CMT FIRENZE Centro Medico Toscano l eccellenza nella prevenzione BREVE GUIDA AGLI ESAMI DI DIAGNOSTICA PRENATALE A cura del Dr. Enrico Periti Questo libretto ha lo scopo di fornire utili informazioni riguardo alle possibilità offerte dalla moderna ostetricia per identificare i difetti congeniti prima della nascita. L insieme delle tecniche diagnostico strumentali indirizzate a scoprire ed eventualmente trattare le malattie congenite prima che il bambino nasca costituisce la branca della diagnosi prenatale. Questa guida è indirizzata a chiarire principalmente: - Cosa si intende per malattie congenite; - Le possibilità di screening, cioè di selezionare le mamme in base al tipo di rischio; - Il concetto e percezione del rischio di avere un bambino malato; - Le procedure invasive e non invasive atte a diagnosticare i difetti congeniti; - I risultati che possono emergere da tali indagini; - Le problematiche connesse alla legge 194/78.
DIFETTI CONGENITI Le anomalie congenite sono difetti più o meno gravi presenti fin dal momento della nascita e sviluppatisi nel corso della gravidanza. Bisogna ricordare che oltre il 96% delle gravidanze si concludono con un bambino perfettamente sano, per cui la incidenza delle malattie congenite riguarda solo circa il 4% delle gravidanze, di cui più del 50% può essere identificato prima della nascita. CLASSIFICAZIONE DEI DIFETTI CONGENITI Le anomalie congenite si dividono in: difetti cromosomici, che riguardano il numero e la struttura di uno dei 46 cromosomi presenti nel nucleo delle nostre cellule difetti del DNA, che sono in genere ereditari e riguardano una sequenza alterata di uno o più geni, all interno di un cromosoma malformazioni strutturali, consistenti in uno sviluppo anomalo di uno o più organi o strutture del feto, come per esempio le cardiopatie congenite
CORREDO GENETICO Il corredo genetico contiene tutte le informazioni utili allo sviluppo e alla sopravvivenza ed è paragonabile ad una enciclopedia, dove i singoli libri sono i cromosomi e le frasi contenute nei libri sono i geni costituiti da DNA. Cromosomi DNA= fattori genet I cromosomi hanno la forma di X o bastoncini e sono costituiti da DNA. In ogni cellula ci sono 46 cromosomi, organizzati in 23 coppie; metà dei cromosomi sono di origine paterna e metà materna; le nostre coppie di cromosomi sono chiamati per numero da 1 a 22 e la ventitreesima coppia sono i sessuali: XX per la femmina, XY per il maschio.
ANOMALIE CROMOSOMICHE Possono riguardare il numero dei cromosomi, 47 come numero totale invece di 46; se il cromosoma in più è il numero 21 si ha la Sindrome di Down (o trisomia 21); questa è la più frequente malattia cromosomica. Anomalie cromosomiche sono dovute anche ad alterazioni di struttura, cioè della forma di un cromosoma. Aver avuto in precedenza un feto affetto da anomalia cromosomica aumenta Il rischio di ricorrenza nelle successive gravidanze di circa lo 0,75%, anche se la Sindrome di Down non è ereditaria. Per escluderne la presenza si effettua l esame dei cromosomi, cioè del cariotipo fetale, mediante villo centesi o amniocentesi. Cariotipo di un caso di trisomia 21 (Sindrome di Down)
MALATTIE DEL DNA Sono malattie ereditarie e non riguardano i cromosomi, ma le informazioni in essi contenute, come un errore di stampa in una pagina di un libro. Quelle conosciute sono oltre 15.000 e si possono identificare in diagnosi prenatale solo se c è un sospetto per la presenza di fattori di rischio derivanti dalla storia familiare dei futuri genitori. Ne sono esempio la anemia mediterranea, una condizione che se entrambi i genitori sono portatori, comporta un rischio del 25% di avere un figlio con talassemia maior, una malattia grave che obbliga a continue trasfusioni di sangue per tutta la vita. Per sapere durante la gravidanza se il feto sarà malato di talassemia non si deve eseguire l esame cromosomico, ma analizzare la regione di DNA responsabile della malattia dopo avere studiato i genitori. Altri esempi di malattie ereditarie sono la Fibrosi Cistica, l emofilia, la distrofia muscolare di Dichenne/Becker. MALFORMAZIONI Sono difetti di struttura e di conformazione di uno o più organi del bambino, non si possono escludere con l esame dei cromosomi o del DNA, ma si identificano con l ecografia ostetrica nel corso della gravidanza. Rappresentano la maggior parte dei difetti congeniti e non sono influenzati dall età della mamma. In alcuni casi il rischio di malformazioni è legato alla assunzione di farmaci o alla esposizione a sostanze tossiche nel corso della gravidanza o anche a familiarità con un rischio aumentato di ricorrenza. Per escluderne la presenza è indispensabile sottoporsi a più controlli ecografici: l insieme delle ecografie di primo e di secondo livello arriva a poterne identificare la maggioranza.
