METODO DI SOMMINISTRAZIONE

METODO DI SOMMINISTRAZIONE La compressa di Effentora è leggermente effervescente Aprire il blister solo quando si è pronti a porre la compressa nel cavo orale Aprire la confezione del blister NON spingere la compressa attraverso il blister, perchè potrebbero danneggiarsi

METODO DI SOMMINISTRAZIONE Somministrazione della compressa Una volta tolta la compressa dal blister, metterla immediatamente nella parte superiore del cavo orale (al di sopra di un molare posteriore, tra la guancia e la gengiva) Mantenerla nel cavo orale per consentirne la dissoluzione (~ 14-25 minuti) Non succhiare, masticare o inghiottire Dopo 30 minuti, in caso di residui, inghiottirli con un bicchiere d acqua

METODO DI SOMMINISTRAZIONE Il tempo per ottenere la completa disintegrazione (Dwell Time) non sembra influenzare l esposizione sistemica Mentre la compressa è nel cavo orale, non assumere cibo o bevande In casi di irritazione della mucosa cambiare la posizione della compressa nel cavo orale In caso di xerostomia bere acqua per inumidire il cavo orale prima della somministrazione di Effentora

FENTANYL SUBLINGUALE ABSTRAL Formulazione sublinguale che si scioglie in 15 20 secondi La compressa, nel momento in cui si scioglie, libera numerose subunità dalle quali successivamente viene rilasciato il fentanyl Non vi è assorbimento digestivo in quanto il fentanyl aderisce alla mucosa orale liberato Biodisponibilità 70% Miglioramento clinico entro 10 minuti dalla somministrazione che si mantiene fino a 60 minuti

FENTANYL SUBLINGUALE CONFEZIONI ABSTRAL: 100 200 300-400 600 800 ug. Blister si apre tirando e non schiacciando la compressa Ogni dose può essere costituita da 1 o 2 compresse sublinguali Non superare per la singoladose il dosaggio di 800 Dosi massime al giorno: 4

FENTANYL SUBLINGUALE EFFETTI COLLATERALI Presenti nel 31.3 % Nausea 12.2% Vomito 5.3% Scialorrea 4.5%

MORFINA EV PER BKT

DOLORE NEUROPATICO Dolore acuto o cronico, causato da una disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale, senza che vi sia stimolazione dei nocicettori IASP (International Association for the Study of Pain) Può essere la conseguenza di: Pressione transitoria Stiramento del nervo Lesione

DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

L.Follini: Il dolore neuropatico

DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

DOLORE NEUROPATICO TIPO DOLORE SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO Nello stesso paziente possono essere presenti, sia il dolore spontaneo che quello evocato Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato Un dolore pulsante NON è mai neuropatico E, generalmente, poco localizzato

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO SUPERFICIALE: bruciante urente pungente PROFONDO qualcosa che strappa come un crampo EPISODIO PAROSSISTICO scarica elettrica lancinante

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO o E costante nell 85% dei pazienti, intermittente nel 15% Viene localizzato all interno dell area lesa L intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio

DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO Sintomi/Segni POSITIVI MOTORI - Fascicolazioni - Distonia SENSITIVI - Parestesia - Disestesia - Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Ipoestesia - Ipoalgesia

SINTOMI E SEGNI POSITIVI SENSITIVI PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non nocicettivo IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo

Il dolore cronico in Medicina generale Ministero della Salute

Il dolore cronico in Medicina generale Ministero della Salute

TERAPIA: LA LETTERATURA La maggior parte dei RCT sul dolore neuropatico sono stati fatti su due sindromi dolorose: -POLINEUROPATIA DIABETICA -NEVRALGIA POSTERPETICA La FDA ha approvato la terapia per 2 tipi di dolore neuropatico: -NEVRALGIA TRIGEMINALE (Carbamazepina) -NEVRALGIA POSTERPETICA(Gabapentina- Cerotto Lidocaina)

TERAPIA: LA LETTERATURA Pur non essendoci ancora trials sufficienti che ne riconoscano la validità, TUTTI I FARMACI DELLA PRIMA LINEA hanno dimostrato di essere efficaci anche negli altri tipi di dolore neuropatico

L.Follini: Il dolore neuropatico

REALISTICAMENTE... 1. Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la stranezza dei sintomi e dei segni è la normalità 2. Informarlo che non esiste un unico farmaco ma che,con la sua collaborazione, verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato 3. Iniziare con bassi dosaggi da aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni 4. Valutare un solo farmaco alla volta 5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d azione diverso 6. Chiarire al paziente che i termini antidepressivo, antiepilettico riferiti ai farmaci in uso non indicano che egli sia depresso o epilettico 7. Considerare come,contemporaneamente alle scelte diagnostiche e farmacologiche, vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo

EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici Stimolare la diuresi Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

STRATEGIE GENERALI Utilizzare farmaci sintomatici specifici Cambiare la via di somministrazione dell oppiaceo Rotazione degli oppiaceo Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

NAUSEA VOMITO DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2) Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

Sempre presente Non si sviluppa tolleranza Farmacodipendente STIPSI CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell oppiaceo Rotazione dell oppiaceo Associazioni oppiaceo antagonista Metilnaltrexone

Effetti degli oppiodi sul SNC e SNE Vie discendenti analgesiche: controllo del dolore Legame degli oppioidi a livello GI: effetti avversi

Effetti avversi degli oppioidi a livello periferico Effetti avversi periferici Peggiori del dolore Impediscono la titrazione degli oppioidi Riducono le opzioni terapeutiche con adiuvanti Riducono l aderenza alla terapia Diminuiscono la QoL dei pz Spesso trascurati Panchal et al. IJCP 2007;61:1181-87 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Effetti collaterali periferici GI: i sintomi Nausea/ Bloating Vomiting La stipsi oppioide-indotta è il più Cramps comune Anorexia e problematico effetto Abdominal pain collaterale a livello GI 1 Incomplete evacuation Peripheral opioid GI effects GERD Dry/hard stools Straining La stipsi può ridurre l analgesia Delayed del 30% 2 digestion 1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-87 2. Kurz, Drugs 2003;63:649-71 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Stipsi: conseguenza di un attività muscolare debole e scoordinata Il blocco dei recettori µ comporta: contrazione muscolare debole contrazione muscolare scoordinata Kurz et al. Drugs 2006;63:649-71 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Conseguenze della stipsi La stipsi causa frequentemente il rifiuto dei pz della terapia con gli oppioidi Questo comporta: scarsa aderenza al trattamento evitamento o sospensione della terapia peggioramento degli altri sintomi La stipsi è chiaramente importante Choi et al. J Pain Symptom Manage 2002;24:71-90 Panchal et al IJCP 2007;61:1181-7 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Conseguenze della terapia con oppioidi in sintesi La stipsi ha un alta prevalenza è poco riconosciuta è poco trattata nonostante le linee guida è associata ad effetti collaterali a causa della terapia lassativa Vi è una chiara necessità di un trattamento ben tollerato ed efficace per prevenire / ridurre la stipsi Panchal IJCP 2007; 61:1181-87 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Trattare la stipsi Fibre alimentari Apporto di fluidi Mobilità Movimenti intestinali giornalieri allo stesso tempo dopo i pasti Approccio non farmacologico Stipsi Approccio farmacologico Fibre (es. crusca) Ammorbidenti delle feci (es. dioctyl sodium) Stimolanti/irritanti es. bisacodyl, senna Lassativi osmotici e.g. lattulosio Soluzioni non assorbibili es. glicole polietilene clisteri Pappagallo Am j Surg 2001;182:11S-18S Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Targin: combinazione di agenti di provata efficacia Targin combinano l analgesia dell ossicodone con l antagonismo periferico del naloxone Efficacia provata negli anni sul dolore cronico L assunzione per os previene il legame periferico e preepatico L assunzione per os non antagonizza l azione centrale dell ossicodone Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92 De Schepper et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:383-94 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Naloxone: effetti periferici Naloxone ha una biodisponibilità ~2% a causa dell importante metabolismo di primo passaggio epatico Naloxone non raggiunge la barriera emato-encefalica Evidenze dimostrano come il naloxone riduce/converte la stipsi mediante il legame con i recettori degli oppiacei Handal et al., 1983 Choi et al. 2002 Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello GI Naloxone ossicodone Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Targin - sintesi Targin combina la provata efficacia di ossicodone CR con il rilascio prolungato di naloxone orale naloxone CR in Targin previene il legame di ossicodone, normalizzando la funzione intestinale naloxone è metabolizzato per il 96 97% dal fegato e non è disponibile a livello sistemico ossicodone CR evita il metabolismo di primo passaggio e provvede ad un completo effetto analgesico a livello centrale Depositato presso AIFA in data 18/9/09

