(Spazio per il timbro di protocollo d arrivo) Al Sindaco del Comune di CARPI Sett. A8 Commercio e Attività Economiche Via S. Manicardi 41 41012 Carpi (Modena) Mod. 1 palestre/dia apertura/trasferimento/subingresso DICHIARAZIONE PREVENTIVA DI INIZIO ATTIVITA di Impianto per l esercizio di attività motoria- PALESTRA (Art. 10 LR 25 febbraio 2000, n. 13 e art. 19 L. 241/90 e s.m.i.) Da presentare in triplice copia 1 NUOVA APERTURA (dichiarazione preventiva almeno 30 gg. prima dell inizio attività) 1 TRASFERIMENTO in nuovi locali (dichiarazione preventiva almeno 30 gg. prima dell inizio attività) 1 SUBINGRESSO (solo se nei medesimi locali l inizio attività è immediata) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Provincia Residenza: Comune C.A.P. Provincia In via/p.zza n Tel. Cell. E-mail _ In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Presidente dell Associazione/Circolo Codice Fiscale Partita I.V.A Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di C.A.P. Provincia In via/p.zza n Tel. N d iscrizione al Registro Imprese (R.E.A.) CCIAA di Altre informazioni rilevanti 1
DICHIARA L apertura dell attività di PALESTRA per lo svolgimento delle seguenti attività motorie.. L attività avrà/ha insegna: e sarà/è ubicata in Comune di CARPI Via n Piano N sale per lo svolgimento delle attività motorie con superficie di mq. Superficie totale complessiva MQ All interno sono presenti le seguenti attrezzature ginnico-sportive.. Sauna n... Bagno Turco n... Altro N.B. Si rammenta che l utilizzo di apparecchi quali saune e lampade abbronzanti UV-A rientra tra le attività disciplinate dalla Legge n. 1/1990 Disciplina delle attività di estetista e dal relativo regolamento comunale e pertanto subordinato al rilascio della prescritta autorizzazione comunale. 1 Nuova apertura Trattasi di 1Trasferimento da via N. precedente DIA N del a Via N ========================================================= (da compilare solo in caso di subingresso ad attività preesistente): di essere subentrato alla ditta in possesso di DIA N del con atto di (specificare se acquisto, affitto, altro) N..in data.. Notaio. di, 1 registrato in data. All ufficio del Registro di.. 1 In corso di registrazione DICHIARA INOLTRE 1. che i locali ove intende svolgere l attività rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente (conformità edilizia n. _ del ); 2. che il permesso d uso, sopra citato, corrisponde agli ultimi provvedimenti comunali in materie edilizia (concessioni, autorizzazioni, d.i.a., condoni, sanatorie, ) relativi a detto edificio; 3. che la palestra e gli altri locali adibiti ad attività ginniche, soddisfano i seguenti requisiti di carattere igienico-edilizio: 2
a) l altezza dei vani principali non è inferiore a m 3, con l eccezione di depositi, docce e servizi igienici, per i quali è ammessa un altezza minima di m 2,40; b) i pavimenti sono di materiale facilmente lavabile e disinfettabile e le pareti sono rivestite con materiale di facile pulizia fino ad un altezza di m 2; c) l area adibita agli esercizi ginnici è tale da garantire almeno mq 4 per ogni utente e, comunque, la sua superficie complessiva non è inferiore a mq 50; d) 1 è 1 non è prevista la realizzazione di zone organizzate in box; e) tutti i locali destinati a spogliatoi sono forniti di un'adeguata ventilazione e ventilazione naturale non inferiore a 1/12 con una eventuale ventilazione artificiale di supporto. La palestra e gli altri locali adibiti ad attività ginnica ha/avrà la seguente dotazione minima di servizi: f) N. spogliatoi per gli utenti, distinti per sesso e di dimensioni proporzionate alla capienza; g) N. unità igieniche, distinte per sesso: almeno un w.c. ogni 20 utenti, calcolati sulla superficie della palestra o, nel caso di palestre specializzate in attrezzistica, in base al numero effettivo di postazioni; h) N. docce distinte per sesso: almeno una ogni 10 utenti. La zona docce deve comunicare con uno spazio provvisto di termoventilatori ad aria calda o asciugacapelli idonei sotto il profilo della sicurezza e in numero adeguato; i) un armadietto di pronto soccorso contenente presidi medico-chirurgici di primo intervento, collocato in un locale idoneo; j) un locale per il deposito delle attrezzature sportive. 