CONCETTO E PERCEZIONE DEL RISCHIO Appare fondamentale chiarire il concetto di rischio cui nessuno è indenne in qualsiasi gravidanza e in qualsiasi epoca della vita: la probabilità di avere un bambino malato è paragonabile a quella che hanno due futuri genitori al momento del concepimento di aver pescato in un cesto una pallina colorata in mezzo a tante palline bianche: più che aumentano i fattori di rischio come l età della mamma, più si riduce il numero delle palline bianche e così aumenta la probabilità di incappare nell evento indesiderato. Affrontare tali rischi è inevitabile quando si decide di avere un figlio, proprio come avviene quando si affronta un viaggio in autostrada, dove sappiamo come sia più rischioso affrontare alcuni tratti di strada piuttosto che altri e come sia più pericoloso viaggiare ad alta velocità o con una auto non revisionata o con il brutto tempo. Allo stesso modo la probabilità che nel corso del viaggio chiamato gravidanza avvengano brutti incidenti dipende da vari fattori di rischio, tra cui l età è solo uno dei principali. La tendenza odierna è quella di effettuare un calcolo di probabilità basato non solo sull età della mamma ma anche su caratteristiche ecografiche del feto e sull analisi di specifiche sostanze nel sangue della mamma. Si delinea così un rischio personalizzato su cui la coppia potrà prendere decisioni più consapevoli. Le decisioni in merito sono però anche influenzate dalle aspettative della coppia e dalla propria percezione del rischio che a parità di percentuale può essere ritenuta più o meno grave a seconda della situazione personale, familiare, sociale e delle esperienze precedenti: 1 su 1000 può essere visto in senso ottimista come 999 probabilità che il proprio bambino sia sano oppure come la presenza di una probabilità che sia malato e anche una probabilità di uno su 100 rappresenta in realtà una possibilità molto alta, pari al 99%, di avere un bambino sano, ma può essere anche recepita in senso negativo.
TEST DI SCREENING Il metodo più semplice e più antico per identificare le mamme a rischio di avere un bambino con difetto cromosomico è stato quello basato sulla età materna. Tale sistema presenta due principali limiti: il 50-70% dei malati nascono da donne che hanno meno di 35 anni e le mamme di età avanzata aumentano sempre di più di numero, obbligando alla esecuzione di un alto numero di procedure invasive, che per la maggior parte risultano inutili. Infatti dal 1970 ad oggi il numero di donne che al momento del parto hanno più di 35 anni è salito in toscana dal 5% ad oltre il 20%, per cui mantenere l età come indicazione alla amniocentesi ha portato ad un aumento progressivo delle procedure invasive da effettuare, con tutti i rischi connessi, senza ottenere un incremento sufficiente della sensibilità, dato che comunque almeno il 50% dei malati sfugge ugualmente alla diagnosi. Oggi ci sono a disposizione tests che offrono la possibilità di effettuare una scelta regolandosi non più su un rischio calcolato sulla base della sola età, ma sulla combinazione di un insieme di elementi materni e fetali che arrivano ad esprimere un rischio personalizzato su cui poter prendere la decisione. I metodi di screening sono biochimici, cioè tramite un esame del sangue della mamma, ecografici, basati sul rilievo di caratteristiche fetali particolari, e combinati, cioè ecografici e biochimici insieme. Età della donna e rischio di anomalie cromosomiche Si possono effettuare nel corso del primo trime-stre, del secondo trimestre o in sequenza, sia nel primo che nel secondo trimestre con un calcolo unico o successivo.
