TITOLO 2 REPORT STATO DI AVANZAMENTO ASL/ASO (proponente, se progetto Aziendale, o capofila, se progetto inter-aziendale) Responsabile di progetto Cognome e nome Struttura di appartenenza Indirizzo postale per comunicazioni e-mail telefono fax Filone tematico e Azione (indicazione del filone tematico e dell azione scelta per esteso) Destinatari finali (target principale) Destinatari intermedi (persone interessate stake holder - che vengono coinvolte per agire sui destinatari finali: es. coinvolgimento in attività di formazione degli insegnanti affinché agiscano con i ragazzi, del dirigente scolastico rispetto alla modifica del POF...) Durata Setting (contesto e luogo in cui si sviluppa l intervento) Tipologia dell intervento (indicare con un crocetta la/e tipologia/e) Informativo (es: pieghevoli) Comunicativo (es:campagna) Formativo (es: acquisizione e potenziamento di competenze, abilità e tecniche) Educativo (es: educazione ad un comportamento, stile di vita ) Organizzativo (es: aumento accessibilità) Sviluppo di comunità (es: ricerca-azione con ) Ambientale (es: modifica mensa) Altro (specificare) Alimenti, menti e movimenti: percorsi di cambiamento nel setting famiglia. ASL 19 di Asti Dott. Cesare Savina SOC di Pediatria, Asl 19 di Asti Ospedale Cardinal Massaia, Corso nte 202, 14100 Asti savina@asl19.asti.it 0141489405 0141489493 Alimentazione ed attività fisica. Azione 3: Trattamento di sovrappeso e obesità infantile nel setting famiglia e comunità attraverso interventi informativi, educativi, formativi ed organizzativi di promozione di stili alimentari corretti e di adeguati livelli di attività fisica. Bambini sovrappeso/obesi. Genitori di bambini sovrappeso/obesi Annuale Ospedale Cardinal Massaia (ASL19 di Asti): Ambulatorio SOC di Psicologia Clinica e della Salute; Ambulatorio SOC di Pediatria. Informativo Comunicativo Formativo (+) Educativo (+) Organizzativo Sviluppo di comunità Ambientale Altro (specificare) 1
Abstract (max 1 pagina) Il sovrappeso e l obesità costituiscono un problema di salute sempre più importante già a partire dall infanzia. Questi fenomeni sono legati ad un prolungato squilibrio fra la quantità di calorie ingerite e la quantità di calorie consumate. Alla luce dei dati disponibili in letteratura appare necessario affiancare ad interventi di prevenzione, orientati a evitare stili di vita scorretti, anche interventi di vero e proprio trattamento dell obesità e del sovrappeso nell infanzia. Per un età inferiore ai 7 anni, l obiettivo principale nella terapia dell obesità infantile non è la perdita di peso, ma evitare un aumento ponderale, a meno che non siano già presenti complicanze dell obesità. Per bambini di età superiore ai 7 anni, la perdita di peso è indicata solo nei soggetti con BMI superiore al 97 per sesso e età e/o la presenza di complicanze (Linee Guida nel trattamento del sovrappeso e dell Obesità, 2002). Per essere efficace, la terapia deve mirare ad importanti cambiamenti nello stile di vita, in principale modo riguardanti la riduzione della sedentarietà e la correzione di abitudini alimentari distorte (Ricca et altri, 2002). In quest ottica il progetto si propone di avviare una collaborazione tra la SOC di Psicologia Clinica e della Salute dell ASL 19 di Asti e la SOC di Pediatria dell ASL 19 di Asti, in particolare l ambulatorio di Auxologia, per intervenire nel setting famiglia, al fine di modificare stili di vita scorretti, quali una non corretta alimentazione e una scarsa attività fisica. Contesto di partenza e razionale: all ambulatorio di Auxologia affluiscono pazienti con problematiche relative alla crescita, tra cui anche pazienti sovrappeso ed obesi. Nell anno 2005 sono giunti 106 casi, di cui 27% obesi (BMI > 97 percentile) e 73% sovrappeso. L attuale procedura medica è la seguente: ognuno di questi pazienti viene sottoposto ad anamnesi famigliare, alimentare e personale. Vengono pesati e misurati per stabilire l entità del sovrappeso e visitati accuratamente al fine di evidenziare patologie correlate. Vengono consigliati esami ematologici ed esami ormonali in caso di sospetta patologia endocrina. Vengono date indicazioni riguardanti una corretta attività fisica e