METILNALTREXONE (RELISTOR )

INDICAZIONI Stipsi esclusivamente indotta da farmaci oppiacei

MECCANISMO D AZIONE Gli oppiacei inducono stipsi agendo sui recettori mu gastrointestinali. Il metilnaltrexone è un antagonista selettivo dei recettori mu, con potenza 8 volte minore per i recettori kappa ed affinità molto ridotta per i recettori di tipo delta Tale azione è solo periferica (intestinale) poiché il farmaco non passa la barriera ematoencefalica a causa della sua polarità e scarsa liposolubilità, quindi non interferisce con gli effetti analgesici oppioido-mediati sul SNC

POSOLOGIA 1 Si somministra SC a GIORNI ALTERNI La posologia media è 0.15 mg/kg peso corporeo Se inefficace si può passare a 0.30 mg/kg Se limitazioni 0.075 mg/kg IN PRATICA 1 ml soluzione = 2 mg di metilnaltrexone Per peso corporeo tra 38 61 kg: 0.4 ml (8 mg) Per peso corporeo tra 62 114 kg: 0.6 ml (12 mg) Peso corporeo > 114 kg: 0.15 mg /kg

POSOLOGIA 2 I pazienti possono ricevere due dosi consecutive, a distanza di 24 ore, solo nel caso che non ci sia stata risposta alla dose del giorno precedente Insufficienza renale (Clearance creatinina < 30 ml/min): la dose deve essere ridotta a 8 mg (4 ml) per peso tra 62 e 114 kg e a 0.075 mg/kg per peso inferiore o superiore Nessun adeguamento di dose nell insufficienza epatica

SITO D INIEZIONE RUOTARE I SITI D INIEZIONE

AVVERTENZE o L effetto compare dopo 30 60 minuti o Non è stato studiato per periodi superiori a 4 mesi o Da utilizzare solo in pazienti che ricevono cure palliative o E aggiunto al trattamento lassativo usuale o Non è metabolizzato dal citocromo P 450 o Non vi è relazione tra dose di oppioidi basale e risposta clinica o Non deve essere miscelato con altri prodotti

EFFETTI COLLATERALI MOLTO COMUNI PERFORAZIONE INTESTINALE Dolore addominale Nausea Diarrea Flatulenze COMUNI Capogiri Reazione nel sito d iniezione

RELISTOR 7 fiale da 12 mg / 6 ml costo : 318.28 Costo per singola fiala da 12 mg : 45

DISTURBI - COGNITIVI (Confusione Incubi Allucinazioni Delirio) Frequenza:? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza TERAPIA Idratazione Interventi sull ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV

SEDAZIONE Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 7 giorni TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)

MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato E stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per os rispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo Frequenza 5%- Dose dipendenti

MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan 0.25 2 mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene 50-100 mg die

PRURITO Frequenza 2 10% Morfina > Fentanyl E più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale Frequenza 14% 28% Anticolinergici SUDORAZIONE

DEPRESSIONE RESPIRATORIA Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto. La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è clinicamente importante. Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI Se frequenza respiratoria > 8 minuto aspetta ed osserva Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro. Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30-60 minuti American Pain Society

TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica Velocità infusione 20 ml/ora 0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica Velocità infusione 4 ml/ h 1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml Velocità infusione 4 ml/ora = 0.128 mg/ora Sospendere o rallentare l infusione con la scomparsa degli effetti collaterali

ROTAZIONE OPPIACEI

ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

ROTAZIONE OPPIACEI La piramide dell OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro 5% Swich o cambio via somministrazione 10% - 20% III GRADINO 75% - 85% II GRADINO I GRADINO

ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo all altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico

MORFINA MORFINA R Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly) Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.

FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo 12 24 ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti)

MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare l ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

MORFINA - METADONE Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore

MORFINA METADONE C. Ripamonti MORFINA - METADONE MORFINA ORALE SR 30-90 mg DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI 4:1 DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA 4:1 + 33% DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI 4:1 + 20% 90 300 mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20% 300 600 mg 12:1 12:1 + 33% 12:1 + 20% > 600 mg 14:1 14:1 + 33% 14:1 + 20%

RIASSUNTO 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 12 MG IDROMORFONE 40 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO

FARMACI ADIUVANTI 1 Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita

FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI

FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO ANTIEDEMA ANTISPASTICI ANTISECRETORI ANTITOSSE MIORILASSANTI ANSIOLITICI ANTIBIOTICI ANTIACIDI

FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI LASSATIVI ANTIEMETICI PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE

BENZODIAZEPINE Le BDZ si legano a siti specifici espressi sui recettori GABA-A nel SNC, esaltando, a tale livello, gli effetti inibitori del GABA (acido gamma-amino-butirrico) sintetizzato a livello degli interneuroni GABAergici. Il legame con il recettore GABA-A determina iperpolarizzazione postsinaptica attraverso l ingresso di anioni cloro.

Sinapsi GABAergica interneurone inibitore GABAergico GABA-T Ac. glutammico GABA GAD GABA reuptake membrana postsinaptica recettore GABA recettore GABA

BENZODIAZEPINE Tutte le BDZ (anche se con diversa potenza) realizzano i seguenti effetti comuni: Riduzione dell ansia e dell aggressività Sedazione e facilitazione del sonno Attività miorilassante Attività antiepilettica

MIDAZOLAM NOME COMMERCIALE: IPNOVEL MECCANISMO D AZIONE:depressore dell SNC con con attività sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Aumenta il il GABA nel nel cervello. FARMACOLOGIA: benzodiazepina a breve durata d azione. I.M.- I.M.-SC SC :: inizio attività in in 15 15 minuti, picco dopo dopo 30 30 60 60 minuti. E.V.: effetto in in 3 5 minuti. OS: OS: effetto in in 10 10 minuti EMIVITA D ELIMINAZIONE: 1,2 1,2 12,3 12,3 ore. ore.

MIDAZOLAM INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE Agitazione terminale Sedazione a breve termine per procedure che causano stress Sedazione per controllare gli eventi terminali Delirio agitato refrattario alle dosi standard di neurolettici Mioclono, specialmente quando dovuto a tossicità da oppioidi Stati convulsivi e male epilettico

MIDAZOLAM DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE Dose iniziale per chi non assume narcotici: 5 mg/im SC- IV per età di 60 anni; 2 2.5 mg/im-sc-iv per età di 60 anni Infusione sottocutanea continua: dopo un bolo di 2.5 mg s inizia con infusione di 5 10 mg nelle 24 ore fino a 30 60 mg nelle 24 ore (range 10 240 mg nelle 24 ore)

MIDAZOLAM DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE Infusione endovenosa continua: Si inizia con l infusione di 2.5 mg diluiti in fisiologica o glucosata al 5% iniettati in 3 5 minuti e si continua con infusione di 5 10 mg nelle 24 ore fino a 30 60 mg nelle 24 ore (range 10 240 mg nelle 24 ore)

MIDAZOLAM EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: dopo somministrazione E.V. depressione fino all arresto respiratorio dopo somministrazione I.M. cefalea e dolore nel sito di iniezione FORMULAZIONI: fl. da 5 mg/1ml per uso I.M., E.V., S.C. fl. da 15 mg/3ml per uso I.M., E.V., S.C. Le fiale diluite possono essere bevute Drugs and Therapeutics Bullettin Vol 43- n 9 Settembre 2005

MIDAZOLAM Può determinare la comparsa di effetti collaterali a carico del SNC come distonie, reazioni extrapiaramidali, tremori, mioclonie, atetosi e laringospasmo JPSM Vol 36; N 5 ; november 2008; e5 e6

MIDAZOLAM The buccal route for midazolam is well established in children for managing seizures and they prefer it to the intranasal route. We use the buccal route is our preferred route for rapid administration of midazolam in adults. Effects are usually seen within 10mins of administration, faster than the SC route. For single dose administration, and in the absence of severe oral pathology, the buccal route is much preferrable to the intranasal route. References 1) Vilke GM. Sharieff GQ. Marino A. Gerhart AE. Chan TC. Midazolam for the treatment of outof-hospital pediatric seizures. Prehospital Emergency Care. 2002; 6(2):215-7. (OS-86) 2) Chamberlain JM. Altieri MA. Futterman C. Young GM. Ochsenschlager DW. Waisman Y. A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatric Emergency Care. 1997; 13(2): 92-4. (RCT-24)

DIAZEPAM NOME COMMERCIALE: VALIUM MECCANISMO D AZIONE: depressore del del sistema nervoso centrale, attività antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Farmacologia: benzodiazepina a breve-media durata d azione. I.M.: inizio attività dopo dopo 30 30 minuti, picco dopo dopo 60 60 90 90 minuti. L assorbimento IM IM è IRREGOLARE ED ED INCOMPLETO E.V.:Picco plasmatico 3 5 minuti. L iniezione EV EV deve deveessere fatta fatta lentamente (1ml (1ml = 5 mg mg in in oltre oltre1 minuto) poichè penetra nel nelcervello in in pochi secondi secondi, ma ma poichè altamente liposolubile si siridistribuisce rapidamente nei neitessuti corporei e la la concentrazione si siriduce rapidamente.