Il metodo ecografico attualmen-te più efficace è la misura della zona di traslucenza nucale da eseguire verso la fine del primo trimestre, tra 11 e 13 settimane. Nelle figure a lato sono riportate l immagine ecografica e quella dal vivo di un feto a 11 settimane con la raccolta di liquido a livello del collo, detta appunto zona di traslucenza nucale. A questa epoca la raccolta di liquido a livello del collo è un evento per lo più normale, in quanto il feto sta a testa in giù e quindi è naturale che i liquidi si accumulino proprio come avviene alle nostre caviglie quando stiamo troppo tempo in piedi. Se il liquido è però in eccesso può essere il segno di un difetto cardiaco o di una anomalia cromosomica come la sindrome di Down, dovuto alla lassità dei tessuti tipica di questi soggetti. Unendo la misura della zona di traslucenza unitamente al duo test, cioè il dosaggio della free beta hcg e della PAPP-A sul sangue materno, si ottiene un test di screening molto efficace, detto test combinato, che si effettua tra 11 e 13 settimane e che rappresenta il sistema migliore a disposizione. Nel secondo trimestre il metodo disponibile attualmente più efficace è unicamente biochimico: si effettua tramite un prelievo di sangue dalla mamma tra 16 e 18 settimane e comporta il dosaggio di 3 sostanze, hcg, estriolo non coniugato e alfa feto proteina, raggiungendo un risultato migliore della sola età ma molto inferiore al test combinato del primo trimestre. Si tratta quindi di un test da riservare a chi non abbia fatto a tempo ad effettuare il test del primo trimestre.
LA DECISIONE La decisione di ogni donna di andare incontro ad una procedura invasiva è in genere influenzata da: capacità dei test di screening o dei criteri di selezione utilizzati rischio personale stimato e rischio relativo rispetto a quello atteso rischio di abortività dell esame, spesso sottovalutato affidabilità e tempi di risposta dell esame CAPACITÀ DEI TEST DI SCREENING in qualsiasi epoca Età materna (al momento del parto) presenta una sensibilità del 30-50% a seconda dell età della popolazione e come metodo corrisponde all incirca a tirare una moneta in aria e decidere di conseguenza nel primo trimestre Il test combinato (NT+ Duo test) è il test di scelta in quanto presenta la migliore sensibilità pari all 85%: si riesce ad identificare cioè più di 8 mamme su dieci che presentano un feto affetto nel secondo trimestre Il quadruplo test presenta il migliore risultato a questa epoca, con una sensibilità del 75%, ma attualmente è disponibile in Toscana solo il triplo test, che presenta una sensibilità del 60%, comunque superiore rispetto all utilizzo della sola età. RISCHIO RELATIVO Oltre al rischio per età e a quello personale espresso dal test di screening le decisioni della mamma possono essere influenzate dal rischio relativo, cioè dall idea di vedere il proprio rischio aumentato o ridotto rispetto a quello che si pensava di avere. Per esempio due donne che fanno il test nello stesso giorno e ricevono la stessa risposta (1/400) potrebbero decidere in modo opposto
base del rischio relativo: chi pensava di avere un rischio molto più elevato e se lo ritrova ridotto potrà decidere di non fare niente, mentre chi pensava di averlo basso e se lo ritrova aumentato potrà voler accedere ad un esame invasivo, nonostante che dal punto statistico non ci sia alcuna differenza tra le due mamme e il loro rischio calcolato, cioè reale, sia identico. ABORTIVITÀ E RISCHI DELL ESAME INVASIVO Il rischio di abortire in seguito alla diagnosi invasiva è dell 1%, percentuale ottenuta paragonando la abortività di un gruppo di donne a basso rischio sottoposte all esame con quella di un gruppo di identiche caratteristiche che non aveva fatto l esame. I rischi legati alle procedure riguardano unicamente la abortività: questa non è dovuta alla possibilità di danneggiare il feto, in quanto si esegue il prelievo sempre sotto guida ecografica, ma è provocata probabilmente dalla sensibilità dell utero, che può reagire male e scatenare contrazioni che possonoportare alla espulsione della gravidanza. Le infezioni sono scongiurate dalla sterilità della procedura e il rischio di provocare una sensibilizzazione per il fattore Rh nelle mamme Rh negative è evitato dalla profilassi che viene effettuata subito dopo l esame. Dopo l esame si raccomanda un periodo di 24 ore di riposo assoluto, cioè da passare a letto alzandosi solo per mangiare e recarsi in bagno e 2-3 giorni di riposo. A distanza di 7-10 giorni si potrà effettuare un controllo ecografico per poter escludere ogni conseguenza legata all e-same.