viene prescritta una dieta congrua per il paziente. Il progetto si propone di integrare questo approccio medico, con interventi psicologici sul versante educativo/motivazionale e formativo indirizzati al setting famiglia. In letteratura, infatti, si sono dimostrati efficaci gli interventi indirizzati contemporaneamente ai bambini e ai loro genitori. Le figure genitoriali, determinando il contesto in cui il bambino cresce e si sviluppa, assumono un ruolo di primo piano nell adozione di convinzioni e comportamenti a rischio per lo sviluppo di un alterato rapporto con il cibo (Birch e vison, 2001), rappresentando un elemento chiave sia per la prevenzione che per il trattamento (Moria Golan e Scott Crow, 2004). I genitori influenzano le abitudini alimentari dei figli fornendo loro uno specifico modello di comportamento (Bandura, 1972), relativamente ai tempi, ai luoghi ed ai modi di assunzione di pasti. I genitori condizionano inoltre il tempo dedicato dai loro bambini alle attività sportive, la tendenza alla sedentarietà e la soddisfazione o l atteggiamento critico verso il proprio corpo. Metodi e strumenti: - focus group con un campione rappresentativo di genitori di bambini sovrappeso/obesi, al fine di individuare quei fattori che tendono ad ostacolare stili alimentari corretti ed adeguati livelli di attività fisica, in base ai quali si moduleranno gli interventi suggeriti dalle evidenze di efficacia presenti in letteratura: - interventi educativi di motivazione e accompagnamento al cambiamento, indirizzati contemporaneamente ai bambini e ai loro genitori, che promuovano l attività fisica (Eppi Centre, aprile 2003) e l adozione di stili di vita salutari (Eppi Centre, 2003) (Mulvihill, Quigley, 2003); - interventi di formazione dei genitori relativamente a stili di comunicazione efficace, alla gestione emotiva dei bambini (Ganley, 1992) e a corretti modelli di comportamento (aumento dell attività fisica, attenzione alla dieta e diminuzione del comportamento sedentario), al fine di coinvolgerli attivamente quali promotori di cambiamenti nello stile di vita dei figli (Myers e coll., 1998) (Mulvihill, Quigley, 2003). Obiettivi finali: - incrementare l attività fisica giornaliera e correggere abitudini alimentari distorte; -mantenimento del peso corporeo in bambini con età inferiore ai 7 anni (in cui non siano presenti complicanze legate all obesità) o in bambini > di 7 anni in sovrappeso; perdita di peso intorno al 10% del peso iniziale nei bambini di età superiore ai 7 anni e BMI > 97. Valutazione di processo: - N pazienti presenti a tutti i colloqui / N pazienti totali ( Standard di riferimento 70%). - N riunioni gruppo interdisciplinare effettuate/ N riunioni gruppo interdisciplinare previste (standard 100%). - N partecipanti a tutte le riunioni/ N operatori previsti (standard 70%) Valutazione di risultato: - aumento attività fisica e diminuzione di abitudini alimentari scorrette in almeno nel 50% dei pazienti. L indicatore utilizzato è il N casi passati alla categoria relativo all attività fisica praticata e alla correttezza delle abitudini alimentari/n casi seguiti - N bambini < 7 anni in cui non siano presenti complicanze legate all obesità che hanno mantenuto il peso/ N bambini seguiti < 7 anni in cui non siano presenti complicanze legate all obesità (standard 70%); N bambini > di 7 anni in sovrappeso che hanno mantenuto il peso/n bambini seguiti > di 7 anni in sovrappeso (standard 70%); N bambini >7 anni e BMI>97 che hanno perso il 10% del peso iniziale/n bambini seguiti >7 anni e BMI >97(stand50%) Strumenti per la valutazione: - questionario di autovalutazione (costruito ad hoc) ai bambini (> di 7 anni) e questionario di valutazione (costruito ad hoc) ai genitori, rispetto al comportamento alimentare e all attività motoria dei figli (entrambi somministrati all inizio e alla fine dell intervento); - rilevazioni antropometriche. 2