DIAZEPAM FARMACOLOGIA: RETTALE: 10 10 mg mg adulto, 5 mg mg bambino Effetto clinico entro entro5 minuti, effetti plasmatici di di picco 5-10 5-10 minuti, Durata d azione 20 20 --30 30 minuti Emivita plasmatica 14 14 --72 72 ore ore la la molecola madre, 30 30 200 200 ore ore i i metaboliti Non Non dovrebbe essere somministrato sottocute perché causa dolore.

DIAZEPAM INDICAZIONI IN CURE PALLIATIVE: Stati d agitazione Stati convulsivi e male epilettico Ansia cronica che accompagna o scatena la dispnea Spasmo muscolare hora somni

DIAZEPAM EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: Dopo E.V. depressione respiratoria, anche se rara DOSAGGIO: 1 2 fl. pari a 10 20 mg. tre volte al dì. E.V.; STATO DI MALE EPILETTICO: 0.15 0.25mg/kg peso corporeo alla velocità d infusione non > 5 mg/minuto FORMULAZIONI: Fiale. da 10 mg/ml Nella sedazione terminale si arriva anche a 10 20 mg ogni 2-4 ore.

LORAZEPAM NOME COMMERCIALE: TAVOR MECCANISMO D AZIONE: BZD con azione ansiolitica, sedativa ed ed anticonvulsivante. FARMACOLOGIA: BZD BZD a media durata d azione. I.M.: concentrazioni massime dopo 60 60 90 90 min. min. circa. Completamente assorbito per per questa via via Emivita di di eliminazione 12 12 16 16 ore ore ma ma l attività farmacologica persiste per per 72 72 ore ore (legame recettoriale?? Lenta ridistribuzione?)?) EV: EV: Picco plasmatico entro 3 minuti ed ed i i livelli mantenuti al al 50% 50% per per 8 ore. ore. Velocità infusione > 2 mg/minuto

LORAZEPAM INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE: Sedazione Ansia acuta e agitazione psicomotoria Stati convulsivi e male epilettico

LORAZEPAM EFFETTI COLLATERALI: depressione del SNC, insonnia ed ansia di rimbalzo. All interruzione del trattamento può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con BZD ricorrono in forma aggravata. DOSAGGIO: 2 20 mg/24 h con una dose media di 6mg FORMULAZIONE: Fiale da 2 mg (s.c., e.v.), cpr, gtt (1 mg=20 gtt)

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI -Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico - L effetto antidolorifico non è legato a quello antidepressivo. - POTENZIANO L AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI - Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo. - Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Il 50 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50% NNT: 2 3 Dolore periferico 4.0 dolore centrale NNH:28 per eventi masggiori e 6 per eventi minori McGeeneyB.Pharmacological managementof neuropatic pain in older adults; JPSM,Vol 38,N 2S August 2009;S15 S27 Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficile giudicare l effetto sull allodinia La dose efficace è compresa tra 25 150 mg La breve latenza d azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull umore, fanno ipotizzare che l effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

Antidepressivi Triciclici MECCANISMO D AZIONE Neurone presinaptico Monoamine NA + 5HT triciclici/serotoninergic i Rilascio Inibizione del reuptake Receptor Recettore Neurone postsinaptico

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake delle amine Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive Amitriptilina Imipramina Nortriptilina (NORITREN) Desipramina Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Nortriptilina e Desipramina sembrano possedere effetti colinergici e sedativi meno rilevanti di quelli delle molecole progenitrici TUTTI questi farmaci determinano aumento dell appetito o Metabolizati dal citocromo P450 per cui aumento di tossicità per l uso concomitante di farmaci che lo inibiscono(ssris) o A.Geriatric S. sconsiglia l uso di Amitriptilina dopo 60anni o McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adults JPSM,Vol38,N 2S, August 09; S15 S27 Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI EFFETTI COLLATERALI I. ANTICOLINERGICO (Alterazioni vista Confusione Stipsi Ritenzione urinaria Tachicardia Xerostomia) II. ANTISTAMINICO ( Sedazione ) III. IPOTENSIONE ORTOSTATICA dovuta all inibizione dei recettori alfa 1 adrenergici Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ATTIVITA DI BLOCCO RECETTORIALE ANTICOLINERGICA ANTISTAMINICA ANTIADRENERGICA ANTIADRENERGICA ALFA 1 ALFA 2 AMITRIPTILINA + + + + + + + + + + IMIPRAMINA + + + + + + DESIPRAMINA + + + NORTRIPTILINA + + + VENLAFAXINA + TRAZODONE + + + + Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

AMITRIPTILINA E quello per il quale esistono più dati in letteratura, per l uso come antidolorifico Questo effetto è comune anche per altri farmaci della categoria in particolare Nortriptilina e Desipramina Effetto analgesico in 3 10 giorni con dosaggi inferiori dal 30-50% rispetto a quelli antidepressivi (raramente si superano i 25 50 mg) Dosaggio: Si inizia con 5-10 mg alla sera ( alcune persone non tollerano 10 mg) e si aumenta progressivamente fino a 75 mg in 4-6 giorni Laroxyl: Gocce 1 goccia = 2 mg Compresse 10-25 mg

CITALOPRAN (Elopram) PAROXETINA ( Sereupin) VENLAFAXINA( Efexor) FLUOXETINA (Prozac) SSRI Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico. Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5-15 Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI DI 3 A GENERAZIONE SNaRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina Venlafaxina Duloxetina NaSSA Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici Mirtazapina NaRI Inibitori del reuptake di noradrenalina Reboxetina

Venlafaxina ha un doppio spettro d azione A basse dosi ha un azione simile agli SSRI, l azione di reuptake della serotonina è preminente Ad alte dosi predomina l inibizione del reuptake della noradrenalina

Venlafaxina e oppioidi L azione antinocicettiva di venlafaxina è antagonizzata dal naloxone, ciò fa sospettare un coinvolgmento del sistema oppioide. Coinvolgimento dei recettori per gli oppioidi κ 1 e δ

VENLAFAXINA (EFEXOR) Inibisce reuptake serotonina e noradrenalina Non ha effetti anticolinergici, antistaminici, antiadrenergici Dosaggio: 75 225 Effetti collaterali : Sudorazione Ipertensione Utilizzata nella neuropatia diabetica, ed in numerose altre forme di dolore neuropatico Utile nella profilassi della neuropatia sensitiva da oxalipatino ( Durand) Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

DULOXETINA

DULOXETINA INDICAZIONI Polineuropatia diabetica Depressione maggiore Disturbo d ansia d generalizzato Fibromialgia Stress incontinence

DUXOLETINA NNT: 5.1 per il dolore neuropatico periferico NNH:16.2 NNH minore: 9.6 Metabolizzato dal citocromo P450 (CYP1A2 CYP2D6) Controindicato negli etilisti Legato alle proteine plasmatiche in grande quantità

DUXOLETINA CYMBALTA 30 mg START CYMBALTA 60 mg Si somministra 1 volta al giorno

ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolori parossitici di tipo trafittivo Disestesie persistenti CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA)

ANTICONVULSIVANTI MECCANISMI D AZIONE Potenziamento effetto inibitorio GABAergico Azione sui canali di NA e CA voltaggio dipendenti

CARBAMAZEPINA 1) EPILESSIA * PARZIALI SEMPLICI * PARZIALI COMPLESSE * GENERALIZZATE TONICO CLONICHE 2) DOLORE * NEVRALGIA TRIGEMINALE * DOLORE NEUROPATICO MECCANISMO D AZIONE Inibisce i canali del Sodio Inibisce i canali del Calcio Riduce la liberazioni di neurotrasmettitori eccitatori Malgrado l efficacia dimostrata nel dolore neuropatico, nella neuropatia diabetica, nel dolore centrale postictale, nella profilassi emicranica e nella nevralgia posterpetica, è il farmaco di prima scelta nella nevralgia trigeminale a dosi di 300 2400 mg die ( NNT: 2.6)