FATTORI INFLUENZANTI LA SCELTA Una volta deciso di sottoporsi ad un esame invasivo si dovrà scegliere tra amniocentesi e prelievo dei villi coriali (CVS); l epoca di gravidanza cui ci si trova al momento della scelta può essere determinante, come la disponibilità a esporsi ai rischi di abortività legati all e-same invasivo. TEMPI DI ATTESA Ricoprono grande importanza nella scelta anche i tempi di attesa della ri-sposta, che sono di circa: 1-4 giorni su villo coriale per il test rapido che identifica la trisomia 21, 13, 18 e dei cromosomi sessuali; questa analisi viene eseguita su DNA ottenuto da una parte del prelievo di villo coriale; la coltura del villo coriale richi-ede 15-20 giorni e determina il cariotipo fetale (vede tutti i cromosomi del feto). Nella villocentesi si eseguono 2 tipi di analisi e quindi si avranno 2 risposte in tempi diversi; 15-20 giorni per l amniocentesi, in quanto è necessaria la coltura cellulare per determinare il cariotipo fetale (vede tutti i cromosomi del feto). Villocentesi: - Esame diretto/test rapido per trisomia 13, 18, 21, X e Y: risposta in 1-4 giorni (raramente non informativa) Villocentesi e Amniocentesi - Coltura di villo coriale a lungo termine/amniociti: risposta in 15-20 giorni
LEGGE 194/78 I tempi della risposta appaiono fondamentali in relazione alla possibilità di accesso ad una eventuale interruzione di gravidanza secondo quanto previsto dalla legge 194/78: questa prevede un intervento su richiesta della donna entro le 13 settimane, eseguibile in day hospital, mentre se si supera tale epoca, come nel caso della amniocentesi, si può ricorrere alla interruzione terapeutica solo su richiesta del medico se sussistono gravi rischi per la salute materna e tramite un vero e proprio travaglio di parto in ricovero ordinario della durata di circa 3 giorni. PRELIEVO VILLI CORIALI AMNIOCENTESI Epoca 11-13 settimane 15-18 settimane Rischio abortività 1% 1% Mancata risposta 1-2% 0,2% Tempi risposta 1-4 giorni 15-20 giorni Legge 194/78 Revisione in Parto vaginale ricovero di 3 giorni in day hospital RISULTATI Le possibili risposte di villocentesi o amniocentesi possono essere: Normale * cariotipo fetale 46, XX o 46, XY * analisi rapida su villo: l analisi ha evidenziato un contributo apparentemente normale dei cromosomi 13, 18, 21 e dei cromosomi sessuali. Il test eseguito non può escludere la presenza di mosaicismi e di riarrangiamenti cromosomici. È in corso la coltura di villo coriale per la determinazione del cariotipo fetale. Alterato: presenza di trisomia (es. 47, XX + 21 sindrome di Down) o di monosomia 45, X sindrome di Turner) Necessita di ulteriori accertamenti: nell 1-2% delle villocentesi o amniocentesi eseguite sono necessari ulteriori accertamenti per la definizione di mosaicismi cromosomici o per la presenza di riarrangiamenti cromosomici strutturali; a seconda dei casi potrà essere necessario eseguire un ulteriore amniocentesi oppure un esame cromosomico ai genitoriavere. Per esempio due donne che fanno il test nello stesso giorno e ricevono la stessa risposta (1/400) potrebbero decidere in modo opposto