1. ATTIVITÀ E RISULTATI NELLA PROSECUZIONE DEL PROGETTO 1.1. Andamento del gruppo di progetto La motivazione iniziale, di garantire all utente (il bambino e la sua famiglia) una più completa presa in carico, integrando un approccio esclusivamente medico ai problema dell obesità infantile, con interventi psicologici sul versante educativo/motivazionale e formativo, si è mostrata sufficiente a garantire l esistenza del gruppo di progetto, anche se si è evidenziata la difficoltà di riunire formalmente tutti gli operatori, privilegiando invece un confronto informale in sottogruppi. L obiettivo atteso rimane perciò il rafforzamento del lavoro in rete, anche se, alcuni cambiamenti organizzativi, come la possibilità di un nuovo cambio di responsabile, rende più complesso il continuo monitoraggio della rete stessa. 1.2. Alleanze tra gli attori interessati al progetto Se nella prima fase si è creata una rete di collaborazione tra gli operatori e i destinatari intermedi (i genitori), con il compito di raccogliere ulteriori dati ai fini della diagnosi educativa, in questa seconda fase i genitori sono stati il tramite attraverso cui concordare di volta in volta i tempi e le modalità degli incontri, oltre che soggetti con cui lavorare per favorire il cambiamento delle abitudini scorrette dei loro figli. La costruzione di una buona alleanza di lavoro con i genitori, ha anche favorito la partecipazione dei bambini stessi, garantendo una continuità negli incontri e la possibilità di costruire uno spazio condiviso di lavoro. 1.3. Diagnosi educativa I 3 fattori predisponenti, individuati attraverso i focus group con i genitori, sono stati implementati nel progetto, delineando complessivamente una serie di fattori su cui lavorare durante i colloqui: la capacità dei bambini di gestire emozioni negative; il loro livello di autoefficacia sociale; le convinzioni di autoefficacia dei bambini relative alla loro capacità di seguire una dieta salutare; il livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante le proprie potenzialità a praticare attività; la partecipazione dei genitori nell organizzazione del tempo libero dei figli; la consapevolezza dei genitori sulle proprie convinzioni, emozioni e comportamenti riguardo il cibo e l attività fisica e la loro possibile relazione con gli stili di vita del figlio. Tutti gli aspetti dell autoefficacia sono stati affrontati con i bambini durante i colloqui, privilegiando con i bambini più grandi la modalità del racconto, con quelli più piccoli la dimensione del gioco, con l obiettivo comune di riflettere sui propri vissuti e sui propri comportamenti e di sperimentarsi in un contesto protetto. I bambini si sono mostrati sino a d ora interessati ad affrontare queste tematiche. Una difficoltà potrebbe essere la mancanza di integrazione tra il lavoro svolto nell ambulatorio e il territorio, come ad esempio le scuole, dove spesso emergono difficoltà nel rapporto con alcuni compagni. In futuro potrebbe essere interessante ampliare la partecipazione al progetto anche agli insegnanti dei bambini coinvolti. Con i genitori si è cercato di monitorare il lavoro fatto con i figli, cercando allo stesso tempo di favorire la loro diretta partecipazione al cambiamento, sia attraverso una riflessione sulle proprie abitudini e sulla relazione tra emozioni e comportamenti, sia attraverso attività concrete da svolgere con i propri figli. I genitori solitamente riescono a riflettere su loro stessi, mostrandosi capaci di immaginare e descrivere una possibile relazione tra le proprie convinzioni, emozioni e comportamenti riguardo il cibo e l attività fisica, e quelle del figlio. Riescono anche a descrivere con precisione le attività svolte settimanalmente dal figlio, ma solo una piccola parte riesce a partecipare attivamente ad almeno una di queste. Sembra quindi importante riservare particolare attenzione a quest ultimo aspetto. E sicuramente un aspetto positivo da sottolineare, la possibilità, in questo contesto, di costruire una buona alleanza di lavoro con la maggior parte dei bambini/ragazzi e con le loro famiglie. 1.4. Diffusione del progetto Come riferito già nel primo report, il progetto viene fatto conoscere in primo luogo direttamente agli utenti afferenti all Ambulatorio di Auxologia, in secondo luogo attraverso locandine situate presso la Pediatria e l ambulatorio di Psicologia Clinica e della Salute, e infine indirettamente attraverso la comunicazione ad alcuni operatori dell area materno-infantile (ad esempio psicologi e neuropsichiatri della Neuropsichiatria infantile). In questo periodo, inoltre, alcune mamme ne sono venute a conoscenza attraverso la comunicazione informale di altre mamme, già coinvolte nel progetto. 2. GERARCHIA OBIETTIVI E PROGRAMMA ATTIVITÀ 3