CARBAMAZEPINA Picco plasmatico dopo somministrazione os: 12 ore compresse e supposte 6 ore compresse masticabili 1.5 ore sospensione INDUCE IL SUO STESSO METABOLISMO per cui l emivita, per terapie croniche, passa dalle 25-45 ore alle 8-12 ore ed i livelli sierici si abbassano dopo alcune settimane di terapia L autoinduzione inizia dopo 3-5 giorni ed è massima dopo 4 settimane. Si inizia con dosi di 200 mg x 2 e si aumenta di 200 mg alla settimana fino a 1000-1200 mg, cioè fino a che non compare l effetto terapeutico o gli effetti collaterali. Induce gli enzimi epatici modificando gli effetti di vari farmaci

CARBAMAZEPINA Insuccesso terapeutico si può avere se le compresse vengono tenute in ambiente umido che ne provoca la concrezione Nei pazienti asiatici si ha doppia incidenza della Sindrome di Stevenson Johnson in seguito all uso di carbamazepina legata alla assenza dell allele B*1502 del sistema HLA

CARBAMAZEPINA *EFFETTI COLLATERALI EMATOLOGICI: Aplasie midollari 2 paziemti per milione per anno. Agranulocitosi 6 pazienti per milione per anno Iposodiemia con intossicazione da acqua Atassia Vertigini Sonnolenza All inizio della terapia controllare settimanalmente: emocromo, funzionalità epatica e renale, sodiemia per 1 mese Successivamente, 2-4 controlli ogni anno Tegretol: cp 200-400 mg CR 200-400 mg Sciroppo 250 ml - 2% (10 ml = 200 mg) Mercadante S.: Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore Torta R. :Prontuario dei farmaci per il SNC 2006. Centro scientifico editore Waller A. Nancy L. Caroline.: Manuale di cure palliative nel cancro. CIS Editore Tratment Guidelines Vol 6 N 10 (Ottobre ) 2008

FENOBARBITALE Nome commerciale: LUMINALE GARDENALE Farmacologia: ipnotico, sedativo. Agisce sulla corteccia cerebrale, specie sui centri motori, elevandone la la soglia di di eccitabilità.

FENOBARBITALE Indicazione in cure palliative: Crisi convulsive, stato di male epilettico Sedazione terminale Dosaggio: da 200 300 sino a 900 mg/24 h IM o SC

GABAPENTIN EPILESSIA: Crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria DOLORE NEUROPATICO La biodisponibilità non è correlata alla dose, più aumenta il dosaggio più la percentuale assorbita si riduce. Per dosaggi singoli tra 300 e 600 mg la differenza di biodisponibilità è minima ed è del 60 % Eliminato dal Rene; ridurre dosaggi in base clearance creatinina Non metabolizzato. Somministrare ogni 8 ore Dosaggio massimo 3600 mg Dosaggio neuropatia posterpetica 1800mg Non c è necessità di monitoraggio Non induce e non inibisce gli enzimi microsomiali epatici NNT: 3.2 3.8 INTERAZIONI: MAALOX riduce assorbimento gabapentina che deve, quindi, essere data 2 ore prima

GABAPENTIN Agisce legandosi al sito subunità alfa 2 delta calcio dipendente MECCANISMO D AZIONE 1) Potenzia l attività gabaergica 2) Riduce l attività eccitatoria glicinergica 3) Modulazione del calcio ACONIUM Capsule 100-300-400 mg NEURONTIN cps 100-300-400 mg

PREGABALIN (1) Si lega alle subunità alfa 2 delta dei canali del calcio voltaggio dipendenti con riduzione dell ingresso di calcio all interno delle terminazioni nervose e diminuita liberazione di neurotrasmettitori eccitatori (Glutammato- Sostanza P). Tale legame è alla base dell attività antidolorifica ed antiepilettica

PREGABALIN (2) E ben assorbito per via orale, in presenza o assenza cibo La farmacocinetica è lineare con dose- risposta ben definita con biodisponibilità > 90% per singole dosi comprese tra 25 300 mg) Non si lega alle proteine plasmatiche Attraversa la BEE Metabolismo epatico trascurabile Escrezione renale come farmaco immodificato per cui occorre ridurre le dosi in caso di insufficienza renale. Non ha interazioni farmacologiche rilevanti

PREGABALIN (3) Sembra avere effetto additivo sulla compromissione della funzione cognitiva e motoria indotta da ossicodone e può potenziare effetti di etanolo e lorazepan Effetto positivo sull architettura sonno E 6 volte più potente del gabapentin NNT 4.0 nel dolore neuropatico periferico * NNH: 2.0* AUMENTO SUICIDI* McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adults JPSM,Vol38,N 2S, August 09; S15 S27

PREGABALIN DOSAGGIO (4) LYRICA CAPSULE: 25-75 150 300 Si somministra ogni 12 ore Si inizia con il dosaggio di 75 mg x 2; il dosaggio può essere aumentato, in mancanza di risultati, dopo 3 7 giorni a 150 mg x 2; per passare, eventualmente dopo 7 giorni, a 300 mg x 2

CORTICOSTEROIDI

CORTICOSTEROIDI ATTIVITA ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA POTENZA RITENZIONE SODIO BETAMETASONE DESAMETASONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE PREDNISONE PREDNISOLONE IDROCORTISONE ANTINFIAMMATORIA 25 25 5 5 4 4 1 0 0 0.5 0.5 0.8 0.8 1

CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA IDROCORTISONE PREDNISONE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE DOSE IN MG 20 5 5 4 4 0.75 0.75 EMIVITA ORE 12-18 18-36 18-36 18-36 18-38 36-54 36-54

CORTICOSTEROIDI Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata d azione e minima attività mineralcorticoide Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.

CORTICOSTEROIDI Le indicazioni all uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono: Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.

ANORESSIA - CACHESSIA Gli steroidi determinano: Riduzione nausea Aumento dell appetito Aumento della introduzione di cibo Edema con gonfiore che maschera la cachessia TUTTI questi fattori migliorano la cachessia L efficacia di tali effetti è di 4 settimane Non si accompagna ad aumento di peso Desametasone 4-8 mg os die

Dosaggi: VOMITO DA CHEMIOTERAPIA Desametasone : 20 Mg IV prima della chemioterapia Metilprednisolone: 40 125 mg prima della chemioterapia In letteratura si evidenzia come risultino ben tollerati dosaggi fino a 500 mg di metilprednisolone e fino a 20 di desametasone Abitualmente la dose consigliata è 125 250 mg di metilprednisolone IM o IV, come dose unica

CORTICOSTEROIDI E DOLORE L EFFETTO ANALGESICO può essere legato a: - Riduzione volume del tumore - Riduzione dell edema peritumorale - Azione antiinfiammatoria per azione su PG o Leucotrieni - Azione stabilizzante sulle membrane cellulari

CORTICOSTEROIDI E DOLORE Sono efficaci nel : Dolore cronico Dolore neuropatico da compressione e infiltrazione Cefalea da ipertensione endocranica Occlusione intestinale

STEROIDI EDEMA CEREBRALE MECCANISNI D AZIONE IPOTIZZATI: 1) Azione antinfiammatoria antiedema 2) Azione stabilizzante sulle membrane 3) Blocco della crescita tumorale? 4) Non riduce il contenuto di acqua cerebrale

STEROIDI Farmaci di riferimento : 1) DESAMETASONE 2) METILPREDNISOLONE

Composto di riferimento DESAMETASONE Potenza antiinfiammatoria : 25 Dosaggio medio 16 mg x 4 volte al dì Dosaggio massimo 48 mg x 4 volte dì Minor legame con le proteine, per cui si ritrova in maggior concentrazione nell encefalo e nel liquor. Interazioni con anticonvulsivanti Importante inibizione asse ipofisi - surrene

METILPREDNISOLONE Minore letteratura Potenza antiinfiammatoria: 5 Maggiore rapidità d azione Non interazioni con anticonvulsivanti Minore inibizione asse ipofisi surrene Maggiore flessibilità di dosaggio ( 200 2000 mg)

STEROIDI ED EDEMA CEREBRALE L azione antiedema è più marcato sui gliomi e metastasi e molto minore su meningiomi. Massimo effetto fino a 2 settimane dall inizio della terapia Inizio dell effetto dopo 12 24 ore Dosaggio massimo: Desametasone 100 200 mg IV nel sospetto o in presenza di ernia cerebrale

CORTICOSTEROIDI Non somministrare oltre le ore 18 per insonnia Somministrare a giorni alterni Il problema delle ulcere da steroidi non è rilevante a meno che questi farmaci non vengano associati a FANS. Se non c è storia di ulcera non e necessario fare protezione gastrica

