Rimini, 23 marzo 2011 Esami a pioggia o mirati Daniela Spettoli WHO CC for evidence-based research synthesis and guideline development in reproductive health
Criteri di valutazione di uno screening 22 criteri da valutare PRIMA di iniziare uno screening per una determinata condizione 2
1. Condizione rilevante The condition should be an important health problem frequenza diverse prevalenze e incidenze nei diversi contesti ed etnie es. infezioni perinatali: gravità diversi rischi di trasmissione al feto malattia congenita variabile in base all epoca di esposizione www.screening.nhs.uk/criteria. Waugh N et al. 2010
Toxoplasmosi: sieroprevalenza Pappas G. Int J Parass 2009; 39:1385-94
Condizione rilevante Toxoplasmosi: suscettibilità all infezione 100% 80% 60% 40% 20% 0% 45% 60% 85% 85% 55% 40% 15% 15% USA UK FRANCIA ITALIA sieronegative sieropositive SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
2. Storia naturale nota e modificabile The epidemiology and natural history of the condition... should be adequately understood and there should be a detectable risk factor, disease marker... E necessario conoscere bene la storia naturale della malattia per definire gli obiettivi dello screening Infezione materna infezione fetale esistono fattori di rischio? qual è il rischio e quale la modalità di trasmissione verticale? www.screening.nhs.uk/criteria. Waugh N et al. 2010 esiste un marker che identifichi la malattia?
Storia naturale nota e modificabile There should be an effective treatment or intervention for patients... Deve esistere un intervento o un trattamento disponibile, accettabile, di provata efficacia che possa modificare la storia naturale della condizione prevenzione Infezione materna infezione fetale riduzione dell esposizione a fattori di rischio miglioramento esiti materni riduzione trasmissione verticale riduzione della gravità degli esiti fetali e neonatali
Esempio: Citomegalovirus prevenzione Infezione materna infezione fetale popolazioni a rischio: sieroconversione 10-20% vs 1-2% vaccino: studi in fase preclinica 8 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
Esempio: Citomegalovirus prevenzione Infezione materna infezione fetale sieroprevalenza 80% (vs USA e UK 50%) infezione secondaria: ridotta trasmissione (0,5-2% vs 30-40%) ridotta gravità delle sequele neonatali 9 Dollard SC. Clin Infect Dis 2010; Barbi M. Pediatr Infect Dis J 2006.
Esempio: Citomegalovirus prevenzione Infezione materna infezione fetale assenza di trattamenti efficaci e sicuri prenatali per la riduzione della trasmissione verticale o delle sequele 10 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
Esempio: Citomegalovirus prevenzione Infezione materna infezione fetale non identificato un marker affidabile per i feti sintomatici o che svilupperanno sequele e quali 11 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
Esempio: Citomegalovirus prevenzione Infezione materna infezione fetale Raccomandazione Lo screening dell infezione da Citomegalovirus non deve essere offerto alle donne in gravidanza poiché non ci sono prove di efficacia a supporto dell intervento. 12 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
Prevenzione primaria All the cost-effective primary prevention interventions should have been implemented as far as practicable. 1 cluster-rct Di Mario S at al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1
Prevenzione primaria Preventing Congenital CMV Infection http://www.cdc.gov/cmv/prevention.html few studies, preventing transmission through behavioral changes could be, at the moment, the most effective and inexpensive way to decrease risk of CMV infection during pregnancy. Cordier AG. Clin Infect Dis. 2010
Esempio: Chlamydia prevenzione Infezione materna infezione fetale fattori di rischio: - età < 25 anni - non contraccettivi barriera - partner affetto - nuovo o più partner - anamnesi positiva per MST 15 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
Esempio: Chlamydia prevenzione Infezione materna infezione fetale scarse prove di efficacia su PROM, parto pretermine, neonato di basso peso 16 Brocklehurst P. Cochrane Database Syst Rev 1998
Esempio: Chlamydia prevenzione Infezione materna infezione fetale il trattamento in gravidanza non modifica gli esiti neonatali 17 Brocklehurst P. Cochrane Database Syst Rev 1998
