Test Combinato: INformiamo Modena, 21 Marzo 2014 Titolo Arial 44 Spiegare il concetto di rischio Autore/i Arial 24 Simona Di Mario, Daniela Spettoli, Vittorio Basevi Contenuto della presentazione cosa chi e quando come le donne 2 1
Rischio % di S. Down in nati vivi 3 Newberger DS. Am Fam Physician 2000;62:825-32 Frequenza di S. Down più basso il denominatore più alta la frequenza 4 Hook EB. JAMA 1983;249:2034-8 2
Il test combinato Free -hcg: subunità beta di hcg: trisomia 21 (S. Down), trisomie 13 e 18 PAPP-A: Pregnancy Associated Plasma Protein-A: trisomia 21, 13, 18 5 www.saperidoc.it/flex/cm/pages/serveblob.php/l/it/idpagina/35 Sicurezza del test combinato 6 www.saperidoc.it/flex/cm/pages/serveblob.php/l/it/idpagina/34 3
Impatto test combinato, Norvegia 2006 7 Ekelund CK et al. BMJ 2008;337:a2547 Efficacia test combinato, Norvegia 2006 Down no Down totale pos 97 1802 1899 neg 7 52.924 52.931 totale 104 54.726 54.830 Emilia-Romagna: 39.337 nati nel 2012 8 Ekelund CK et al. BMJ 2008;337:a2547 4
Validità di cfdna vs test standard 9 BianchiDW et al. N Engl J Med 2014;370:799-808 Tassi di FP in cfdna e test standard 10 BianchiDW et al. N Engl J Med 2014;370:799-808 5
Contenuto della presentazione cosa chi e quando come le donne 11 Progetto AVEN modernizzazione gravidanza fisiologica 12 6
Contenuto della presentazione cosa chi e quando come le donne 13 usare un linguaggio semplice Aiutare a decidere in 10 tappe presentare i dati usando i rischi assoluti preferire i pittogrammi preferire le frequenze naturali La comunicazione comparativa (qual è il rischio specifico di quella persona) è persuasiva e non solo informativa 14 presentare solo l informazione critica per il processo decisionale, anche a scapito della completezza Fagerlin A et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:1436-43 7
Rischi assoluti e rischi relativi Riduzione relativa rischio (RRR) = 10/40 = 25% Riduzione assoluta rischio (ARR) = 10/100 =10% 15 Rischi assoluti e rischi relativi Riduzione relativa rischio (RRR) = 2/8 =25% Riduzione assoluta rischio (ARR) = 2/100= 2% 16 8
Rischio relativo di S. di Moebius donna di 28 anni in trattamento con misoprostolo per ulcera peptica l esposizione al misoprostolo nelle prime settimane di gravidanza è associato a un aumentato rischio di nato affetto da: sequenza di Moebius (OR 25.1; IC 95% 11.1-57.7) difetti in riduzione arti (OR 11.9; IC 95% 4.9-28.9) 17 Dal Pizzol ST et al. Reprod Toxicol. 2006;22:666-71 Rischio relativo e assoluto S. di Moebius 25 volte del rischio di avere un bambino con sequenza di Moebius sequenza di Moebius: <1 neonato ogni milione di nati uso del misoprostolo, in gravidanza, rischio a: <25 casi ogni milione di nati 18 www.orpha.net/ 9
Rischi relativi di infezione da CMV sieroprevalenza Italia ~80%, superiore nelle femmine rispetto ai maschi sieroconversione in gravidanza ~1%-2% nati sintomatici ~10%-15% danni permanenti ~90% 19 Rischi assoluti di infezione da CMV sieroconversione 1%-2% trasmissione verticale 30%-40% 105 37 33 4 35.000 sieroprevalenza 80% 7.000 (-) 28.000 (+) 280? 20 sintomatici 10%-15% trasmissione verticale 0,5%-2% www.orpha.net/ 3 10
Basevi 17/09/2014 I pittogrammi 21 Ahmed H et al. BMJ 2012;344:e3996 Competenza matematica, Italia 2003-4 competenza alfabetica e matematica funzionale e di risoluzione dei problemi 42% non ha le competenze minime per comprendere e utilizzare i numeri riportati in materiale scritto (livello 1); 17,3% ha competenze discrete-buone (livello 3-5) 22 Gallina V et al. www.indire.it/ 11