BIFOSFONATI BISFOSFONATI Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria. Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che: Riducono l ipercalcemia da neoplasia maligna Riducono il dolore e l uso di analgesici Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea Hanno effetto analgesico diretto Si dividono in: 1 Generazione: CLODRONATO ETIDRONATO 2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO

PAMIDRONATO 1) Somministrato alla dose di 60-90 mg in fisiologica in 2-4 ore ogni 3-4 settimane. Sperimentalmente dosi 120 mg per massimizzare l effetto antalgico 2) 60 mg alla settimana x 2 settimane ( 3 somministrazioni) con 2 settimane di intervallo e nuovo ciclo Settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 --- --- --- --- --- --- --- Infusioni * * * * * * una infusione ogni 21 giorni Non metabolizzato. Eliminazione renale Non si è dimostrato efficace nelle metastasi da neoplasia prostatica J.Clinic.Oncol. 2003 Vol :21 Issue 23 Pag 4277-4284 Si somministra in 500 cc fisiologica in 2 ore AREDIA fiale IV 15-30-60-90 mg

ZOLEDRONATO 100 volte più potente del pamidronato 4-8 mg IV in 15 minuti hanno ridotto, rispetto al pamidronato, la necessità di radioterapia, il numero di lesioni scheletriche e il dolore In pazienti con neoplasia mammaria con almeno 1 metastasi osteolitica è risultato migliore, nel senso di ritardare, la comparsa di altri eventi scheletrici. Gli eventi scheletrici globali sono risultati inferiori ( ma non significativi da un punto di vista statistico) Cancer Vol 100 Issue 1 pag: 36-43 Efficace anche nelle metastasi da neoplasia prostatica Determina più frequentemente insufficienza renale ZOMETA Fiale IV 4 8 mg

ACIDO IBANDRONICO Somministrato ogni 3-3 4 settimane: EV: 6 mg infuso in 1 ora OS: 50 mg Elevati dosaggi: Si somministrano 6 mg EV per 3 giorni consecutivi poi 6 mg ogni 4 settimane con miglior e più rapido effetto antalgico Efficace anche nelle neoplasie prostatiche

BISFOSFONATI Aggiungere sempre terapia con Calcio Controllare: Azotemia /Creatininemia Calcemia Incidenza tra 1 10% di OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA. Tale meccanismo sarebbe dose dipendente: dosi superiori a 360 mg di pamidronato ed 80 mg di zoledronato erano quelle associate ad un maggior rischio di osteonecrosi. Dei 2 farmaci lo zolendronato sembra il più responsabile. Venegoni M. ;Ritorna, coi bifosfonati nuovi, la vecchia necrosi dei fiammiferai.occhio Clinico n 6 giugno 2005, anno XI; pp 15-16 www.fda.gov/medwatch/report.htm : Da articolo NEJM (May3,2007) sembrano favorire l insorgenza di Fibrillazione Atriale FDA Alert 01/07/08 Comparsa di importanti dolori muscoloscheletrici che possono comparire dopo giorni, settimane o mesi

NEUROLETTICI

EFFETTI - NEUROLETTICI SEDATIVI ANTIEMETICI ANTIPSICOTICI

ALOPERIDOLO Nome commerciale: HALDOL, SERENASE Meccanismo d azione: Butirrofenone ad ad attività tranquillante. Blocca la la trasmissione nervosa dopaminergica (D2 > D1) nel nel SNC Riduce la la trasmissione serotoninergica (5HT2) I I suoi effetti bloccanti dei dei recettori dopaminergici a livello della zona trigger spiegano probabilmente la la sua azione antiemetica.

ALOPERIDOLO FARMACOLOGIA: OS: l effetto antiemetico si osserva entro 1 2 ore; l effetto massimo si ha dopo 2 4 h IM:l effetto antiemetico compare dopo 10 30 minuti;l effetto massimo si ha dop 30 45 minuti Emivita 12 38 ore. La somministrazione parenterale è circa 2 volte più efficacie di quella orale (20 gocce = 2 mg)

ALOPERIDOLO INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE : Nausea e vomito : basse dosi Singhiozzo : basse dosi Stato confusionale acuto: alte dosi.

ALOPERIDOLO CONTROINDICAZIONI: Crisi convulsive EFFETTI COLLATERALI: Sintomi extrapiramidali indesiderati, discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna. Può scatenare crisi convulsive.

ALOPERIDOLO DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE : NAUSEA E VOMITO : 0,5 mg PO tid o 1,5 mg PO hora somni. Per infusione s.c. continua 1,5 mg/24 h. DELIRIO : iniziare con 0,5 1,0 mg PO/IM/EV/SC,ripetere ogni ora adeguando la dose ai sintomi SEDAZIONE : 5 24 mg/24 h

ALOPERIDOLO DOSI DOSI BASSE 2.5 mg/24 ore 61% INTERMEDIE 15 mg/24 ore 32% ALTE 30 mg/24 ore 7% Olofson et al Supp Care Cancer Studio retrospettivo 1996

SCHEMA PER DOSAGGIO DI ALOPERIDOLO Time Haloperidol. 1 Trenta minuti 0.5 mg. 2 trenta minuti 0.5 mg. 3 0.5 mg. 4 1 mg. 5 1 mg. 6 1 mg. 7 2 mg. 8 2 mg. 9 2 mg. 10 5 mg. 11 5 mg. 12 5 mg Dose media 1 giorno = 6 +/- 4 Intero periodo = 5.4 +/- 3.4 Da Akechi Supp Care Cancer 1996 Studio prospettico

ALOPERIDOLO EFFETTI COLLATERALI: Extrapiramidali Ipotensione Tachicardia Sindrome neurolettica maligna caratterizzata da: Iperpiressia Rigidità muscolare Acinesia Disturbi vegetativi come aritmie, sbalzi pressori, sudorazione Alterazioni dello stato coscienza fino al coma Terapia: Sospendere aloperidolo, correggere iperpiressia e disidratazione Riduce la soglia epilettica è può scatenare crisi epilettiche Praticare l iniezione parenterale in clinostatismo e mantenere tale posizione per 30 minuti Nel delirio agitato 2 mg sc ogni 2 ore fino a risoluzione dei sintomi. Serenase:Gocce 0.2% 1 goccia =0.1 mg Compresse 5-10 mg Fiale SC - IV: 2-5 mg

CLORPROMAZINA Nome commerciale: LARGACTIL Farmacologia: Fenotiazina con azione antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica. Azione antiemetica per azione sulla zona trigger.

CLORPROMAZINA INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE: Vomito e singhiozzo Agitazione terminale e dispnea

CLORPROMAZINA EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: Ipotensione Reazioni extrapiramidale Molto più sedativa rispetto aloperidolo FORMULAZIONI: fl IM, EV da 50 mg, cpr 25 e 100 mg, gtt (1 goccia = 2 mg)

CLORPROMAZINA DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE: VOMITO: 6,25 mg tid SINGHIOZZO: 25 50 mg tid SEDAZIONE: 12,5 mg EV ogni 4 12 h o 25 mg PR ogni 4 12 h (sino a 800 mg/24 h)

LEVOMEPROMAZINA NOZINAN Effetto farmacologico simile alla clorpromazina ma con effetto sedativo ed antiemetico molto più forte Fenotiazina con azione antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica, presenta inoltre marcata azione antalgica Concentrazioni plasmatiche di picco dopo 1 4 ore per OS Concentrazioni plasmatiche di picco dopo 60 90 min.per IM Massimo effetto analgesico dopo 20 40 minuti Durata effetto sedativo analgesico fino a 4 ore Emivita plasmatica 15 30 ore quindi somministrabile 1 volta al giorno Metabolizzato dal fegato

INDICAZIONI CURE PALLIATIVE LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN AGITAZIONE TERMINALE E IL PIU POTENTE ANTIEMETICO AGENTE SULLA ZONA TRIGGER DEI CHEMORECETTORI HA AZIONE ANTALGICA SINGHIOZZO

LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN EFFETTI COLLATERALI o Grave ipotensione posturale o Dolore sito iniezione o Effetti anticolinergici o Reazioni extrapiramidali

LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN Compresse 25 100 mg Fiale IM 20mg/ml (non in commercio in Italia) PREVENZIONE NAUSEA E VOMITO:6.25 25 mg sera NAUSEA E VOMITO: 8 25 mg die in 4 somministrazioni SINGHIOZZO: 25 mg os x 4 volte al di EFFETTO ANTALGICO: 15 mg nozinan = 10 mg morfina

METRONIDAZOLO Indicazione elettiva nelle infezioni da germi putrefattivi, che si impiantano nelle necrosi tumorali e nelle piaghe da decubito maleodoranti. Attivo sul metabolismo anaerobico, SONO RESISTENTI i batteri aerobi e anaerobi facoltativi Ottimo assorbimento per via orale, rettale, vaginale ed IV Emivita 8 ore Buona penetrazione tissutale, in cute e cavità ascessuali MINIMO assorbimento per uso topico Applicato sul viso può dare lacrimazione Escrezione renale con colorazione rosso bruna delle urine Gusto metallico SCONSIGLIATO IL CONCOMITANTE USO DI ALCOOL DOSAGGIO: 200-400 mg ogni 8-12 ore FLAGYL compresse 250 mg Candelette vaginali METRONIDAZOLO SAME Gel 1%

SCOPOLAMINA BUTILBROMURO BUSCOPAN FIALE 20 mg SC IM EV - COMPRESSE 10 mg- SUPPOSTE 10 mg Non passa la BEE Inizio azione: < 19 minuti SC/EV/IM: 1 2 ore per os POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore RANTOLO 20 mg SC immediatamente seguiti da 20 40mg/24 ore SC continua Dosaggio massimo di 60 120 mg/24 ore.

