Equilibrio Idroelettrolitico liti Dott.ssa Mariateresa Cacciola Omeostasi dei Compartmenti Liquidi Corporei Il volume di liquidi in ciascun compartimento è mantenuto costante. Poichè il volume d acqua è determinato dagli elettroliti (water follows salt), anche questi devono essere in equilibrio 1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF) Solo due siti di interscambio tra i compartimenti: 2) le sottili pareti capillari (Interstizio/Plasma)
Compartimenti tidili dei Liquidiidi Corporei 2/3 ICF: 55%~75% X 50~70% Peso corporeo TBW M (60%) > F (50%) Maggiormente concentrato nei mm. scheletrici TBW=0.6xBW ICF=0.4xBW ECF=0.2xBW 1/3 ECF 3/4 1/4 Extravascolare, Fluido interstiziale Intravascolare plasma
Compartimenti Intracellulare Contiene soluti disciolti essenziali per l omeostasi lomeostasi Extracellulare Interstizio ii Attorno e fra le cellule Intravascolare Plasma Squilibri i idroelettrolitici liti i influenzano: App. Respiratorio Metabolismo Sistema Nervoso Centrale (!!!)
Confronto tra Compartimenti Liquidi Il Plasma contiene molte proteine al contrario dell Interstizio si determina la pressione colloidale ECF contiene Na+ & Cl- ICF contiene K+ & fosfati (HPO4-2) Composizione i dili dei Liquidiidi Corporei: 150 Cations Anions 100 50 Na + Cl - ECF 0 50 Ca 2+ Mg 2+ K + PO 4 3- Organic anion HCO 3 - Protein ICF 100 150 Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L) Tonicità = osmolalità effettiva Osmolalità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8) Tonicità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18)
Regolazione dili dei Liquidiidi Corporei: Pressione Idrostatica vs. Pressione Oncotica L Albumina è il maggiore determinante della pressione oncotica Peso Molecolare = somma del peso degli atomi in una molecola meq = moli (PM in mg) / valenza mosm = numero di particelle in un soluto Bilancio idrico 45-75% peso corporeo Diminuisce con l età poiche il grasso non contiene Gain ingestione e acqua metabolica formata durante la respirazione aerobia & reazioni di sintesi di did deidratazione i (2500 (200 ml/gg) Normalmente g (urine, feci, sudore, perspiratio ) gain = loss
Intake Intake di liquidi in un adulto 2200-2700 cc/ gg Liquidi per os 1100-1400 Cibi solidi 800-1000 Metabolismo ossidativo 300 A rischio di disidratazione: Anziani Neonati Disordini neurologici Disordini psichiatrici
Rene Output (regolato) Principale organo deputato all omeostasi Filtra circa 180 L di sangue al giorno Produce 1200-1500 cc di urine Apparato tegumentario Regolato dal sistema nervoso simpatico Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripare Sensibile o insensibile-500-600 cc/gg Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandole sudoripare Respirazione Insensibile Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri & ossigenoterapia Circa 400 cc/gg App.Gastrointestinale Feci Circa 100-200 cc Disordini GI possono aumentare o diminuire questa quota. Composizione i dll delle Secrezioni igi: Source Salivary Volume (ml/24h) 1500 (500~2000) Na +* 10 (2~10) K + 26 (20~30) Cl - 10 (8~18) HCO - 3 30 Stomach 1500 (100~4000) 60 (9~116) 10 (0~32) 130 (8~154) 0 Duodenum 100~2000 140 5 80 0 Ileum 3000 140 (80~150) 5 (2~8) 104 (43~137) 30 Colon 100-9000 60 30 40 0 Pancreas 100-800 140 (113~185) 5 (3~7) 75 (54~95) 115 Bile 50-800 145 (131~164) 164) 5 (3~12) 100 (89~180) 35 * Concentrazione media: mmol/l