Meno è meglio solo le informazioni più rilevanti rendendole più facile da valutare (usando dove possibile simboli) presentando i numeri con denominatori costanti (1 su 50 = 20 su 1000) 23 Peters E. Ann NY Acad Sci 2008;1128:1-7 Le cose da dire, I 1. la donna può scegliere o meno di eseguire il test 2. limitazioni del test: non è diagnostico e non può identificare tutte le anomalie cromosomiche non copre ogni disordine può dare risultati falsi positivi e falsi negativi 24 www.nsu.govt.nz/files/annb/guidelines_for_maternity_prov_web.pdf 12
Le cose da dire, II 3. i risultati del test potrebbero significare: che il feto ha un basso rischio di che il feto ha un aumentato rischio di che per la donna potrebbe essere necessario decidere se fare un test diagnostico 25 www.nsu.govt.nz/files/annb/guidelines_for_maternity_prov_web.pdf Le cose da dire, III 4. benefici potenziali del test: accesso a informazioni che consentono di scegliere un risultato di basso rischio significa che il feto ha una bassa probabilità di 26 www.nsu.govt.nz/files/annb/guidelines_for_maternity_prov_web.pdf 13
Le cose da dire, IV 5. danni potenziali del test: falso positivo falso negativo un risultato di aumento del rischio può portare a decidere di ricorrere a un test diagnostico, con inerente rischio di aborto 27 www.nsu.govt.nz/files/annb/guidelines_for_maternity_prov_web.pdf Esempio di basso rischio (1/250) Modena 2011 Down no Down totale pos 23 349 372 neg 5 6623 6628 totale 28 6972 7000 28 14
Esempio di alto rischio (1/50) Modena 2011 Down no Down totale pos 116 362 478 neg 24 6498 6522 totale 140 6860 7000 29 Rischio diagnostica invasiva epoca amniocentesi (IC 95%) villocentesi 14 gg 0.6% (0.5-0.7) 0.7%, 24 +6 sett.ne 0.9% (0.6-1.3) 1.3%, durata gravidanza 1.9% (1.4-2.5) 2% 30 Mujezinovic F et al. Obstet Gynecol 2007;110:687-94 15
31 Contenuto della presentazione cosa chi e quando come le donne 32 16
Stima del rischio nelle donne 22% ignora il rischio di aneuploidia 67% sovrastima il rischio di Down sottostima del rischio di complicazioni associate a diagnosi invasiva 33 Strauss A et al. Arch Gynecol Obstet 2013, January 20 Valore attribuito da una donna agli esiti 34 Segal I et al. J Biomed Informat 2009;42:272-86 17
La capacità di prendere decisioni 35 Joseph-Williams N et al. Patient Educ Counsel 2014;94:291-309 Barriere al processo decisionale una delle principali barriere nella condivisione del processo decisionale convinzione dei clinici che alcuni pazienti non siano in grado o non vogliano sentirsi gravati dal dover prendere decisioni mediche complesse in condizioni di incertezza 36 Politi MC et al. BMJ 2013;347:f7066 18
Cosa dicono le prove nonostante questa idea inesatta sia diffusa, le conoscenze disponibili indicano che caratteristiche come età, istruzione, alfabetizzazione sulla salute non sono predittori coerenti di quanto i pazienti vogliano essere coinvolti nel prendere decisioni 37 Politi MC et al. BMJ 2013;347:f7066 In quanti preferiscono prendere decisioni? 63% 78,5% 53% 38 Chewning B et al. Patient Educ Counsel 2012;86:9-18 19
La % è aumentata da 1974 a 2007 43% 51% 71% 39 Chewning B et al. Patient Educ Counsel 2012;86:9-18 Le donne non sono tutte uguali interpretano la 'scelta informata' in modi diversi, mettendo in discussione l'ipotesi corrente che la scelta autonoma sia ciò che tutte le donne vogliono aspettative nei confronti del ruolo dei professionisti nel favorire la scelta informata: da ottenere unicamente informazioni a ricevere consigli direttivi e raccomandazioni univoche 40 Ahmed S et al. Social Science Medicine 2012;74:997-1004 20
Tre modelli per prendere decisioni paternalistico: totale fiducia nel professionista informato: trasferimento di informazioni condiviso: esplicitazione di valori e preferenze + deliberativo: discussione della via migliore 41 Segal I et al. J Biomed Informat 2009;42:272-86 21