US - MICI
Diagnostica per Immagini INFLAMMATORY BOWEL DISEASE DIAGNOSED WITH US,MR, SCINTIGRAPHY, AND CT: Meta analysis of prospective studies Horsthuis et al. Radiology 2008 Sensitivity Specificity per-patient per-segment per-patient per-segment Ultrasound 90, 0% 74 % 95,6% 93% MR 93, 0% 70% 92,8% 94% CT 84,3% 67% 95,1% 90% No significant differences in diagnostic accuracy among imaging technique
Studio ecografico delle anse intestinali Preparazione del paziente dieta priva di scorie nei 3 gg precedenti l esame digiuno da 6 ore Possibile somministrazione per os di soluzione PEG: SICUS (small intestin contrast US)
Studio ecografico delle anse intestinali Esplorazione delle anse in tutti i quadranti addominali dal sigma lungo tutto il colon sino al cieco ileo: moving the lawn (( Sturm, Eur Radiol 2004) Mancanza di reperti anatomici: criterio topografico Sonde convex multifrequenza : 2-4 MHz di profondità lineari multifrequenza : 5-12 MHz superficiali
Indicazioni allo studio con ecografia Valutazione iniziale pz con sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale (dolori addominali, diarrea); esame d elezione pz particolari : bimbi, gravide etc. Definizione della localizzazione ed estensione della malattia già accertata ed eventuali complicanze: ascessi, fistole, stenosi F-up pz resecati o in terapia medica: valutazione recidive e remissioni
Reperti ecografici: spessore di parete normale < 3mm Nylund (Ultrashall Med 2012): spessore dipende dalla frequenza del trasduttore (p<0.001), peso (p<0.001) e età del paziente (p<0.001) e varia da 0,9 a 1,2 ± 0.3 (SD) dal digiuno al sigma patologico > 3mm lieve 3-5mm, moderato 5-7mm, marcato 8mm > 7 mm rischio di interventi chirurgici e recidiva Sensibilità 88% Specificità 93%
Reperti ecografici: BACKGROUND stratificazione di parete Ecogenicità normale: 5 strati a) iper = interfaccia contenuto intestinale b) ipo = mucosa profonda e muscolaris mucosae c) iper = sottomucosa d) ipo = muscolare propria e) iper = sierosa e tessuto adiposo adiacente
Reperti ecografici: stratificazione di parete Reperto patologico Perdita della stratificazione
Reperti ecografici: stratificazione di parete Reperto patologico Alterazione della stratificazione
Reperti ecografici: studio real time
Reperti ecografici: diagnosi differerenziale infiammatorio neoplastico Ispessimento: uniforme e simmetrico irregolare Margine esterno: regolare irregolare Lume stenosi: lineare centrale distorto, eccentrico Raccordo intestino normale: graduale brusco
Studio tratti intestinali Morbo di Crohn RCU Sens Spec Sens Spec Duodeno-digiuno 72,2% 98,8% Ileo 94,9% 83,5% Colon ascendente 90,0% 92,1% 76,6% 94,4% Colon trasverso 82,4% 89,9% 71,7% 81,6% Colon disc. e sigma 88,2% 96,1% 97,6% 98,0% Retto 15,2% 97,7% 14,9% 90,0% vs endoscopia, clisma del tenue, reperti chirurgici (Parente, 2004)
Morbo di Crohn
Rettocolite ulcerosa