CONSULENZA PRENATALE Tutte le pazienti in gravidanza dovrebbero essere informate circa le possibilità offerte dagli accertamenti di diagnostica prenatale tenendo presente che : Il dovere del consulente è di informare sui metodi più accurati di identificazione del rischio di avere un bambino malato, senza creare arbitrariamente categorie ad alto o basso rischio, mettendo in grado i genitori di scegliere autonomamente La percezione del rischio di avere un bambino malato o di abortire dopo il prelievo dipende dalle aspettative della coppia e una volta correttamente informate, le donne sono perfettamente in grado di decidere ed è a loro che va lasciata la scelta definitiva PROTOCOLLO DI ACCESSO ALLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA Il protocollo di accesso alla diagnosi prenatale invasiva è regolamentato dalla delibera G.R. Toscana n. 569 del 4/6/01. Le indicazioni clinico diagnostiche all interno delle quali erogare la presta-zione di esame del cariotipo fetale mediante amniocentesi o prelievo di villo coriale a carico del SSN sono : Malformazioni fetali in senso stretto, ecograficamente diagnosticate; Riarrangiamento strutturale del corredo cromosomico a rischio di sbilanciamento nella progenie; Aneuploidie dei cromosomi sessuali di uno dei genitori compatibili con la fertilità; Precedente figlio con cromosomopatia, interruzione di gravidanza o aborto spontaneo o parto con sospetto fondato di patologie genetiche (es. malformazioni multiple) ma per la quale non sia stato possibile effettuare il cariotipo; Aumentato rischio di patologie mendeliane diagnosticabili; Età materna alla data presunta del parto pari o superiore a 35 anni; Rischio di trisomia 21 o trisomia 18 stimato al triplo test pari o superiore a 1/300 al parto (equivalente a 1/250 al secondo trimestre); Indicazioni particolari valutate da specialisti del settore (ginecologi e/o genetisti).
ECOGRAFIA DI II LIVELLO 19-22 SETTIMANE È un esame completo della morfologia fetale comprendente le strutture intracraniche, lo studio del volto, dell apparato cardiovascolare, degli organi splancnici, delle estremità e della colonna vertebrale, unitamente alla valutazione, per via trans vaginale, della cervicometria per la previsione del parto prematuro e allo studio della velocimetria doppler fetale. Tale controllo si fa a 19-22 settimane ed è indicato nelle coppie il cui figlio è a rischio di malformazioni per familiarità, assunzione farmaci, malattie infettive, diabete pregravidico, nei casi in cui si sia riscontrata una aumentata zona di translucenza nucale e in tutti i casi di aumentato rischio di insufficienza placentare o parto prematuro. Consente di riconoscere l 80-90% di tutte le malformazioni maggiori con alcuni limi-ti che riguardano le anomalie di piccole dimensioni (come alcuni difetti del cuore), quelle evolutive (emorragie o neoplasie) o a comparsa tardiva e le patologia del tratto gastro-enterico. Può essere eseguita anche in epoca precoce (14-16 settimane) in particolari situa-zioni di rischio o come ecografia genetica per la ricerca delle caratteristiche fetali che possono essere collegate ad anomalie cromosomiche (cisti dei plessi corioidei, plica nucale, focus cardiaco iperecogeno, intestino iperecogeno, femore corto, pelviectasia renale) anche se tale esame permette di identificare solo il 50-60 % delle situazioni a rischio.
CERVICOMETRIA 16-23 SETTIMANE Si tratta di un esame eseguito per via transvaginale allo scopo di misurare la lunghezza del collo uterino tramite la quale si ha la capacità di riconoscere molti dei casi che potranno evolvere in un parto prima del termine. Si effettua tra 16 e 23 settimane e a tale epoca una lunghezza inferiore a 2,5 cm comporta un rischio elevato di parto prematuro prima di 34 settimane. Le gravidanze così identificate dovrebbero ricevere particolari precauzioni diagnostico-terapeutiche come il riposo assoluto o un intervento di cerchiaggio.
