipli prelievi, almeno 4-5 in multiple differenti sedi
Agobiopsie pleuricatc guidata Necessita ago tranciante almeno 14G Multipli prelievi, almeno 4-5 in multiple differenti sedi Meglio se mirate nelle sedi indicate dalla attività metabolica in PET
Agobiopsie pleurica TC guidata Accuratezza diagnostica variabile Metintas, 1995 JCAT guida TC 83,3% Adams RF, Radiology 2001 guida TC 86% Sconfienza LM, Radiology 2013 guida TC spec. 100% Seeding parietale post proceduale 22%
CONCLUSIONI Il MPM va sempre sospettato in pazienti sintomatici o asintomatici con riscontro radiografico di versamento pleurico recidivante e con anamnesi positiva per esposizione all asbesto La TC con MDC rimane la principale modalità di imaging nel sospetto di MPM Se la TC è negativa eseguire sempre anche la toracoscopia Irrinunciabile e indispensabile l accertamento citoistologico che deve essere eseguito su campione adeguato.
stop
D.D. ispessimento pleurico Metastasi : simili al MPM Empiema : raramente coinvolge tutto un emitorace Timoma maligno : - massa anteriore - masse lobulate e diffuse a goccia - ispess nodulare Splenosi : - lato di sinistra - anamnesi di trauma - senza milza - ispessimento nodulare Linfoma : - Linfonodi - nota malattia Pleurite da asbesto : - versamento benigno - esclusione Empiema TB :- cicatrici e noduli nei lobi sup -calcificazione diffusa Emangioendolioma : - raro maschi anziani - simile
D.I. nel mesotelioma TC metodica di prima indicazione dopo rx Riconoscere condizioni di non resecabilità RM nei casi definiti chirurgici o nei dubbi di estensione mediastinica o transdiaframmatica PET-TC nei casi chirurgici e stadiazione N
Metastasi pleuriche Ematogene, linfatiche, continuità Evenienza frequente, soprattutto per adk 2 causa di versamento pleurico nell adulto (1 congestizio) discreta quantità 500 ml 40% da neoplasie polmoari 20% mammella 10% linfomi 30% altre primitività (ovaie, utero, gastrointestinali, pancreas) A volte difficile cito-istologia
Metastasi pleuriche - segni TC coinvolgimento della pleura mediastinica c.e. variabile Versamento pleurico Ispessimento diffuso Noduli, vegetazioni, placchette circoscritte Ca broncogeno: - VPP limitato, T4 - anche solo versamento - placca pleurica adiacente - nodularità diffuse - irregolarità sulle scissure Timoma invasivo : noduli pleurici frequenti anche se la massa primitiva non sembra invasiva
Timoma invasivo - follow up Predisposizione alla progressione pleurica Bilaterale Noduli o diffuso ispessimento Raro versamento
ADK polmonare con carcinosi pleurica Impianti pleurici a placca e nodulari versamento Infiltrazione dell adipe sottopleurico parietale Interessamento pl mediastinica Massa lingulare Infiltrazione pericardica
Metastasi pleuriche D.D. Emangioendotelioma - raro, nell anziano - versamento e nodularità - simile a metastasi o mesotelioma
Addominale nel 68% delle rotture spleniche Toracica nel 18% Latenza 20 aa M/F 30/8 25% noduli solitari 75% multipli noduli Splenosi toracica
Metastasi pleuriche D.D. Splenosi pleurica - anamnesi di trauma - c.e. simile a milza - MN
Linfoma pleurico Dopo CT
Metastasi pleuriche D.D. Sinovialsarcoma della pleura - rarisimo - simile, versamento e massa
PET-CT
MPM vs. Benign Pleural Abnormality Sens. Spec. Acc. PET-CT 100% 35.3% 64.5% DCE + DW-MRI 92.8% 94.1% 93.5% Coolen J et al, Radiology 2012; 263: 884-892
Esame istologico localizzazione pleurica di linfoma follicolare (grado 2 sec. OMS) pattern di crescita follicolare e diffuso
Linfomi pleurici secondari e primitivi I linfomi sono responsabili del 10% dei versamenti pleurici maligni, dunque è relativamente comune l interessamento pleurico da linfopatia sistemica. I linfomi pleurici primitivi invece sono molto rari e sono dovuti a diretto coinvolgimento della sierosa da parte del tessuto linfoide neoplastico che origina nel connettivo sottostante la pleura viscerale.
Linfomi pleurici primitivi Le forme primitive sono più spesso associate a: Immunodepressione (AIDS) Piotorace e flogosi cronica pleurica (sequele di trattamenti con pnx terapeutici)
d.d. linfoma vs mesotelioma: biopsia!
La definizione della patologia pleurica su base linfoproliferativa può risultare di difficile inquadramento: soprattutto in pazienti immunocompetenti in assenza di una sintomatologia generale (febbricola, sudorazioni, astenia, calo ponderale) in assenza delle caratteristiche linfoadenopatie mediastiniche e di dati
TC controllo 07/06/2010 dopo ciclo di trattamento ematologico
Image-guided cutting needle biopsy in MPM Sens 86%; spec 100% courtesy Nigel Howart Adams RF et al, Radiology 2001; 219: 510 14 Sconfienza LM et al, Radiology 2013; 266:930-5