3. il progetto di nuovo impianto è adeguato alle disposizioni contenute nel D.P.R. n. 384/78, nel D.M. n. 236 del 14/6/1989 e nella L. n. 13 del 9/1/1989(Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati. 4. Riguardo agli scarichi idrici, il sottoscritto dichiara quanto segue: 5. che gli impianti tecnologici (elettrico, termico ecc.) sono conformi alle prescrizioni previste dalla normativa vigente (indicare gli estremi delle certificazioni-collaudi o allegarne copia): _ 6. di avere ottenuto, relativamente all insediamento in questione, apposita autorizzazione alla realizzazione / ampliamento dell insediamento, con provvedimento n del a firma di ; 7. gli orari che saranno osservati sono i seguenti: ; 8. a servizio delle sole persone che usufruiscono della struttura non vi sarà vi sarà somministrazione di alimenti e bevande ; N.B. Nel caso in cui vi sia somministrazione deve essere presentata istanza di autorizzazione sanitaria per somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al pubblico nonché Dichiarazione di inizio attività ai sensi della L.R. 14/2003 9. che la società, legalmente rappresentata dal richiedente, è regolarmente costituita, ai sensi della vigente normativa, con atto costitutivo stipulato presso in data e registrato presso in data _; 10. di utilizzare i seguenti istruttori in possesso del diploma ISEF ovvero di attestato di qualifica rilasciato a seguito di superamento dell'esame previsto dall'art. 12 bis comma 3 della Legge Regionale 25 febbraio 2000, n. 13 (indicare le generalità complete, il CF e gli estremi del diploma ISEF ovvero dell'attestato di qualifica, ovvero allegarne copia, nonché le funzioni svolte): 11. che le funzioni di DIRETTORE TECNICO della struttura sono svolte da 12. che il RESPONSABILE SANITARIO della struttura è il Dott. nato a il residente a _ in via n., in possesso del Titolo di Studio di conseguito presso in data _ Iscritto all Ordine Professionale dei della Provincia di _ Iscritto alla Federazione Medico Sportiva Italiana al N 3
13. che il sig., nato a il residente a in Via N. è in possesso della certificazione BLS (basic life support/tecniche di base di pronto intervento) rilasciato da in data a seguito di 14. di essere in possesso di polizza assicurativa per danni cagionati a terzi e derivanti dalle attività praticate nella struttura (indicare gli estremi ovvero allegare copia) Dichiara inoltre che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 31.5.1965 n. 575 (requisiti antimafia); Dichiara inoltre di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e negli Art.241, 313, 414, 421, 624, 625, 628, 629, 630, 336, 337 del Codice Penale e cioè: - di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico ovvero per i delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta; SI IMPEGNA INOLTRE: entro tre mesi dall entrata in vigore degli standard regionali previsti dalla L.R. 13/2000, a trasmettere al Comune, ad integrazione della presente, la dichiarazione relativa allo standard adottato. Il sottoscritto rende le "dichiarazioni sostitutive di certificazioni e/o sostitutive dell'atto di notorietà" (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000), consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali SI ALLEGA: Copia dell atto costituivo della società/associazione Dichiarazioni della sussistenza dei requisiti morali e antimafia di tutti i soci e/o componenti l'organo di amministrazione (Allegato "A") Dichiarazione di accettazione dell incarico da parte del Direttore Tecnico e del Responsabile Sanitario, corredate da copia di un documento valido di riconoscimento dei dichiaranti Copia dell usabilità specifica dei locali o motivazione dell assenza di usabilità Precedenti comunicazioni e/o autorizzazioni Relazione informativa sulla tipologia delle attività e prestazioni fornite con particolare riferimento alla capienza massima dell attività e, per le palestre specializzate in attrezzistica, in numero effettivo delle postazioni e la loro ubicazione