Dott.ssa Sonia Tonucci Dirigente Dipartimento delle Professioni Sanitarie IOTR Responsabile Formazione Permanente ed Università Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Pesaro-Fano Jesi 9 aprile 2016
Con l inizio del XXI secolo, il sistema sanitario affronta una grande sfida: crescente richiesta di prestazioni sanitarie, affinamento delle tecniche diagnostiche, invecchiamento della popolazione e l'evoluzione dei bisogni di cura (comorbilità, fragilità, complessità) consapevolezza dell'utenza di aver diritto a cure tempestive ed efficaci Contemporaneamente alla crescita delle richieste si impone la ricalibrazione dell impiego delle risorse professionali, per rispondere alle esigenze di contenimento della spesa nei nuovi orientamenti di politica sanitaria
L OMS sottolinea come l obiettivo da raggiungere nella pianificazione delle risorse umane in ogni paese sia quello di: assicurare la presenza delle giuste professionalità con la giusta qualificazione nel giusto ruolo al giusto momento e nel giusto posto, con la opportuna autorità e appropriata ricognizione per incontrare i bisogni e i comportamenti correnti dei pazienti e della popolazione.
Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990 DPR 128/69 (assistenza minima sulle 24/ore) Delibera CIPE del 20/12/1984 e successivo DM 13/09/1988 (minuti assistenziali standard per aree di intensità di cura), La definizione dell organico è considerata, in questi anni, strumento tecnico essenziale per garantire l erogazione di un assistenza infermieristica di qualità nelle strutture sanitarie ospedaliere
Dai Dlgs dei primi anni 90 in poi l asse decisionale si sposta progressivamente dallo Stato alle Regioni e alle Aziende Dlgs 29/93 e Legge 537/93 (Pubbliche Amministrazioni incaricate di determinare le piante organiche sulla base della rilevazione dei carichi di lavoro) Circolare n.6/94 sui carichi di lavoro e dotazioni organiche della amministrazioni pubbliche. Contiene direttive per la revisione delle piante organiche e per la definizione delle metodologie di rilevazione dei carichi di lavoro. DLgs 502/92 (delegate le Regioni alla definizione delle dotazioni organiche) Si abbandona il concetto di pianta organica predefinito e si comincia a parlare per la prima volta di misurazione del carico di lavoro per la definizione del fabbisogno di personale
Situazione nazionale a «macchia di leopardo» In quegli anni, laddove tale rilevazione è stata effettuata, sono stati utilizzati metodi diversi che non hanno prodotto standard di riferimento. Alcune Regioni nel tempo hanno deliberato requisiti minimi di accreditamento delle strutture che sono stati assunti come standard di riferimento per le dotazioni del personale di assistenza. Con l inserimento della figura dell Operatore Socio Sanitario (OSS) ulteriore criticità: la definizione dei tempi assistenziali totali rispetto ai soli tempi di assistenza infermieristica skill mix infermieri/oss più adeguato
Allo stato dell arte il SSN si presenta piuttosto eterogeneo: mancanza di un quadro di riferimento nazionale flessibilità selvaggia nelle definizioni delle dotazioni organiche delle unità operative mancate revisioni organizzative per la definizione quali-quantitativa dello staffing e dei costi evitabili derivanti da un uso incongruo della risorsa infermieristica, ovvero attività non attinenti alla funzione specifica di assistenza generale alla persona prevista dalla normativa vigente (L.42/99, L.251/00, Codice Deontologico 2009). numero di infermieri legato alle politiche della Regione di appartenenza e alle scelte del singolo Direttore generale
Position Paper del 2011 Network di Aziende Sanitarie del centro nord Italia 21 raccomandazioni di buona pratica decisionale che includono: Set di Indicatori/Dati a supporto delle decisioni sulle dotazioni organiche Standard minimi di personale di assistenza ritenuti capaci di garantire sicurezza ai pazienti e benessere lavorativo Indicazioni rispetto a modelli organizzativi e professionali che garantiscano presa in carico e integrazione
Si raccomanda di garantire 220' totali di assistenza per paziente/gg E' accettabile un rapporto oss/totale fino ad un massimo del 40% ovvero 132 m' di assistenza infermieristica e 88 m' di assistenza di supporto; questo parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di 11 pazienti per infermiere e di 16 pazienti per oss Si potranno raggiungere percentuali maggiori del 40% di oss rispetto ai minuti totali di assistenza purché sia mantenuto il livello minimo dei 132' di assistenza infermieristica e in presenza di modelli organizzativi ad alta integrazione tra infermiere ed oss Si ritiene che 200' totali di assistenza per paziente/gg sia il limite al di sotto del quale l'assistenza non è sicura e potrebbe mettere a rischio il paziente; laddove si mantenga un'assistenza minima di 200' totali, la proporzione di oss non deve superare il 30%, garantendo in tal caso 140' di assistenza infermieristica e 60'di assistenza erogata da personale di supporto. Questo parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di 10 pazienti per infermiere e di 24 pazienti per oss
...cosa succede nel resto del mondo?