Regolazione dili dei Liquidiidi Corporei: Innervazione simpatica del rene Sistema renina-angiotensina- i i aldosterone Atrial natriuretic peptide (ANP) Management fluidoterapia: i Obiettivo: - mantenere la diuresi 0.5~1.0mg/kg/h Fabbisogno giornaliero: -Na + : 1-2mmol/kg/gg / -K + : 0.5~1.0mmol/kg/gg Evitare sovraccarico di liquidi, specialmente in pazienti con malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale
Test di Laboratorio per la diagnosi degli Squilibri Elettrolitici Concentrazioni elettrolitiche Sieriche ed Urinarie Ematocrito In assenza di anemia può indicare uno stato di disidratazone Creatininemia Valuta la funzione renale BUN Vl Valuta la funzione renale Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare ( ) e malnutrizione ed epatopatie ( ) Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage Peso specifico urine Peso corporeo giornaliero Sodio 2-5 meq/kg/die 90 % di tutti tti i cationi i di ECF/ scarso in ICF 136-145 meq /L Accoppiato con Cl - &HCO - 3 (neutralizzazione) E lo ione più importante nella regolazione del bilancio idrico ( omeostasi dell acqua )
Na + > 145 meq / L Ipernatremia Dovuto a Na + o acqua L acqua segue il sale : ICF ECF Disidratazione cellulare Cause Soluzioni ipertoniche ev Iperaldosteronismo I o II Perdite d acqua libera Sudorazione in febbre cronica Infezioni respiratorie perspiratio Diabete poliuria Insufficiente introito d acqua Segni & Sintomi Sete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzioni neurologiche per disidratazione cerebrale Iponatremia Globale diminuzione di Na + in ECF Da deplezione Perdita di Na + : diuretici, vomito, diarrea ipoaldosteronismo diminuito introito Na + Da diluizione Disfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche ( soluzioni glucosate!) Sudorazione eccessiva sete eccessivo introito d acqua o polidipsia psicogena Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR, SCC severo, cirrosi Iperglicemia (attrae l acqua) Sintomi Neurologici Letargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma
Trattamento Iponatriemia - tp acuta se Na <115 meq/l furosemide + Sol Fisol 0.9% + KCl - tp cronica terapia delle cause + giudiziosa restrizione idrica Velocità correzione: max 1-2 meq/l/h & max 12 meq/die mielinolisi pontina Ipernatriemia - se Na <160 meq/l acqua per os - se Na >160 meq/l Sol Gluc 5% ev Velocità correzione: max 1 meq/l/h Deficit H2O Na ideale x TBW x [Na]- 140 Na attuale 140 Potassio 1-2 meq/kg/die Il principale catione del compartimento ICF ICF conc. = 150-160 meq/ L Determina il potenziale di membrana a riposo & Influenza il ph/ equilibrio acido /base
Ipokalemia K + <3.5mEq/L Cause Diminuito apporto Perdita eccessiva (diuretici,squilibri i ilib i acido/base) Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(debolezza,paralisi flaccida,arresto respiratorio,stipsi) Aritmie Ipotensione posturale Arresto cardiaco K + > 5.5 meq/l Cause Insufficienza renale Iperkalemia Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massive Dfiii Deficit insulinico lii Morbo di Addison Acidosi Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza, p paralisi flaccida) Alterazioni ECG Aritmia,bradicardia,arresto cardiaco
Trattamento Iperkaliemia K > 7 meq /L con alterazioni ECG -1fl Gluconato di calcio in 5min (ripetibile) -50-100mEq/L Bicarbonato di sodio in 5min (ripetibile) -50cc Sol Gluc 50% + 10 UI Insulina -Emodialisi -Acuta -Cronica K 5.5-7 meq /L Inizio azione 1-5 min, durata 1-2 ore Inizio azione 30 min, durata 4-6 ore Bicarbonato, Glucosata+insulina,Furosemide Furosemide, resine a scambio cationico (os o clisteri), dialisi Ipokaliemia i - Os banane, arance, Polase, diuretici risparmatori potassio, KCl fiale - Ev KCl fiale da 20 meq/l N.B.!!! Velocità max 20 meq/h & Concentrazione max 40 meq/l 05-1 0.5 meq/kg/die Principalmente in ECF Regolazione ormonale: Calcio Paratormone ( Calcemia) Attivazione gli osteoclasti Assorbimento GI and riassorbimento renale Calcitonina i ( Calcemia) Promuove formazione di matrice ossea escrezione renale
