Controllo del dolore postoperatorio attraverso tecniche PCA e PNCA Questa pagina vuole essere un informativa circa il sollievo dal dolore postoperatorio per il vostro bambino attraverso l utilizzo di un dispositivo di analgesia complessa denominato PCA ( patient controlled analgesia) o PNCA ( Parenteral or Nurse controlled analgesia). Che cosa è la PCA e la PNCA? Il sistema PCA- PNCA (Analgesia controllata dal paziente o dall infermiera/genitore ), è una tecnica di analgesia per il controllo del dolore post operatorio severo-moderato nei primi giorni dopo un intervento di chirurgia maggiore, che permette la somministrazione di farmaci antalgici al vostro bambino solo nel momento in cui lui o lei ne ha effettivamente bisogno (principio del se e del quando ). Tale sistema utilizza specifiche pompe che sono in realtà dei piccoli computer contenenti programmi di somministrazione di farmaci. Ogni pompa PCA, una volta programmata, viene collegata da una parte a una sacca contenente il farmaco da somministrare e dall altra, tramite un sottile presidio di plastica chiamato cannula, in una via venosa periferica del bambino. (Fig.1) La scelta della via di somministrazione endovenosa è legata al fatto che nei primi giorni postoperatori al bambino è preclusa la possibilità di bere e mangiare adeguatamente e quindi la via di somministrazione orale non può essere applicata. La Pompa PCA è programmata in maniera da soddisfare i più rigidi criteri di sicurezza e secondo i protocolli dell Istituto. In tale modo riusciamo a garantire che il bambino riceva la giusta quantità del farmaco evitando sia sovradosaggi che sottodosaggi. La Pompa PCA è provvista di un pulsante che può essere premuto dal bambino stesso (se collaborante) (Fig.2), dalla mamma/papà o dall infermiera. Quando si preme il pulsante viene erogato il bolo, ovvero una predefinita quantità del farmaco contenuto nella
sacca e ritenuta, in base al tipo di intervento, al dolore atteso e alle caratteristiche del bambino (età, peso, coomorbilità), sufficiente a dare immediato (nel giro di pochi minuti) sollievo dal dolore. In caso di persistenza del dolore, il bolo può essere ripetuto dopo un intervallo di tempo minimo (lock-out), anche esso stabilito sulla base delle caratteristiche del bambino, del tipo intervento e del dolore atteso. In linea generale il lock-out è dell ordine di 5-10 minuti. Si può anche decidere di infondere una piccola quantità di farmaco in maniera continua ( infusione continua o infusione background), per garantire una copertura di base del dolore, utile soprattutto nella modalità PNCA, nella quale chi preme il pulsante bolo è diverso dal paziente. FIG. 2 Infine la Pompa è bloccata e può essere modificata solo attraverso uno specifico codice in dotazione solo al personale afferente al Servizio di Terapia del Dolore. Solo Personale altamente qualificato può pertanto modificare la programmazione della pompa, in modo da venire incontro alle esigenze del singolo bambino. (Fig.3) FIG. 3
Che differenza c è tra PCA e PNCA? Se il vostro bambino sta facendo un analgesia tipo PCA, è lui-lei stesso-a ad avere il controllo della pompa e può pertanto procedere alla autosomministrazione dei boli di farmaco in base alle proprie esigenze. Ciò vuol dire che al tuo bambino viene data la possibilità di gestire il proprio dolore senza l intervento dell infermiera. Qualora il bambino dovesse premere troppo frequentemente il pulsante (sebbene esista già un criterio di sicurezza dato dall intervallo minimo tra la richiesta del bolo e l erogazione del bolo successivo) lui o lei tenderà a diventare sonnolento/soporoso e pertanto non più in grado di premere il pulsante. Questo è un ulteriore sistema di sicurezza per garantire che il livello ematico dei farmaci antalgici si mantenga nel range di sicurezza. Sarà il personale afferante al Servizio di Terapia del dolore o l anestesista che avrà in carico il vostro bambino, a decidere se lui o lei: Sia abbastanza grande da capire come la pompa lavora e cosa succede ogni volta che premerà il pulsante. Solitamente il bambino deve avere un età di almeno 10-12 anni ma anche bambini più giovani possono essere candidati all uso della PCA se istruiti adeguatamente. Sia in grado di capire quando e per quale tipo di dolore premere il pulsante. Sia fisicamente in grado di premere il pulsante. Se il tuo bambino non è adatto a ricevere una analgesia tipo PCA, si deciderà di utilizzare la modalità PNCA. Questa funziona in maniera simile alla precedente ma è utilizzata in bambini più piccoli o in bambini con ritardo psicomotorio o in tutti quelli non