Punto chiave: la definizione quantitativa e qualitativa dello staff infermieristico e di supporto rimane, ad oggi, un problema rilevante e irrisolto.
Elemento cruciale nella definizione del fabbisogno di personale: la COMPLESSITA' Complessità Organizzativa Carico di lavoro + Complessità/Criticità Paziente Livello di Intensità assistenziale richiesto
Per quale fine pesare la complessità assistenziale? Migliore gestione del personale Allocazione delle risorse pesodipendenti Misurare il carico assistenziale della U.O. Certificare il lavoro svolto Confronto di performances
Come quantificare la complessità? Misurando il consumo di assistenza per: Malattia (instabilità, gravità) Dipendenza/autonomia del paziente Tempistica assistenziale Mix professionale Impiego tecnologico
Sistemi di misurazione
L esperienza ci insegna che i degenti, di regola, sono pazienti a medio - alta complessità, che necessitano di una intensità di cura media; anzi, una parte di loro, con ogni probabilità, necessita di cure di maggiore intensità La bassa intensità di cura in Medicina Generale praticamente non esiste: sarebbe come parlare di codici bianchi in PS, la degenza sarebbe inappropriata.
Complessità assistenziale in area medica Circa il 10 % dei pazienti ricoverati ha necessità di un setting assistenziale e trattamenti di più alta intensità, individuati mediante MEWS ed IDA e per necessità di monitoraggio specifico di alcune patologie. Questi pazienti hanno anche una mortalità da 3 a 10 volte maggiore dell intera casistica di ricoverati
Standardizzare la dotazione infermieristica sulla base della complessità assistenziale non è facile...
Variabili non comprese nel calcolo rapporto infermiere utente presenza di informatizzazione supporto per attività amministrative e burocratiche in termini tecnologici e di risorse umane non infermieristiche posizioni definite in ogni setting numero di specialists, neo inseriti e neo assunti tecnologie a disposizione, di nuova introduzione livelli di competenza dell'equipe nuovi modelli assistenziali skill mix (proporzione tra infermieri e figure ausiliare). veloce turnover degli utenti contrasto tra gli input lavorativi di programmazione, gestione e controllo aziendali e gli obiettivi propri della professione I professionisti non sono tutti uguali: definire un minutaggio identico per tutti può non essere veritiero
Effetti dell'understaffing infermieristico su mortalità e morbilità Un nurse-patient ratio non ottimale ha effetti negativi sulla sicurezza (Royal College of Nursing Institute, 2003): i pazienti hanno un rischio più elevato di lesioni da pressione, cadute, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, peggioramento dell autonomia nelle attività di vita quotidiana o di non riconoscimento del deterioramento clinico. Gli esiti negativi aumentano la durata della degenza, peggiorano la qualità della vita fino ad aumentare il rischio di mortalità (Aiken et al., 2002; Cho 2001). Altre ricerche (Aiken et 2010;Needlman 2011) stimano che, laddove le cure erogate scendono al di sotto di un rapporto infermiere /pazienti di 1:5-1:6, ovvero di 288/240 minuti/paziente/die, gli eventi avversi sugli assistiti sono più frequenti.
Studio RN4CAST, RN4CAST pubblicato nel 2014 su Lancet, oltre 400.000 pazienti ultra50enni, 300 ospedali, 9 Paesi europei mortalità ospedaliera a 30 giorni dall'ammissione correlata al carico di lavoro e alla formazione di base ogni paziente da assistere in più aumenta la probabilità di mortalità a 30 giorni del 7% aumento del 10% del personale con laurea di primo livello una diminuzione del rischio di mortalità del 7%. associato ad Negli ospedali in cui almeno il 60% degli infermieri è laureato ed il rapporto pz/inf. è mediamente 6:1 la probabilità di decesso entro i 30 giorni dalla dimissione è ben del 30% inferiore rispetto a quanto si verifica in strutture in cui gli infermieri laureati sono meno del 30% ed il rapporto pz/inf. è mediamente di 8:1
Understaffing e sicurezza dell'assistito 10 STRATEGIE IRRINUNCIABILI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE anche aspetti di pertinenza strettamente infermieristica, che verrebbero a mancare con un numero inadeguato di infermieri! Checklist pre-operatorie e anestesiologiche per prevenire eventi avversi Checklist per prevenire le infezioni CVC-correlate Interventi per ridurre l utilizzo del catetere vescicale Care bundle per la prevenzione della VAP Igiene delle mani Interventi multifattoriali per ridurre le lesioni da decubito Precauzioni barriera per prevenire le ICA Interventi per migliorare la profilassi TVP
Conclusioni La chiave di volta è la volontà politica di gestione del sistema sanitario per complessità/livelli di assistenza individuando i pazienti complessi stimando l assistenza e le competenze necessarie stabilendo la quantità di infermieri ed operatori di supporto definendo gli outcomes dell assistenza rendendo manifesti gli esiti di una buona assistenza
Non è perché le cose sono difficili che non osiamo farle, è perché non osiamo farle che diventano difficili Seneca