18 Esempio: Chlamydia
Esempio: Chlamydia Raccomandazione Lo screening per Chlamydia trachomatis deve essere offerto alle donne in gravidanza con fattori di rischio riconosciuti alla prima vista prenatale e deve essere eventualmente ripetuto nel terzo trimestre 19 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010
3. Test semplice, preciso, affidabile There should be a simple, safe, precise and validated screening test... acceptable to the population... (with) a suitable cut-off level defined and agreed validità: - validità teorica (sensibilità, specificità) - valore predittivo in base alla prevalenza attesa disponibilità di cut off definiti e condivisi riproducibilità nel proprio contesto accettabilità nella popolazione www.screening.nhs.uk/criteria. Waugh N et al. 2010
21 Esempio: screening parto pretermine
accuratezza di 22 test nell identificare le donne a rischio di parto pretermine http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1343.pdf
Esempio: screening parto pretermine - pochi studi di bassa qualità - performance insufficiente o incerta per la maggior parte dei test nelle donne asintomatiche - alcuni moderatamente utili nella pratica clinica LR+ >5 LR- <0.2 - lunghezza cervicale ecografica - misura del funnelling - screening con fibronectina - riconoscimento delle contrazioni - PCR nel liquido amniotico 23 Honest H et al. HTA 2009;13: No. 43
Esempio: screening parto pretermine Raccomandazione Alle donne a basso rischio non deve essere offerto lo screening del parto pretermine, poiché non vi sono prove che dimostrino l accuratezza dei test disponibili Raccomandazione per la ricerca È necessario condurre studi per determinare la validità di test semplici ed economici e per determinare l accuratezza diagnostica della misurazione transvaginale della lunghezza cervicale e del funneling 24 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010. p. 169-76
4. Screening di provata efficacia There should be evidence from high quality Randomised Controlled Trials that the screening programme is effective in reducing mortality or morbidity The benefit from the screening programme should outweigh the physical and psychological harm (caused by the test, diagnostic procedures and treatment). Esistono studi che dimostrano che lo screening si traduce in una riduzione di morbosità e mortalità perinatale, materna e infantile rispetto alla sua non effettuazione? www.screening.nhs.uk/criteria. Waugh N et al. 2010
Esempio: diabete gestazionale (GDM) - diverse modalità di screening, di esecuzione dei test e diversi criteri diagnostici - validità dei test valutata su esiti materni e fetali rari con stime instabili - prove di efficacia su esiti secondari (distocia di spalla, macrosomia neonatale, gradimento) 26 Hillier T et al. AHRQ; 2008 Tieu J. Cochrane Database Syst Rev 2010
Criteri diagnostici per GDM 27 Holt RIG et al. Diabet Med 2011;28:1-3
Studi di efficacia dello screening 28 Hillier T et al. Screening for Gestational Diabetes Mellitus. AHRQ 2008
Efficacia di screening + trattamento, 1 esiti materni 29 Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1395
Efficacia di screening + trattamento, 2 esiti neonatali Crowther? 30 Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1395
Screening per GDM, raccomandazioni 1 È raccomandato lo screening per GDM nella gravidanza fisiologica utilizzando identificati fattori di rischio - IMC >30 kg/m2 - pregressa macrosomia fetale 4.5 kg - pregresso GDM - anamnesi familiare di diabete - famiglia originaria di aree con alta prevalenza di diabete SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010. p. 169-76
Screening per GDM, raccomandazioni 2 Alle donne con precedente GDM deve essere offerto un auto-monitoraggio precoce della glicemia o un OGTT a 16-18 settimane e un ulteriore OGTT a 28 settimane, se la prima determinazione è risultata normale Alle donne con uno dei fattori di rischio identificati deve essere offerto un OGTT (75 g a 2 h) a 24-28 settimane 32 SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica, 2010. p. 169-76
Esami a pioggia o mirati?
Esami a pioggia o mirati? http://www.snlg-iss.it/cms/files/agenda_gravidanza.pdf