Planimetria (in duplice copia) con sezioni dei locali della palestra, contenente i seguenti elementi: timbro e firma del tecnico estensore; denominazione ed indirizzo della palestra; scala di presentazione, possibilmente 1:100; piano di ubicazione/destinazione dei locali della palestra; lunghezza, larghezza, altezza netta, rapporti di aeroilluminazione e superficie dei singoli locali (compreso box, spogliatoi e servizi igienici) Dichiarazione di conformità alla normativa vigente in materia di accessibilità e di superamento delle barriere architettoniche Notifica ai sensi del comma 4 lett.1) Art. 3 del DM 21/12/1990, n. 443, nei casi di installazione di apparecchiatura ad uso domestico per il trattamento delle acque potabili 4
Relazione tecnica e collaudo dell impianto di condizionamento (se presente) Relazione tecnica descrittiva, redatta da, nato a il e residente a in Via n. Iscritto all Ordine degli della Provincia di al N. Sulla Conformità generale dell impianto alle vigenti norme di compreso il calcolo della capienza. Certificato di idoneità statica relativo alle strutture portanti e riferito alle attività previste nell impianto, redatto da nato a il iscritto all Ordine degli _ della Provincia di N. Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico alle specifiche norme di sicurezza, redatta ai sensi della Legge n. 46/1990 Valutazione di impatto acustico ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge 26 ottobre 1995, n. 447 e successive modifiche ed integrazioni Dichiarazione di conformità dell impianto termico alle specifiche norme di sicurezza Copia del Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità alle norme di prevenzione incendi Copia dell autorizzazione o domanda di autorizzazione allo scarico dei reflui (o estremi) Protocolli di pulizia dei locali e delle attrezzature (con particolare riguardo alla presenza di vasche per idromassaggio, saune, ecc.) in uso presso la palestra Elenco delle attività svolte, firmato dal titolare e dal Direttore Tecnico Copia di Polizza Assicurativa di responsabilità Civile e Professionale verso terzi, stipulata con la compagnia con scadenza il Copia di un documento valido di riconoscimento del dichiarante. CARPI lì FIRMA N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, nei seguenti casi: se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l atto; se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità R I S E R V A T O A L L U F F I C I O COMUNE DI CARPI Sett. A8 Commercio e Attività Economiche Via S. Manicardi 41 41012 CARPI Tel. 059-649.429 - Fax 059 -.649.533 e-mail: dea.vezzani@comune.carpi.mo.it Orario al pubblico: dal lunedì al mercoledì dalle ore 10,30 alle ore 12,30 Egr. Sig./Sig.ra Si da atto che la presente DIA è pervenuta a questo Servizio in data come da timbro apposto in calce e le comunichiamo, ai sensi degli articolo 7 e seguenti delle legge 241/90, la persona responsabile del procedimento amministrativo è Marco Saltini. La pratica è stata affidata all incaricata del procedimento sig. Dea Vezzani Lei ha inoltre diritto di prendere visione degli atti, con i limiti previsti dalla legge sul diritto di accesso. Carpi, L Incaricato 5
Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 38, 46 e 47 del D.P.R.28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a ( ) il cittadino residente a via n CAP tel C.F. consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, avvalendosi della facoltà prevista dall art. 2 della medesima legge, ai sensi e per gli effetti dell art. 5 del D.P.R. 3/6/1998, n. 252, DICHIARA 1che nei propri confronti, della sopra citata società e nei confronti del proprio nucleo familiare, non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (antimafia); 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del Testo Unico delle leggi di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773. Carpi lì _ FIRMA AVVERTENZE Fare il numero di copie occorrenti prima della compilazione e compilare da parte di ciascun componente la società. Da sottoscrivere in presenza del dipendente comunale addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento. 6