ECOCOLORDOPPLER CARDIACO FETALE ECOGRAFIA FETALE Si tratta di un esame dedicato allo studio della anatomia e della funzione cardiaca fetale eseguito in genere tra le 20 e 24 settimane. Necessitano di questo esame soprattutto le pazienti a rischio specifico per precedenti o per patologie in atto (es. diabete pregravidico) e tutte quelle con un sospetto all esame di primo livello. FLUSSIMETRIA O VELOCIMETRIA DOPPLER ECOGRAFIA FETALE La velocimetria doppler delle arterie uterine permette di valutare la funzionalità del circolo uterino già a 12 settimane. Se questa è alterata o non adeguata oltre le 24 settimane il rischio di sviluppare una forma grave di ritardo di crescita del feto (IUGR) o di gestosi si aggira intorno al 30%, mentre è molto bassa in caso di esame regolare. La sua esecuzione è quindi consigliabile a tutte quelle pazienti con precedente IUGR o gestosi. Il doppler dei distretti arteriosi e venosi fetali (a. ombelicale, a. cerebrale media, dotto venoso e v.cava inferiore) rappresenta poi un valido aiuto nel controllo della patologia fetale, particolarmente nei casi di IUGR.
TEST COMBINATO (co con NT + Duo test) 11-13 SETTIMANE L ecografia con NT viene eseguita tra 11 e 13 settimane compiute e valuta lo spessore del liquido raccolto nella nuca ( translucenza nucale ) associato o meno alla rilevazione dell osso nasale o di altri parametri valutati in caso di rischio intermedio. Il duotest è un prelievo di sangue materno che viene eseguito tra 9 e 11 settimane e valuta il livello di due ormoni prodotti dalla placenta (beta-hcg libera e PAPP-A). Combinando le informazioni dell ecografia e del duo test con l età e la storia delle precedenti gravidanze è possibile identificare i feti a rischio di anomalie dei cromosomi, in particolare di trisomia 21, con un accuratezza di quasi il 90%. Questo dato unito alla assenza di rischi per la madre e per il feto, fanno del Test combinato il metodo di screening ideale per la trisomia 21, rivolto a tutte le donne che vogliono una percentuale di rischio personalizzata e non basata solo sulla loro età. Se il test indica per il feto un rischio elevato di trisomia 21 è possibile procedere all esame dei cromosomi (cariotipo fetale) mediante villocentesi o amniocentesi.
VILLOCENTESI 10-13 SETTIMANE La villocentesi è un prelievo di tessuto placentare che si esegue tra la 10a e 13a settimana di gravidanza e permette di diagnosticare tutte le anomalie cromosomiche del feto (sono circa 600, tra cui la trisomia 21) e nelle coppie a rischio alcune tra le più gravi e frequenti malattie genetiche (fibrosi cistica, sindrome dell X fragile, talassemia). L esame consiste in una puntura dell addome materno sotto guida ecografica e comporta un rischio di aborto intorno all 1%. La villocentesi è l esame di scelta per riconoscere entro i primi 3 mesi una anomalia dei cromosomi o dei geni ed è consigliabile quando la coppia è ad alto rischio per tali malattie (figli o familiari affetti, età materna avanzata), o se il feto è stato giudicato positivo allo screening per la trisomia 21 (test combinato). La villocentesi rispetto alla amniocentesi, a parità di rischi di aborto, fornisce una risposta più rapida (3-4 giorni dal prelievo) e più precoce (entro la 13a settimana di gravidanza), fatto che ricopre importanza ai fini del ricorso alla legge 194/78.
AMNIOCENTESI 15-19 SETTIMANE L amniocentesi è il prelievo di liquido amniotico e si esegue a partire dalla 15 settimana di gravidanza al fine di diagno-sticare, come la villocentesi, tutte le anomalie cromosomiche del feto e alcune tra le più gravi e frequenti malattie gene-tiche. L esame consiste in una puntura dell addome materno sotto guida ecografia e comporta un rischio di aborto inferiore all 1%. L amniocentesi è consigliabile se esiste un alto rischio per anomalie dei cromosomi o dei geni nella coppia (figli o familiari affetti, età materna avanzata) o nel feto (rilievo di malformazioni all ecografia morfologica) o se il feto è stato giudicato positivo allo screening per la trisomia 21 del secondo trimestre (triplo test ). Con i metodi tradizionali l esito dell amniocentesi è disponibile 2-3 settimane dopo il prelievo.