In questa fase del progetto sono proseguite le attività riguardanti i 6 obiettivi educativi relativi ai fattori PAR individuati in parte dal gruppo progettuale (primi 3 obiettivi), in parte dai focus group con i genitori dei bambini sovrappeso (ultimi 3 obiettivi) ( segue tabella). Periodo Obiettivo (atteso di cambiamento) Attività Difficoltà ed opportunità Difficoltà: 1. Potenziare livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante le proprie potenzialità a praticare attività (P) 2. Monitoraggio e partecipazione dei genitori nell organizzazione del tempo libero dei figli (A/R) 3. Sviluppare la consapevolezza dei genitori sulle proprie convinzioni, emozioni e comportamenti riguardo il cibo e l attività fisica e la loro possibile relazione con gli stili di vita del figlio(r) Obiettivi emersi dai focus group con i genitori: 4. Potenziare livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante la capacità di gestire emozioni negative 5. Potenziare livello di autoefficacia sociale dei bambini 6. Potenziare livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante le proprie capacità a seguire una dieta salutare proposta di attività ludiche) per valorizzare le loro risorse personali e familiari, al fine di favorire esperienze positive legate all attività fisica. Attività di consultazione con i genitori Attività di consultazione con i genitori proposta di attività ludiche) per valorizzare le loro competenze emotive, intese come la capacità di moderare, diluire e superare emozioni negative. proposta di attività ludiche) per valorizzare la loro capacità di intraprendere e mantenere relazioni sociali, di affermare le proprie opinioni e diritti. proposta di attività ludiche)per sviluppare la capacità dei bambini di distinguere le componenti emozionali della fame da quelle fisiologiche. - costruire delle aspettative realistiche di cambiamento - individuare una fascia oraria per favorire la continuità dei colloqui con i genitori e con i bambini - ambivalenza dei bambini verso il cambiamento Opportunità: -motivazione dei genitori - interesse per le tematiche trattate - facilità nel costruire un alleanza di lavoro con la maggior parte dei bambini/ragazzi e con le loro famiglie - possibilità di garantire una certa flessibilità negli orari e nei giorni, per venire incontro alle difficoltà organizzative delle famiglie Come emerso già nel primo report, le attività sopra elencate sono state svolte dallo psicologo consulente presso l ambulatorio di Pediatria. Le attività sono iniziate nel mese di (invece di settembre) per permettere la ridefinizione degli obiettivi del progetto in seguito al focus group con i genitori. Le risorse utilizzate (personale coinvolto, locali utilizzati, computer), si sono mostrate sinora adeguate. Vi è stata, ad esempio, la possibilità di modificare e ampliare gli orari degli incontri, avendo ampia disponibilità nell uso della stanza dei colloqui. Questa flessibilità è stata funzionale al fine di favorire la partecipazione delle famiglie al progetto. 4
3. VALUTAZIONE DI PROCESSO E DI RISULTATO VALUTAZIONE DI PROCESSO Attività 1. Riunioni di progettazione e supervisione Punto critico-indicatore di processo N riunioni gruppo interdisciplinare effettuate/ N riunioni gruppo interdisciplinare previste (standard 100%) Risultati N 1 riunione gruppo interdisciplinare effettuata/ N 1 riunione gruppo interdisciplinare previste. (100% degli incontri previsti) 2. Riunioni di progettazione e supervisione N partecipanti a tutte le riunioni/ N operatori previsti (standard 70%) N 3 partecipanti a tutte le riunioni/ N 5 operatori previsti (60% dei partecipanti) 3. Colloqui N pazienti presenti a tutti i colloqui / N pazienti totali (Standard 70% dei pazienti) 5 N 10 pazienti presenti a tutti i colloqui / N 12 pazienti totali (83% dei pazienti presenti a tutti i colloqui) Commenti: - Per quanto riguarda le riunioni di Equipe si è evidenziata la