OCTREOTIDE INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) Diarrea incontrollata Fistole intestinali Ascite MECCANISMO D AZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco Riduce flusso ematico splancnico Aumenta l assorbimento di acqua ed elettroliti

OCTREOTIDE Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua Dosaggio: 0.2 0.9 ug/die Sandostatina, Longastatina 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 1ml 5 fl 0,05mg/ml- 1ml 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

BACLOFEN (LIORESAL)

BACLOFEN (LIORESAL) MACCANISMO D AZIONE MIORILASSANTE ANTISPASTICO Agisce come agonista del GABA A Inibisce riflessi mono e/o polisinaptici a livello del midollo spinale Ha effetti depressivi generali sul SNC

BACLOFEN (LIORESAL) INDICAZIONI IN CP SPASMI MUSCOLARI SINGHIOZZO CRONICO FARMACO DI PRIMA SCELTA DOLORE NEUROPATICO LANCINANTE in alternativa agli antiepilettici

POSOLOGIA SPASMI MUSCOLARI o 5 mg x os TID x 3 giorni o 10 mg x os TID x 3 giorni o 15 mg x os TID x 3 giorni o20 mg x os TID x 3 giorni o NON SUPERARE MAI 80 mg die ; se a queste dosi non compaiono benefici sospenderlo o NON interrompere bruscamente la sospensione

POSOLOGIA SINGHIOZZO DOLORE NEUROPATICO 5 mg per os TID Si aumenta di 10 mg ogni 3 giorni fino al dosaggio massimo 80 mgm die (50 mg anziano) FORMULAZIONI COMPRESSE : 120 25 mg

M.B. 61 anni maschio Leucemia linfatica cronica da vari anni, pregressi cicli di chemioterapia Crolli vertebrali multipli osteoporotici Focolaio broncopolmonare dx recente, con successivo vasto herpes zooster toracico dx

02/05 Ricovero Hospice Dolore urente emitorace dx, sede di recente infezione erpetica, che peggiora con i movimenti e con il contatto. Intensità dolore medio NRS: 7, massimo NRS:10. Nessun momento libero da dolore EO: Esiti herpes zooster, allodinia tattile nell area interessata Dolore regione lombosacrale dx a fascia non irradiato TERAPIA INGRESSO Morfina pompa SC 7 mg die (elastomero da 35 mg x 5 giorni) Ibuprofene 600 mg x 2 Gabapentin 300 mg x 3 Prednisone 12.5 mg die 1) Classifica i tipi di dolore 2) Modifica terapia

Variazione terapeutica 1 1) Dolore neuropatico Morfina pompa SC 30 mg 2) Dolore nocicettivo somatico Ibuprofene 600 mg x 3 Pregabalyn 75 mg x 2 Prednisone 12.5 mg Pursennid 2 cpr sera AB: Morfina 6 gocce ripetibili Nei giorni successivi, per la nevralgia posterpetica, viene aumentato il dosaggio della morfina sc fino a 60 mg, quello di pregabalyn fino al dosaggio massimo di 300 x 2, invariati Ibuprofene dosaggio e steroide, ma senza beneficio. Il dolore viene risolto da terapia topica. Quale terapia?

Terapia topica Morfina 2 fiale da 10 mg sciolte in un tubetto di EMLA ed applicate sulla lesione più volte al giorno

08/05 Comparsa di dolore regione lombare dx costante, sordo, NRS: 4 5 non irradiato, che peggiora con i movimenti, colpi tosse e cambiamenti posturali. EO: Vivo dolore alla digitopressione su L4 L5 S1 RX RACHIDE: Avvallamento limitante somatica superiore L1 L2 (presente anche nelle radiografie precedenti) e L4 L5 con tendenza alla cuneizzazione anteriore e riduzione altezza soma L5 1) Classifica il dolore 2) Come modificare la terapia medica 3) Altre proposte terapeutiche

Variazione terapeutica 2 1) Dolore incidente (DEI) 2) Dolore nocicettivo somatico 1) Aumento progressivo della morfina sc fino a 120 mg die 2) Pregabalin + Ibuprofene mantenuti al dosaggio massimo 3) Steroide invariato 4) Amitriptilina10 mg x2 con aumento progressivo Consulenza per vertebroplastica

Variazione terapeutica 3 Nonostante questa terapia il dolore è sempre presente. Vengono utilizzate da 1 a 3 dosi AB die Cosa Fare? Aumento ulteriore morfina? Rotazione altro oppiaceo? Quale e con quale dosaggio?

Variazione terapeutica 4 Rotazione a ossicodone 90 mg die + Amitriptilina 50 mg Steroide + FANS + Pregabalin : Invariati Nonostante queste variazioni nessun cambiamento Che fare?

Variazione terapeutica 5 Bolo EV di morfina 25 mg senza beneficio Bolo EV di Metadone 5 mg risolve in 30 minuti il dolore Per cui si procede ad ulteriore rotazione utilizzando metadone 8 mg x 3 che nei giorni successivi viene titolato fino a 32 mg con completa risoluzione del dolore

GIOVANNA 75 anni Neoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensità lieve NRS 2-4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività) RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all uso di FANS al bisogno. Nell ultima settimana il dolore è aumentato NRS 4 6 (nonostante l uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L utilizzo di Tramadolo (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide, di piccole dimensioni ma diffuse

GIOVANNA 1) Classifica il dolore 2) Imposta nuova terapia

GIOVANNA Dolore nocicettivo somatico

GIOVANNA TERAPIA 1) Diclofenac VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II (2.5 mg) gocce x 5 volte die + IV gocce ore 24 ( 17.5 mg ) 3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti 4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die 6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica IV somministrato in 2 ore, ogni 28 giorni Terapia al bisogno: II gocce oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren

GIOVANNA Dopo 15 giorni di benessere compare dolore in sede lombare sordo, irradiato parte laterale coscia e gamba, che sembra addormentata NRS 4-6 che peggiora rapidamente con la stazione eretta NRS 8 9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato per 4 volte al giorno Morfina al bisogno poiché dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina il dolore ricompariva 1) Classifica il dolore 2) Modifica la terapia

GIOVANNA 1) Dolore neuropatico 2) BTcP incidente

GIOVANNA TERAPIA 1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2 3) Sospeso Plasil 4) Invariata restante terapia Terapia al bisogno: fentanyl transmucoso

GIOVANNA PROBLEMI Dopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo NRS 8-10 Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti. La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 5 ma non lo toglie completamente Cosa sospettare? Cosa fare?

GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione midollare RADIOTERAPIA URGENTE

GIOVANNA TERAPIA 1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg) 2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica E V per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: Fentanyl transmcoso

GIOVANNA Dopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirio allucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema arti Inferiori, lieve contrazione diuresi. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l agitazione ma non le risolvono completamente Come modificare la Terapia? Cosa sospettare?

GIOVANNA Tossicità da oppiacei da iniziale insufficienza renale (iatrogena)

GIOVANNA 1) Sospensione del Voltaren 2) Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 x 3 + 2 fiale Furosemide

GIOVANNA Permangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria 1) Come modificare la terapia?

