EFFETTI DELL ETA SULLA PERCEZIONE DEL DOLORE G.Ricci Geriatric Emergency Medicine Verona, 16-17 maggio 2014
...mugghia come bue, salta come cerbio, morde come lupo, abbaia come cane, rugghia come leone, nuota come pesce, torcesi come serpio, piange nel corpo
Di fatto, poche erano le armi per alleviare il dolore L unica e decisiva reazione al dolore è la contemplazione del Divino (Tommaso d Aquino)
La sopportazione del dolore era il signum antropologico E vero che si possono accettare molti dolori, ma nessuno può essere amato (S. Agostino)
INVECCHIAMENTO E DOLORE ACUTO Soglia del dolore: aumentata o modificata Soglia comportamentale del dolore: aumentata o non modificata Soglia di tolleranza al dolore: diminuita Storia personale, contesto e natura dell esperienza, informazione
INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO Disabilità Scadente qualità di vita, ridotto benessere Depressione
Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde sono ridotte nel paziente anziano aumenta la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture: infarto miocardico acuto silente ed aumento dell incidenza di angina da sforzo
Le differenze età-dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia) sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa del dolore
In realtà diminuisce la capacità espressiva sottostima! Disturbi del comportamento espressivo e motorio (delirium) Turbe del sonno Disturbi nei rapporti sociali e familiari
Causa di ospedalizzazione Causa di polifarmacoterapia Depressione ed irritabilità Perdita di autonomia
SOTTOTRATTAMENTO ANALGESICO? La sensibilità e la percezione del dolore si riducono con l invecchiamento e con l età aumenta la soglia di tolleranza al sintomo I soggetti con decadimento cognitivo e demenza percepiscono il dolore in misura minore rispetto ai cognitivamente integri. MA QUANDO MAI? La terapia analgesica con oppiodi è gravata da effetti collaterali troppo frequenti e pericolosi Troppe variabili farmacodinamiche e farmacocinetiche Multiterapie
Iniziare con poco e aumentare al bisogno la dose Evitare i FANS nel dolore cronico Prevenire la stipsi senza considerarla una seconda malattia Follow up del paziente C è oppioide ed oppioide.
La meperidina provoca nefrotossicità da accumulo Il metadone ha una emivita lunga e poco prevedibile Il fentanyl transdermico non è di prima scelta per l estrema variabilità nell assorbimento e per gli effetti residui anche dopo la rimozione del cerotto Il tramadolo può causare ottundimento e abbassa la soglia convulsivante
SSRI: antidepressivi di scelta efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, minore tossicità Fluoxetina: lunga emivita di eliminazione Paroxetina: maggior effetto sedativo, azione anticolinergica Sertralina : maggiormente attivante (diarrea). Le dosi di questi farmaci devono essere ridotte fino al 50%
Antidepressivi triciclici: sono efficaci quelli con i minori effetti collaterali sono da preferire negli anziani quelli con significativi effetti anticolinergici (amitriptilina, imipramina), antistaminici (doxepina) e antidopaminergici (amoxapina) sono da evitare. Nortriptilina e Desipramina: più affidabili, bassa potenza anticolinergica, tossicità cardiaca e neurologica Nortriptilina: minore azione di blocco a-adrenergico (ipotensivo)
Preferibili preparazioni a lento rilascio (aiutano la compliance dei pazienti, v. sistemi transdermici) Nel dolore oncologico la Morfina è il farmaco più sperimentato; Fentanyl e Buprenorfina presentano profili di tollerabilità ed efficacia analogamente buoni La Buprenorfina è l unico oppioide ad evidenziare un tetto nella depressione respiratoria
Esistono alcune indicazioni che alte dosi di oppioidi correlino con aumentati effetti immunosoppressivi (tranne la Buprenorfina) Ma anche il dolore causa immunosoppressione! Una titolazione lenta aiuta a ridurre l incidenza dei tipici effetti avversi iniziali (nausea e vomito)
L anziano non dice.. Invecchiamento e dolore: due facce della stessa medaglia non ne parlo Paura dei farmaci e dei loro effetti collaterali Mantenere lucidità e forza e le proprie abilità è meglio piuttosto mi tengo il dolore! Necessari approcci complementari.
I trattamenti complementari ottimizzano le cure nel paziente anziano I placebo sono inaccettabili, non etici e ingiustificabili Valutare ( e rivalutare) il dolore come quinto parametro vitale Tenere presente che il dolore nell anziano è sottotrattato, misconosciuto e frequentemente atipico Necessario approccio multidisciplinare con scale valutative adeguate
Quando si prescrive un farmaco, tenere presente le modificazioni metaboliche e legate alla multiterapia E possibile anticipare e comunque trattare gli effetti collaterali degli oppioidi Anticonvulsivanti ed antidepressivi possono aiutare nel dolore neuropatico Necessario un approccio non-farmacologico a completare il trattamento
ASCOLTARE IL SILENZIO
Dare senso al Dolore Superare il dolore Medicina moderna e storia della cultura
Da TECNICA della guarigione. Che definisce il dolore come guasto di una macchina
A CULTURA della guarigione. per considerare anche la dimensione antropologica, cosmologica e metafisica del dolore
Il sole dei vecchi è un sole stanco. Trema come una stella e non si fa vedere, ma solca le acque d'argento Dei notturni favori E tu che hai le mani piene d'amore per i vecchi Sappi che sono fanciulli Attenti al loro pudore
IMPAREREMO A CURARE LA PAURA DEL DOLORE CURANDO LA PAURA DI VIVERE. GRAZIE PER L ATTENZIONE