Complicanze Tragitti fistolosi Formazioni ipoecogene, allungate, talvolta contenenti bolle gassose tra due anse adiacenti con gli organi vicini ( vescica, vagina) verso il mesentere a fondo cieco Ascessi, raccolte flogistiche Gold-standard: TC Sensibilità 50-87% Specificità 90-95% Sensibilità 84% e Specificità 93% vs reperti chirurgici Parente, 2005: US e TC complementari: US per raccolte superficiali TC per raccolte profonde US: guida per drenaggi raccolte
Complicanze
Complicanze Malattia periananle
Malattia perianale L ecografia endoanale B-K Medical scanner Sonda meccanica rotante (360 ) tridimensionale (modello 2050)
Malattia perianale L ecografia endoanale Tecnica d esame L'esame è di facile esecuzione, rapido e ben tollerato dal paziente e può essere condotto senza alcuna sedazione Una o due ore prima dell esame è necessario che il paziente esegua un clistere di pulizia L esame è sempre preceduto dall esplorazione rettale con applicazione di un gel anestetico utile a rendere l introduzione della sonda più agevole e meno fastidiosa per il paziente
Malattia perianale L ecografia endoanale Tecnica d esame Con il paziente in posizione di Sims (fianco sinistro), s'introduce all'interno del canale anale il trasduttore a sonda rotante (frequenza compresa tra i 10 e 16 MHz) L esame ha una durata di circa 5-15 minuti, a seconda che vengano studiati il canale anale e/o l ampolla rettale Per lo studio del canale anale è sufficiente utilizzare un coprisonda monouso riempito da normale gel ecografico
Malattia perianale L ecografia endoanale Le scansioni sono inviate ad un sistema software che ricostruisce le immagini sui vari piani, similmente a quanto avviene con tecnica TC o RM
L ecografia endoanale 12 9 3 6 L'anatomia ecografica del canale anale consta di diverse bande ad ecogenicità differente che corrispondono agli strati parietali del canale anale
Ascessi perianali destra margine anale ascesso perianale ascesso intersfinterico parte alta del canale ascesso ascesso sopraelevatore/pelvirettale extrasfinterico/ischiorettale sinistra
Fistole perianali 1. Definire anatomia tragitto fistoloso 2. Rapporto con gli sfinteri (inter- trans- extransfinterica) 3. Orifizio interno 4. Raccolte ascessuali associate 5. Patologie concomitanti
Fistole perianali Classificazione (Parks BJS, 1976) Intersfinterica Transfinterica Sovrasfinterica Extrasfinterica
Fistole perianali L orifizio interno Contatto del tragitto con lo sfintere interno Difetto dello sfintere interno a livello del contatto con il tragitto Interruzione dei tessuti sottoepiteliali Choen & Burnett, BJS 1991
Fistola intersfinterica definizione dell orifizio interno
Fistola intersfinterica definizione dell orifizio interno con H2O2
Complicanze Stenosi 12-54% Tratto intestinale ispessito, rigido, con scarsa/nulla peristalsi, associato a dilatazione del tratto a monte (>3 cm) con peristalsi aumentata ma inefficace
Complicanze - stenosi
Complicanze - stenosi
Complicanze stenosi Infiammatoria o cicatriziale?
Malattia attiva? Risposta alla terapia? Ispessimento parietale Terapia Perdita ecostratificazione Ripristino ecostratificazione M. attiva M.inattiva? Overlap!!