GIOVANNA 1) Oxyicontin 10 mg x 3 2) Decadron 16 mg 3) Lyrica 150 mg x 2 4) Lansox 30 mg 5) Pursennid 2 cp 6) Natecal D3 Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa

UOMO 56 anni Mesotelioma pleurico sx Entra in Hospice per dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore: 1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul fianco sx, tipo morsa, compressivo, ben localizzato NRS:4 5 2) Dolore a fitte NRS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 10 minuti Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia TERAPIA DOMICILIARE Fentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3 giorno Paracetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3 TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Classifica dolore e modifica terapia

Classificazione dolore 1) Dolore nocicettivo somatico 2) BTcP

TERAPIA Fentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3 giorno Chetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa die Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Senna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino Lansoprazolo 15 mg :1 die Terapia al Bisogno 1) Fentanyl Transmucoso + 2) Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV

TERAPIA Dopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua. SI TOGLIE il cerotto e, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con: MS CONTIN: 40 mg x 3 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Lansoprazolo 30 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariati Terapia al bisogno ORAMORPH: XVI gocce (20 mg)

EVOLUZIONE La terapia con morfina os determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os. Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 130 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 ore Morfina al bisogno: 20 mg SC Scomparsa del dolore

DISPNEA Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardia RX TORACE: Opacamento pleurico completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea,metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico. Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio con allucinazioni In un momento di lucidità il paziente dichiara che sta andando che non desidera soffrire Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari. Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato

DISPNEA Si inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala 5 mg EV in 100 cc fisiologica in infusione rapida A paziente sedato, si continua per tutta la notte, l infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora. Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve risveglio notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione. Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00

ADRIANA 65 aa Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilaterali ed emiparesi dx Consapevole della malattia Viene dall ospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con : 1) Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE (SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2) FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa crisi epilettica 3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì 4) LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte al dì 5) OSSIGENOTERAPIA

ADRIANA PROBLEMI 1) AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita 2) INSONNIA NOTTURNA. 3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(nrs 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 6 volte al giorno, tipo bruciore, e con senso di formicolio della mano, che sembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dall uso di 1 fiala im di Ketoprofene.

Classificazione dolore 1) Dolore neuropatico 2) BTcP

ADRIANA TERAPIA 1) MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone 2) LAROXYL gocce: V gocce alla sera 3) DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera 4) IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì 5) LANSOPRAZOLO 30 mg 6) Restante terapia invariata TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30 minuti 1 fiala morfina 10 mg SC

ADRIANA PROBLEMI 1) DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 2 al giorno), ma non la loro intensità. 2) Sospeso Ossigenoterapia 3) La terapia al bisogno necessita dell aggiunta della fiala di morfina, per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto

TERAPIA AL BISOGNO 2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appena il dolore si riduce infusione lenta Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore.

ADRIANA PROBLEMI E molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme bene Ha crisi di pianto e di depressione durante il giorno. 2) Permane il problema delle crisi dolorose

ADRIANA TERAPIA 1) LAROXYL: X gocce sera 2) GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni 3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa

ADRIANA PROBLEMI 1) DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica l intensità 2) Lamenta sonnolenza eccessiva

ADRIANA TERAPIA Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione 2) Gabapentina 400 mg x 3 3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg

ADRIANA TERAPIA Terapia definitiva: o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mg o Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dì o Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dì o Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp sera o Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC

ADRIANA Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa

MA uomo anni 76 2003 Gastrectomia totale per k gastrico 2005 Metastasi polmonari e recidiva sul moncone Paziente non a conoscenza della patologia, spera di guarire Condizioni generali scadenti Non si alimenta per vomito continuo, allettato Presenza di continua scialorrea Presenza di dolori addominali diffusi, di tipo colico che si presentano quasi quotidianamente TERAPIA DOMICILIARE Terapia parenterale totale con vena centrale Fentanyl cerotto 50 mcg/h Plasil 1 fiala im al bisogno

PROBLEMI 1) Vomito persistente 2) Scialorrea continua 3) Dolori addominali

TERAPIA 07/05 1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.1 mg x 3 volte die SC 2) Desametasone (SOLDESAM ) 8 mg EV 3) Metoclopramide (PLASIL) 4 fiale in pompa nelle 24 ore 4) Fentanil (DUROGESIC ) cerotto 100 mg/h Terapia al bisogno Morfina 30 mg SC per dolore Ondansetron ZOFRAN 1 fiala 8 mg EV per vomito

11/05 Comparsa di melena e frequenti episodi di vomito

11/05 Terapia Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV Ondansetron ZOFRAN 1 fiala 8 mg al die per vomito

14/05 Occlusione intestinale NON TOLLERA SONDINO NASOGASTRICO

TERAPIA OCCLUSIONE 1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.1 mg x 3 al di SC 2) Desametasone (SOLDESAM) 8 mg EV 4) Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV POMPA 24 ORE SC Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 4 fiale Morfina 60 mg Aloperidolo (SERENASE) 4 mg

28/05 Miglioramento delle condizioni generali, il paziente riesce mangiare cibi semisolidi in piccole quantità. Sospeso Ugurol - Buscopan

30/05 Intense epigastralgie con rigurgiti acidi Omeprazolo (MEPRAL) 40 mg die EV

15/06 Comparsa di melena ed intensi dolori addominali Ripresa terapia con: Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV

17/06 Aggravamento delle condizioni generali, paziente in fase avanzata di malattia Si procede a sedazione palliativa TERAPIA Aloperidolo (SERENASE) 6 mg Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fiale Morfina 60 mg Midazolam (IPNOVEL) 15 mg Pompa sottocutanea 24 ore

Decesso 20/06

BL 68 Anni K mammario con metastasi cerebellari e cerebrali, già trattata con chemio e radioterapia Entra in Hospice per: 1) Nausea persistente 2) Dolore regione lombare, NRS 6, a fascia, tipo trafittivo non irradiato che peggiora, NRS 8-9, con la deambulazione e la stazione eretta e dolore fisso, NRS 4, in regione scapolare dx, persistente, che peggiora con i movimenti, a fitte TERAPIA DOMICILIARE MS CONTIN 30 x 2 Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg 1) Classifica il tipo di dolore 2) Modifica terapia

TERAPIA 1) Nocicettivo somatico 2) BTCp incidente Pompa sottocutanea 24 ore con: Morfina 60 mg + Metoclopramide (PLASIL) 2 fiale + Desametasone (SOLDESAM) 8 mg SC TERAPIA AL BISOGNO 1 fiala morfina 10 mg sc + Orudis 1 fiala im

EVOLUZIONE Tremore persistente a riposo ad accessi che migliora con il movimento ma ricompare nel mantenimento della postura COMPARSA crisi epilettiche tonico cloniche a prevalenza braccio/emisoma sx, senza perdita di coscienza, con tendenza alla generalizzazione 1) Terapia per epilessia

EVOLUZIONE TERAPIA Carbamazepina (Tegretol) 200 mg x 3 volte al giorno Midazolam (Ipnovel) a dosaggi crescenti 10 15 20 mg in pompa sc nelle 24 ore Restante terapia invariata

Ricomparsa dolore Aggravamento crisi epilettiche con difficoltà ad assumere terapia x os 1) Modifica la terapia

Terapia Morfina in pompa 70 mg + Metoclopramide 2 fiale Lorazepan 8 mg EV in 250 fisiologica a velocità d infusione sufficiente per bloccare le crisi epilettiche

La riduzione dell infusione di lorazepan determina ricomparsa delle crisi epilettiche in numero elevato Si decide per sedazione palliativa 1) Quale terapia?

TERAPIA Lorazepan 12 mg in 250 fisiologica a 10 cc ora Morfina pompa sc 70 mg nelle 24 ore Dopo alcune ore per comparsa di rantolo tracheale: Buscopan fiale SC : 1 ogni 8 ore

SEDAZIONE PALLIATIVA ORE 01.00 Agitazione e tremori si aumenta l infusione del Lorazepan fino a 100 cc ora ma senza beneficio Ore 01.30: 1 fiala Midazolam 5 mg Sc con scarso beneficio ORE: 01.40 Comparsa dolore Morfina al bisogno elimina dolore ma non l agitazione ORE 02.00 Largactil 1 fiala in 100 fisiologica IV, subito in infusione rapida, poi, a paziente sedato, in infusione lenta ORE 07.00 Decesso

RANTOLO TERMINALE

CASI CLINICI

INTRODUZIONE E un segno frequente di fine vita Presente nel 25 92% dei morenti ATROPINA E SCOPOLAMINA: sono amine terziare, passano la BEE con possibili effetti collaterali centrali quali sedazione, confusione o eccitazione paradossa in particolare nell anziano HIOSCINA BUTILBROMIDE è un amina quaternaria, derivato semisintetico della scopolamina, NON passa la BEE e conseguentemente non ha effetti collaterali centrali

METODI o Studio aperto, prospettico randomizzato in fase III o Pazienti esclusi in presenza di PSEUDORANTOLO cioè rantolo causato da infezioni respiratorie, ab ingestis o insufficienza cardiaca con edema polmonare INTENSITA RANTOLO 0) Non udibile 1) Udibile solo vicino al paziente 2) Udibile chiaramente ai piedi del letto del paziente in una stanza silenziosa 3) Chiaramente udibile ad una distanza di 9.5 m ( dalla porta della stanza) in una stanza silenziosa