ritenuti idonei alla PCA. In questo caso sarà la mamma o l infermiera a premere il pulsante dopo aver verificato attraverso le scale del dolore che il bambino abbia effettivamente dolore. In tale situazione la pompa erogherà una infusione continua basale e verrà ridotto il numero dei boli possibili (per criteri di sicurezza). E importante che solo una figura sia deputata a premere il pulsante. E anche possible iniziare con una tecnica e poi passare all altra in base all andamento nel postoperatorio. Che farmaci vengono somministrati con la tecnica PCA- PNCA? Il farmaco antidolorifico più utilizzato in modalità PCA-PNCA è la morfina. un farmaco analgesico molto potente, estremamente utile per il controllo del dolore severo postoperatorio. La quantità di morfina che verrà somministrata al vostro bambino è attentamente calcolata sulla base dell età e del peso del bambino. Sfatiamo alcune paure: 1) La morfina quando assunta come farmaco per il sollievo da dolore non da dipendenza e quando la sua assunzione non è più necessaria (il bambino inizia a stare meglio) può essere sospesa nell arco di pochi giorni riducendo gradualmente la dose senza problemi. 2) Ciò non causa ne ritardo nella dimissione del paziente dall ospedale ne problemi particolari a casa. 3) Se assunta per più di una settimana potrebbe invece causare tolleranza, cioè per avere lo stesso effetto sul dolore si rende necessario aumentare il dosaggio. Tale fenomeno è però infrequente nella terapia del dolore acuto postoperatorio (per il quale si utilizza la morfina solo per 3-5 giorni) mentre è più evidente nel trattamento dolore cronico e da cancro. Come la morfina anche altri farmaci oppiacei (Fentanil, Sufentanil) possono essere somministrati con modalità PCA/NCA, ma non sono utilizzati nel nostro Isituto.
La morfina ha effetti collaterali e avversi? La morfina può causare sonnolenza e sedazione nel tuo bambino. Più raramente può causare una riduzione della profondità e della frequenza respiratoria fino ad arrivare, nelle situazioni più estreme, all apnea (cioè a uno stop respiratorio). Le infermiere di reparto, al fine di prevenire tali effetti collaterali, monitoreranno pertanto il tuo bambino durante l intera durata della terapia con morfina, secondo quanto previsto dal nostro protocollo Istituzionale sull uso della morfina; il monitoraggio previsto è in parte clinico e in parte strumentale: tutti i bambini in terapia con morfina devono mantenere un monitoraggio della respirazione (un semplice saturimetro) (Fig.3) (Fig 4) per tutta la durata del trattamento. In caso di comparsa degli effetti avversi descritti sopra, esistono e verranno somministrati prontamente I farmaci antagonisti necessari a risolvere il quadro. FIG. 3 FIG.4 La morfina può causare la comparsa di nausea/vomito e prurito, a volte in maniera severa tale da causare fastidio al piccolo paziente. Si può cercare di ovviare a questo somministrando sia i farmaci che controllano tali effetti collaterali (antiistaminici e antiemetici) sia riducendo la quantità totale di morfina da somministrare nell arco della giornata. Altri effetti collaterali comunemente osservati sono ritenzione urinaria e stipsi; anche tali effetti possono essere trattati riducendo la quantità totale del farmaco da somministrare e/o somministrando farmaci sintomatici (ex: lassativi).
Le infermiere del reparto controlleranno il vostro bambino ogni 4 ore per le prime 48 ore postoperatorie e poi una volta per turno (ogni 8 ore), per tutta la durata della terapia con oppiacei per valutare l efficacia della terapia, il livello di sedazione, e la presenza di effetti collaterali come previsto dai nostri protocolli interni. Per quanto tempo il mio bambino dovrà utilizzare il dispositivo PCA/NCA? La maggior parte dei bambini usano la pompa per 2-5 giorni dall intervento, sebbene il trattamento potrà essere continuato per tutto il tempo che sarà necessario. Il servizio di Terapia del Dolore visiterà il vostro bambino ogni giorno per controllare l efficacia della terapia circa il sollievo dal dolore e il moniotoraggio effetti collaterali. Appena possibile si avvierà un programma di svezzamento da oppiacei parenterali (endovena) e si avvierà una terapia con oppiacei (in caso di dolore atteso intenso) per via enterale (per bocca) o con farmaci di categorie differenti o meno potenti, in caso di dolore atteso di minor entità. Per qualsiasi domanda o dubbio circa la terapia del dolore postoperatoria del vostro bambino potete chiedere alle infermiere del reparto di mettervi in contatto con l anestesista referente o con il Servizio di Terapia del Dolore.