Ricerca indici di attività Malattia attiva neovascolarizzazione della parete patologica numero e calibro dei vasi intramurali (Wakefield 1989, Brahme 1970) Color e Power Doppler Byrne 2001, Esteban 2001, Heyne 2002
Ricerca indici di attività: CEUS Mdc ecografico : microcircolo UCA: blood-pool dove c è bolla c è vaso. Neo-vascolarizzazione iperemia della parete patologica marcato enhancement parete intestinale
Mezzi di Contrasto per Ultrasuoni (MdC-US) Sono costituiti da microbolle contenenti gas (aria o gas inerti), circondate da membrane stabilizzanti (es. fosfolipi, zuccheri, polimeri, etc.) 1 mm
Differenze tra microbolle e mezzi di contrasto iodati e Gd-Chelati Bolle non diffondono attraverso l interstizio Non c è enhancement interstiziale
Mezzi di Contrasto per Ultrasuoni (MdC-US) Iniettati per via endovenosa restano confinati all interno dei vasi sanguigni ( blood-pool ) amplificando il segnale ecografico proveniente dal sangue Il gas contenuto nelle microbolle viene eliminato per via polmonare attraverso la respirazione I costituenti dell involucro stabilizzante, (zuccheri, fosfolipidi, membrane, etc.), vengono metabolizzati dal fegato e/o escreti nelle urine
Ricerca indici di attività CEUS Reperto funzionale Presenza o assenza di enhancement Modalità di wash-in e wash-out
Ricerca indici di attività CEUS Valutazione qualitativa (soggettiva) Enhancement arterioso: abundant vs poor = active vs inactive Sens 81% e Spec 63% (Serra, Eur Rad 2007)
Correlazione tra CEUS e grado di attività Malattia attiva vs inattiva: Sens 81% e Specif 63% 1 monostrato + 2 bistrato (Courtesy of C. Serra) 3 tristrato 4 monostrato -
Ricerca indici di attività CEUS Malattia attiva ispessimento parietale persistente alterata stratificazione segnali CPD presenti wash in intenso e rapido (<20 sec) wash out venoso modesto e lento (persistenza delle microbolle >80 sec) (Romanini EJR 2014)
Ricerca indici di attività CEUS Malattia in remissione riduzione ispessimento di parete iniziale ripristino stratificazione scarsi segnali CPD wash in scarso e lento (>20 sec) wash-out venoso discreto e veloce (poche microbolle a 80 sec) (Romanini EJR 2014)
Risposta alla terapia CEUS
Ricerca indici di attività CEUS Studio stenosi infiammatoria? cicatriziale?
% di enhancement significativamente > nelle stenosi infiammatorie vs fibrocicatriziali (Ripolles,J Crohns Colitis 2013) No significant correlation between the two type of stenosis and quantitative results of CEUS (Schirin-Sokhan, Digestion 2011)
Stenosi infiammatoria o cicatriziale? Moderate active disease coexistent with fibrotic component
Complicanze - Ascesso CEUS
Ascesso
Entero-RM
Drenaggio ecoguidato
Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Software appropriati: analisi di curve intensità-tempo CEUS quantitative parameters were significantly higher in active disease and significantly correlated with CDAI and C protein levels Guidi, Eur Rev Med Pharmacol 2006 Quantitative measurements of enhancement. correlate with the inflammatory activity as shown by severity grade at endoscopy Accuratezza diagnostica 80,9 % Ripolles et al, Radiology, October 2009
Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Valori statisticamente significativi tra conta istologica dei vasi e valutazione quantitativa (Qontrast-Bracco) dell enhancement della stessa ansa studiata con CEUS
Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Analisi statistica: Anova / t-student Non Attivi Attivi Cut/off Conta Vasi 148,8 351,1 227 Peak% 24,8% 46,9% 40,5 % TTPs 43,5s 27,8s 34,8s RBF 30,9 61,6 54,8 IC 95%: Sens 94,74% PPV 90 % Spec 85,7 % NPV 92,3 % Acc 90,9 % (Romanini EJR 2014)
Fase attiva Curva di enhancement
Fase non attiva Curva di enhancement
Correlazione tra CEUS e grado di attività Valutazione quantitativa Limiti Sistemi di quantificazione possono essere influenzati da: procedure di iniezione del contrasto setting delle apparecchiature sonde gettata cardiaca
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Conclusioni Limiti habitus del paziente, meteorismo intestinale difficoltà di studio di alcuni tratti intestinali (retto,digiuno) lesioni iniziali superficiali no ispessimento parete stretta dipendenza dall esperienza dell operatore mancanza di panoramicità Vantaggi bassi costi ottima compliance dei pazienti no radiazioni ionizzanti né preparazione velocità d esame, ripetibilità
Conclusioni CEUS CEUS metodica alta accuratezza diagnostica Screening in sospetta MICI F-up con studio attività malattia Stretta correlazione tra analisi qualitativa/quantitativa e quadro clinico
Grazie per l attenzione