Incident reporting Sistema di segnalazione volontario

Incident reporting Sistema di segnalazione volontario Sabine Mall Modena, 8 luglio 2011

Banca dati dell Incident reporting in Regione introdotta nel 2004, su base volontaria diffusa a livello regionale (pubblico e privato) 3 tipi di scheda regionale (Anestesia, Generale, Ostetricia - ginecologia) rileva near miss, eventi senza esiti, eventi avversi e eventi sentinella attualmente inserite oltre 11 mila segnalazioni

FOCUS sul 1. trimestre 2011 Complessivamente 422 segnalazioni Di cui: - 70 schede di anestesia - 19 schede generali in Sala Operatoria SOTTOSTIMA DEL FENOMENO Fasi più critiche: pre-operatorio (35%) e preparazione (18%) Tipo anestesia: generale (29%), loco-regionale (20%), altro (47%) Operatore più segnalante : infermiera/caposala (67%)

Aree criticità Gestione farmaco Gestione lista operatoria Prestazione assistenziale Gestione apparecchiature Identificazione paziente/sede/lato Altro evento Contaminazione presidi / Infezione Procedura terapeutica Procedura chirurgica Gestione sangue Valutazione/procedura anestesiologica Caduta Problema a struttura/impianto Procedura diagnostica % 15,7 14,6 13,5 11,2 11,2 7,9 5,6 5,6 4,5 3,4 3,4 1,1 1,1 1,1 66%

Quale rapporto esiste fra Incident reporting e deviazione dallo standard/ Non Conformità?

Non Conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito specificato per una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI EN ISO 9000-2000) Incident Reporting: Una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near-miss)

Deviazione dallo Standard/NC Incident reporting Check list: Mancata verifica della difficoltà di gestione delle vie aeree Incidente nella gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente deviazione)

oppure è più corretto così??? IR oppure un continuum??? NC Il confine non è sempre netto fra NC e IR, sono 2 aspetti complementari e sovrapponibili

NON CONFORMITA (check list progetto SOS.net) NC deve essere valutabile oggettivamente (deviazione rispetto a un specifico requisito) l intercettazione della non conformità (grazie alla check list) consente di fare correzioni immediate la codifica schematica delle non conformità permette di intervenire specificamente con azioni correttive? INCIDENT REPORTING l operatore è libero di segnalare qualsiasi evento che ritiene significativo la rilevazione dei near miss consente la progettazione di azioni preventive la descrizione narrativa consente di avere elementi ulteriori per le successive azioni di miglioramento

Checklist : item e non conformità 23 item della check list (modulo 776/a) 36 non conformità (modulo 776/b)

FASE SIGN-IN ITEM item 1 item 1 item 1 item 1 item 1 item 1 item 1 item 1 item 1 item 2 item 2 item 3 item 3 item 4 item 5 item 5 item 6 item 7 item 7 NON CONFORMITA' NC-identità-braccialetto NC-identità-barcode/nosologico NC-identità-nosologico NC-identità-cartella NC-sede intervento-non conferma della sede NC-procedura chirurgica-non conferma della procedura FASE ITEM NC-consenso-mancata firma del consenso chirurgico NON CONFORMITA' NC-consenso-mancata item 1firma del NC-comp consenso dell anestesiologico equipe modif ris alla lis op NC-consenso-mancata item 2firma del NC-variazione consenso emocomponenti della procedura rispetto alla programmazione NC-sito non marcato item 2 NC-posizionamento diverso rispetto alla lista operatoria NC-errata marcatura item del 5sito NC-problemi di sterilità DM/Strumentario NC-test TIME apparecchiature -OUT item 5 non effettuati NC-problemi di funzionalità DM/Strumentario FASE ITEM NC-non corretto posizionamento item 6 NC-profilassi pulsiossimetro non eseguita quando necessario NON CONFORMITA' NC-non corretto funzionamento item 6 NC-profilassi item 2 non prescritta NC-conteggio correttamente garze non quando coincidente necessario con conteggio pre-operatorio NC-mancata segnalazione item 6 allergia NC-mancanza item 2 farmaci NC-conteggio strum non coincidente con conteggio pre-operatorio NC-mancata visita item anestesiologica 7 NC-immagini item 3 non disponibili NC-errata quando identificazione necessario del campione NC-mancata segnalazione di criticità item 3 NC-errata preparazione del campione SIGN-OUT NC-mancata richiesta di unità a disposizione item 4 NC-riscontro di difetti nell'uso dei DM NC-mancata valutazione rischio emorragico item 6 NC-piano profilassi non eseguito item 6 NC-profilassi non prescritta correttamente item 6 NC-mancanza dei farmaci/presidi

ALCUNI ESEMPI

Le Non Conformità e l Incident reporting raccontano la stessa cosa o si aggiungono ulteriori informazioni?

NC 7(sign-in): consenso-mancata firma del consenso chirurgico IR presenza di consenso all intervento in cartella, debitamente firmato da medico e paziente ma senza indicazione della lateralità NC 21 (time-out): variazione della procedura rispetto alla programmazione IR intervento programmato diverso da quello effettuato, con necessità di preparazione di materiali e strumentazioni diverse ed allungamento così dei tempi operatori. NC 23 (time-out): problemi di sterilità Dispositivo medico/strumentario IR 'Il pavimento ed i battiscopa in S.O. sono parzialmente scollati rendendo impossibile la corretta pulizia e quindi l'asepsi dell'ambiente

L utilizzo della check list e quindi l individuazione delle non conformità può aiutare a prevenire eventi segnalati con l Incident reporting?

NC 14 (sign-in): non corretto funzionamento (apparecchiature) IR al momento di collegare il pz al respiratore automatico si rilevava che l'apparecchio non erogava i gas. continuata ventilazione manuale fino a che l'apparecchio non ha ripreso a funzionare correttamente NC 23 (time-out): problemi di sterilità Dispositivo medico /Strumentario IR sospesa temporaneamente procedura chirurgica per mancanza di strumento sterile

Il MONDO SOMMERSO dell incident reporting digiuno non rispettato IR : Mancato rispetto del digiuno in pz. da sottoporre ad anestesia generale comunicazione IR : 'Variazione nella lista senza comunicazione alla segreteria

Il MONDO SOMMERSO dell incident reporting gestione del farmaco IR : evento avverso da farmaco (Diprivan+Ultiva) IR al termine dell'intervento al momento del trasferimento in reparto l'infermiere di sala si accorge che la flebo prescritta con zantac dall'anestesista non è stata somministrata

Il MONDO SOMMERSO dell incident reporting ritardo IR : il paziente è giunto in sala operatoria in ritardo IR : Il paziente, condotto in sala operatoria, viene lasciato davanti la S.O. sbagliata IR : attesa chirurgo per 45 minuti nonostante vari solleciti IR : Ritardo dei chirurghi con perdita di 30 min sul programma di sala operatoria IR : 'Pz operato presso altra struttura per riduzione e sintesi frattura polso bilateralmente; visto c/o poliambulatorio XY e messo in lista d'attesa per rimozione placche e viti bilateralmente in DS. Al momento del ricovero del pz è stata confermata la rimozione della placca solo al polso sinistro, di cui però non si conosceva ne il tipo ne la marca (di placca e viti); in sala operatoria, dopo aver eseguito via d'accesso al polso, giunti al momento della rimozione delle viti ci si è resi conto di non avere a disposizione il cacciavite adatto alla rimozione, reperito dopo lunga ricerca ed attesa di circa 50 minuti

REMEMBER LETTERA di ADESIONE al progetto SOS.net Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalità interessate. Grazie per l attenzione