METODI -TERAPIE GRUPPO 1: Atropina 0.5 bolo SC + 3 mg/ 24 ore (0.5 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC) GRUPPO 2: Scopolamina 0.25 mg bolo SC + 1.5 mg/ 24 ore (0.25 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC) GRUPPO 3: Hyoscina 20 mg bolo sc + 60 mg/24 ore ( 10 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC)

OBBIETTIVI STUDIO Valutare differenze di efficacia tra i 3 farmaci dopo 1 ora dall inizio della terapia La terapia viene considerata efficace se l intensità del rantolo è = 0 o 1 Se il rantolo è superiore a 2 il trattamento viene considerato inefficace Obbiettivi secondari: differenze tra i farmaci a tempi diversi, differenze in effetti collaterali, intervallo tra l inizio della terapia e la morte, influenza della sottostante patologia nell efficacia del trattamento

EFFETTI COLLATERALI Non vi sono differenze importanti tra i vari farmaci,se si esclude la scopolamina che determina con maggior frequenza riduzione della coscienza

OCCLUSIONE INTESTINALE

PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE Subocclusione/occlusione intestinale Terapie Terapia medica

OCCLUSIONE INTESTINALE Frequenza : 3 15% Cancro ovaio: 5 42% Cancro colon: 4 24%

OCCLUSIONE INTESTINALE Aspettanza media di vita: 3 mesi Risoluzione nel 30% casi dopo 5 8 giorni dall inizio della terapia medica Indice di riostruzione 50%

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA Terapia Chirurgica Terapia Endoscopica Posizionamento Stent Terapia Medica

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA ( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia, by pass, lisi chir.) Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30-40 % Complicanze: 27-90% : deiscenza - infezioni ferita ascessi peritoneali fistole emorragia deiscenza anastomosi embolia polmonare - TVP

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001 Controindicazioni ASSOLUTE RELATIVE masse tumorali diffuse carcinomatosi peritoneale coinvolgimento dello stomaco prossimale ascite massiva masse intra addominali palpabili e diffuse metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) scadenti condizioni generali scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) età avanzata, Rxtp pelvi- add.

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA Sondino Naso-Gastrico ( SNG) Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche, quando i farmaci antisecretori antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG. In linea di principio deve essere considerata procedura transitoria INCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive, decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito.

SONDINO NASO GASTRICO (SNG) Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico Come procedura temporanea Nei casi di fallimento farmacologico La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

Nei pazienti INOPERABILI, il drip and suck ( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casi Bizer LS et al Small bowel obstruction. Surgery 1981 Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA G A S T R O S T O M I A Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine. Permette il controllo di nausea vomito nell 83 93 % dei casi. Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA, effettuata durante l intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : tollerata meglio del SNG ha bassa morbilità evita la laparotomia basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

OCCLUSIONE INTESTINALE POSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche. Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino. CONTROINDICAZIONI: Stenosi multiple Carcinomatosi peritoneale COMPLICAZIONI: Sanguinamento Perforazione intestinale Ulcerazione gastrica Reflusso g.e.

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA Analgesici Antiemetici Steroidi Antisecretivi Idratazione Nutrizione Parenterale

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANALGESICI OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua o transdermica

PROCINETICI OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTIEMETICI Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev NEUROLETTICI: Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.) Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg supp10 mg) 25 mg/8 ore Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA S T E R O I D I Riduzione edema peri-tumorale Aumento riassorbimento acqua e sali Controllo nausea e vomito Desametazone*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os Confez: fl da 4 e 8 mg I CS possono ridurre l ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione.

OCCLUSIONE INTESTINALE ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICI Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev) Non passa la B.E.E. TERAPIA MEDICA Antalgico in presenza di dolori colici POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina SOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente dall ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche. F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali. Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c., anche in bolo, im. I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell immunodeficienza; tp dell emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) Diarrea incontrollata Fistole Ascite Rantolo agonico

OCTREOTIDE MECCANISMO D AZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco Riduce flusso ematico splancnico Aumenta l assorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione) Previene danno mucoso pre-chirurgia

OCTREOTIDE EFFETTI COLLATERALI Anoressia Nausea Vomito Iperglicemia

OCTREOTIDE Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua Dosaggio: 0.2 0.9 mg/die Sandostatina, Longastatina 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 5 fl 0,05mg/ml- 1ml 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA I D R A T A Z I O N E 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici) Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio

OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA Nutrizione Parenterale Totale Non Standard Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici) Evoluzione della malattia

D O L O R E Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI Interrompere la somministrazione di lassativi Interrompere la somministrazione di procinetici Oppiacei Antispastici

SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO: Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua Sconsigliato l utilizzo di procinetici (metoclopramide) Octreotide: 0.2 0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane, Ann Oncol 1999, 2001) Metilprednisolone 40-240 mg/die (Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)

A seconda delle specifiche situazioni: Favorire la pulizia dell ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi) Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito è sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata

SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS) Subocclusione parziale, non coliche Metoclopramide in CSCI 60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr Se vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuro Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg Oppiacei per dolore

Ripamonti C.; Mercadante S. at al; Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial Journal of Pain and Symptom Management Vol 19.N 1 January 2000; pp 23-34

17 pazienti Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni

CONCLUSIONI Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB. Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozione del sondino nasogastrico SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poiché i recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari L intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

CONCLUSIONI In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantità di cibo, di liquidi o dall uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra. I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S. Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic review Journal ol Pain and Symptom Management Vol.33 N 2 February 2007; pp 217 223

SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI 52 pazienti trattati con octreotide 51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide 37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili 15 pazienti trattati con placebo 37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

CONCLUSIONI Superiorità di Octreotide rispetto a HB Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management Vol 31; N 6 June 2006; pp: 502-511

P R O T O C O L L O 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%) 80 episodi di occlusione intestinale Sottoposti a 3 livelli di terapia

P R O T O C O L L O 1 STADIO 5 giorni + - STOP + - 2 STADIO 3 giorni STOP 3 STADIO

1 S T A D I O I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1-5 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1-4 mg/kg 24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

2 S T A D I O OCTREOTIDE 0.2 mg SC o EV ogni 8 ore o 0.6 mg in infusione continua nelle 24 ore

3 S T A D I O Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

R I S U L T A T I

R I S U L T A T I Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%) 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio

R I S U L T A T I 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6-10 giorni 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia Sopravvivenza media dall ingresso nello studio 31 giorni ( 7 521) Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 125)

R I S U L T A T I 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l ostruzione

1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 233 2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 191 3) Ripamonti C. at al.: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n 1; pp 23-33

Occlusione Intestinale Terapia medica Importanza della terapia plurifarmacologica: L associazione di diversi farmaci, prevalentemente per via s.c. continua tramite pompa o elastomero, permette una elevata percentuale di riduzione dei sintomi associata a buona compliance. (Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

SUBOCCLUSIONE INTESTINALE Paziente di sesso maschile con neoplasia colon in progressione locale e carcinosi peritoneale. Lamenta dolori addominali fissi, mal localizzati; alvo aperto a gas, saltuari episodi di vomito alimentare, riesce a svuotare l alvo ogni 3-4 giorno con l uso di clistere. Obbiettivamente presenza di rumori intestinali, ipertimpanismo, dolore palpatorio profondo diffuso, senza resistenza e senza segni peritoneali. ER: Ampolla vuota Il medico imposta terapia con Scopolamina butilbromuro (Buscopan) compresse x 3 4 al giorno + Senna foglie (Pursennid) 2 cp sera senza benefici. Si passa ad associazione tra Ioscina (Buscopan) + Metoclopramide (Plasil) + Codeina Paracetamolo (Coefferalgan) senza beneficio

SUBOCCLUSIONE INTESTINALE Pompa sottocutanea con: Metoclopramide (PLASIL) 6 FIALE Desametazone (SOLDESAM) 12 mg + Senna (PURSENNID) 3 compresse Macrogol ( SELG o SIMILARI) : 1 bustina

OCCLUSIONE INTESTINALE Paziente sesso femminile con tumore ovarico e carcinosi peritoneale. Presenta un quadro di occlusione intestinale Il medico propone terapia con + Metoclopramide (Plasil) + FANS con aggravamento dei sintomi. Viene proposto ricovero ospedaliero per occlusione intestinale refrattaria alla terapia

OCCLUSIONE INTESTINALE Pompa sottocutanea con: Morfina cloridrato 20 mg Aloperidolo (Serenase) 4 mg Ioscina Butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fiale Desametazone 8 mg die sc

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