difficoltà di riunire tutti gli operatori, privilegiando invece un confronto informale in sottogruppi. - Per quanto riguarda i pazienti si è rilevata una buona motivazione a partecipare ai colloqui (che era già emersa nei focus group), avendo riscontrato 2 soli drop out sui 12 pazienti (nuclei famigliari) presi in carico fino ad ora. VALUTAZIONE DI RISULTATO (effettuata per ora su 6 dei 10 bambini sempre presenti ai colloqui) Obiettivo (atteso di Indicatore Standard Risultati cambiamento) quali e/o quantitativo 1. Aumento attività fisica (obiettivo comportamentale) 2. Miglioramento delle abitudini alimentari (obiettivo comportamentale) 3. Mantenimento del peso corporeo in bambini > di 7 anni in sovrappeso; perdita di peso intorno al 10% del peso iniziale nei bambini di età superiore ai 7 anni e BMI > 97 4. Potenziare livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante le proprie potenzialità a praticare attività N casi passati alla categoria relativo all attività fisica praticata /N casi seguiti N casi passati alla categoria relativo alla correttezza delle abitudini alimentari/n casi seguiti N bambini > di 7 anni in sovrappeso che hanno mantenuto il peso/n bambini seguiti > di 7 anni in sovrappeso N bambini > 7 anni e BMI > 97 che hanno perso il 10% del peso iniziale / N bambini seguiti > 7 anni e BMI > 97 N bambini passati alla categoria relativo al livello di autoefficacia out)* 70% dei casi out)* out)* questionario dei bambini) questionario dei genitori) questionario dei bambini 17% dei casi questionario dei genitori) ti non rilevati
(obiettivo predisponente) 5. Potenziare livello di autoefficacia personale dei bambini riguardante la capacità di gestire emozioni negative (obiettivo predisponente) 6. Potenziare livello di autoefficacia sociale dei bambini (obiettivo predisponente) 7. Monitoraggio e partecipazione dei genitori (o almeno un membro della coppia genitoriale) nell organizzazione del tempo libero dei figli (obiettivo abilitante/rinforzante) 8. Sviluppare la consapevolezza dei genitori (o almeno di un membro della coppia genitoriale) sulle proprie convinzioni, emozioni e comportamenti riguardo il cibo e l attività fisica e la loro possibile relazione con gli stili di vita del figlio (obiettivo abilitante/rinforzante) nell attività fisica/ N bambini seguiti N bambini passati alla categoria relativo al livello di autoefficacia nella gestione emozioni negative/ N bambini seguiti N bambini passati alla categoria relativo al livello di autoefficacia percepito/ N bambini seguiti N genitori (o almeno un membro della coppia genitoriale) capaci di descrivere le attività svolte settimanalmente dal figlio e partecipare attivamente ad almeno una di queste/ N genitori contattati N genitori (o almeno un membro della coppia genitoriale) capaci di immaginare e descrivere una possibile relazione tra le proprie convinzioni, emozioni e comportamenti riguardo il cibo e l attività fisica, e quelle del figlio/ N genitori contattati 70% dei casi 70% dei casi 83% dei casi Nota: * nella valutazione di risultato non sono stati inclusi i casi di drop out, poichè questo dato viene preso in considerazione nella valutazione di processo. Commenti: - i risultati dei questionari, ma anche attraverso l impressione emersa durante i colloqui, sembra che per i bambini sia più facile aumentare la propria attività fisica, magari intraprendendo anche un nuovo sport, piuttosto che migliorare le proprie abitudini alimentari. - Anche se i genitori riescono a descrivere nella maggior parte dei casi le attività svolte settimanalmente dal figlio, solo una piccola parte riesce a partecipare attivamente ad almeno una di queste, e ciò evidenzia una difficoltà degli stessi genitori a realizzare in prima persona alcuni cambiamenti comportamentali. - Emergono delle discrepanze tra il questionario di autovalutazione dei bambini e il questionario di valutazione dei genitori rispetto al miglioramento delle abitudini alimentari dei bambini. I bambini sotto questo aspetto sembrano cogliere miglioramenti non percepiti dai genitori. 