Ipercalcemia Ca ++ > 5 meq/l ( spesso associata ad ipofosfatemia) Cause Iperparatiroidismo Ipotiroidismo IRC Ipervitaminosi D Tumori maligni rpth promuovono riassorbimento osseo Segni & Sintomi Molti aspecifici fatigue, debolezza,letargia Nefrolitiasi Crampi e dolori muscolari Bradicardia, arresto cardiaco GI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite) Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi) Ipocalcemia Ca ++ <4mEq/L Cause avitaminosi D (rachitismo) Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitonina Sindromi malassorbitive Anormale secrezione acida gastrica Infezioni diffuse o infiammazione peritoneale alcalosi Segni & Sintomi Fratture patologiche Parestesie,iperreattività iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania (Trousseau, Chvostek) Convulsioni nei casi severi
Trattamento Ipercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA) Acuta - Idratazione +/ - furosemide diuresi 300cc/h - Calcitonina li i effetto quasi immediato ma tachifilassi i - Bifosfonati (pamidronato) inizio azione dopo 2gg - Cortisonici (200-300 mg prednisone) neoplasie, sarcoidosi, ipervit.d - Dialisi IRC Cronica - Rimuovere cause paratiroidectomia - Idratazione e mobilizzazione - Dieta ipocalcica (<400mg/die) +/- ricca fosforo (1gr/die) - Cortisonici - Anti-PG (aspirina o indometacina) Trattamento Ipocalcemia Acuta (laringospaspasmo,tetania,convulsioni:emergenza) - 1flGl Gluconato di calcio in 10 min Cronica - Dieta ricca calcio (1-2 gr/die) - Carbonato di calcio per os 1-3gr/die +/- Calcitriolo (Rocaltrol ) 0.25-0.50/die Ipocalcemia da ipoalbuminemia non necessita trattamento! (1gr/dl Albumina = 0.8 mg/dl Ca )
Equilibrio i Aid Acido-Base Il ph misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma [H + ] = ph 7 neutro; <7 acido; >7 basico L omeostasi acido-base è necessaraia per mantenere l integrità delle membrane cellulari e la velocità delle reazioni enzimatiche cellulari Intervallo fisiologico = 7.35-7.45 Il ph è finemente regolato da meccanismi chimici (sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone) Sistemi tampone Proteine (bb (abbondanti iin ICF e nel plasma) emoglobina Albumina aminoacidi idi H 2 2CO 3 /HCO 3- (abbondanti sia in ICF che in ECF) H 3 PO 4- /H 2 PO 2-4 (prevalentemente t in ICF e urine)
Eliminazione CO 2 I centri respiratori sono inibiti o stimolati dalle modificazioni di ph frequenza respiro profondità respiro H + attivano i chemorecettori nel midollo allungato, glomo carotideo & aortico Escrezione renale di H + Le reazioni metaboliche producono 1 meq/l/kg di acido non volatile Escrezione di H + nelle urine è l unica via di eliminazione di grandi quantità di h+ in eccesso Rene riassorbe HCO 3- filtrato e ne esintetizza ex-novo I.R. può portare rapidamente a morte proprio per questo ruolo chiave del rene nell omeostasi ph
Valutazione EGA 1st ph >7.45 Alcalosi < 7.35 Acidosi 2ndCO2 Dovrebbe modificarsi in senso opposto al ph Se anormale, cause respiratorie Se normale, metaboliche 3rd bicarbonati Dovrebbe modificarsi come il ph Se cosi, cause metaboliche altrimenti, cause respiratorie 4th CO 2 and bicarbonati alterati? Quale dei due si avvicina maggiormente alle viariazioni del ph?