4. STRUMENTI E DOCUMENTI PRODOTTI lla chiusura del primo report ad oggi sono stati prodotti: 1) la codifica e la valutazione del questionario da somministrare ai bambini sovrappeso/obesi rispetto alle loro abitudini alimentari, all attività motoria svolta e al loro senso di autoefficacia relativo ai seguenti aspetti: capacità di praticare attività fisica, capacità di gestire emozioni negative, autoefficacia sociale, capacità di seguire una dieta salutare. 2) la codifica e la valutazione del questionario da somministrare ai genitori di bambini sovrappeso/obesi rispetto alle abitudini alimentari e all attività motoria svolta dai loro figli. 3) il canovaccio dei primi colloqui con i bambini. 4) il canovaccio dei primi colloqui con i genitori. I 4 documenti sono allegati in appendice 5. VARIAZIONI AL PROGETTO INIZIALE - Se nel primo report la principale variazione aveva riguardato l ampliamento degli obiettivi perseguiti dal progetto in seguito all utilizzo del focus group con i genitori di bambini sovrappeso-obesi, nel corso di questi mesi il principale cambiamento ha riguardato alcuni aspetti del setting, che è stato necessario rendere maggiormente plastico, per venire incontro alle diverse esigenze dei bambini e delle loro famiglie. Infatti 6
oltre a risultare solitamente più adeguati incontri di circa 90 minuti rispetto ai 60 minuti previsti (nell ottica di favorire una presa in carico meno frammentaria), si è reso anche necessario, nella maggior parte dei casi, un numero ancora maggiore di colloqui, rispetto a quelli previsti (nel complesso circa 15-18 incontri per paziente, includendo sia i colloqui con i familiari che con il bambino). - Si è inoltre ritenuto più praticabile effettuare 2 soli incontri formalizzati del gruppo interdisciplinare, e riservare la possibilità dei singoli membri del gruppo di confrontarsi tra loro in caso di necessità o nel momento dell invio di nuovi pazienti. - Per quanto riguarda l età dei bambini si è deciso di far partecipare al progetto solo bambini con più di 7 anni. 6. PROSEGUIMENTO DEL PROGETTO Le attività del progetto continueranno a muoversi su più fronti. - In primo luogo, sembra essere di centrale importanza monitorare e sostenere le risorse dei genitori in ambito educativo, consapevoli che quest ultimi possiedono di solito una buona conoscenza di cosa siano stili di vita salutari e appaiono inoltre molto motivati ad aiutare i loro figli. Si tratta quindi di favorire la loro partecipazione attiva e consapevole nelle scelte di cambiamento dei figli, cercando di proporre e costruire insieme a loro strategie più funzionali al perseguimento di questi obiettivi di cambiamento. - In secondo luogo, è fondamentale costruire un alleanza di lavoro con i bambini, cercando di promuovere in loro la capacità di prendersi cura di sè stessi in modo sempre più autonomo, accompagnandoli al piacere di piacersi, attraverso la valorizzazione delle loro risorse personali e ambientali, con il supporto complice della famiglia. Per far questo appare centrale dedicare particolare attenzione a quegli aspetti emotivo motivazionali che influenzano le loro abitudini. Si è visto infatti, anche attraverso i primi risultati, come ad un miglioramento di alcuni aspetti del senso di autoefficacia, vi sia stato in più casi un aumento dell attività fisica praticata. - Infine, si cercherà di rafforzare il lavoro in rete e sostenere i momenti di condivisione all interno del gruppo di lavoro attraverso un più attento monitoraggio della rete stessa. 7. RENDICONTAZIONE ECONOMICA (nota: riportare i costi preventivi ed indicare le spese sostenute al 31 luglio 2007 relative alle voci analitiche finanziate) Personale Tipologia di spesa Voci analitiche di spesa previste Euro 8400 (per circa 320 ore di psicologo consulente) Modifiche voci di spesa* Finanziamento richiesto Spese sostenute (al 31.07.07) Euro 8400 (per circa 320 ore di psicologo consulente) Attrezzature Sussidi Spese di gestione e funzionamento Spese di coordinamento Altro TOTALE Euro 8400 * specificare, con dichiarazione del Responsabile di progetto, la motivazione della modifica riferita al potenziamento della qualità del progetto e congruente con gli obiettivi originari del medesimo. Il Responsabile del progetto Dott. Cesare Savina Il Referente Aziendale PES Dott.ssa Tiziana Miroglio 7