Paestum,12 e13 dicembre 2014. ALLA RICERCA di un PERCORSO CONDIVISO nella TERAPIA del DIABETE MELLITO

Paestum,12 e13 dicembre 2014 ALLA RICERCA di un PERCORSO CONDIVISO nella TERAPIA del DIABETE MELLITO Il TRATTAMENTO del DIABETE nel PAZIENTE con STROKE Francesco Zerella UOD Diabetologia e malattie metaboliche Dipartimento Scienze Mediche

DIMENSIONI del PROBLEMA

Dimensioni del problema Ictus L ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza nei paesi industrializzati dopo malattie cardiovascolari e neoplasie. Stime per l anno 2005 hanno attribuito all ictus 6 milioni di morti nel mondo. Entro l anno 2020 la mortalità per ictus sarà duplicata a causa dell aumento dei soggetti anziani e della persistenza dell abitudine al fumo di sigaretta.

Dimensioni del problema Ictus L ictus rappresenta la prima causa di disabilità nell anziano con un rilevante impatto individuale,familiare e sociosanitario. L incidenza dell ictus aumenta progressivamente con l età,raggiungendo il valore massimo negli ultraottantacinquenni. Il 75% degli ictus si riscontra in soggetti di oltre 65 anni.la prevalenza nell età 65-84 anni in Italia è del 6.5%:più alto negli uomini (7.4%) rispetto alle donne (5.9%).

Dimensioni del problema ictus L ictus ischemico rappresenta la forma più frequente (80% circa),mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15-20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus di cui l 80% sono nuovi episodi e il 20% recidive.

Dimensioni del problema ictus La MORTALITA acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20-25%,mentre quella ad un anno ammonta al 30-40% circa;le emorragie (parenchimali e subaracnoidee)hanno tassi di mortalità precoce più alta (30-40% circa dopo la prima settimana;45-50% ad un mese). Gli infarti lacunari hanno prognosi migliore,in acuto e ad un anno,rispetto a quelli non lacunari,sia in termini di mortalità,sia di disabilità residua,sia di tasso di ricorrenza.

Dimensioni del problema ictus Ad un anno dall evento acuto,un terzo circa dei soggetti sopravvissuti ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia ischemico od emorragico - presenta un grado di DISABILITA elevato,che li rende totalmente dipendenti.

Dimensioni del problema diabete + ictus La prevalenza del diabete in Italia è di circa il 7-8 % (4-5% nei soggetti con meno di 60 anni; 9-10% nei soggetti ultrasessantenni). NEL DIABETICO IL RISCHIO DI ICTUS E 3 VOLTE PIU ALTO RISPETTO AL SOGGETTO NORMALE (relativamente all ictus ischemico,non a quello emorragico). La prevalenza di diabete nell ictus acuto è di circa il 14%.

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatologia Il diabete di tipo 2,caratterizzato da incapacità di produrre insulina sufficiente a superare l insulino resistenza,spesso coesiste con una miriade di fattori di rischio cardiovascolare che comprende ipertensione arteriosa, iperlipidemia e obesità (SINDROME METABOLICA) Fra le componenti della sindrome metabolica l ipertensione è il fattore di rischio più importante per l insorgenza di ictus.

Fisiopatologia Se coesistenti,ipertensione e diabete aumentano sinergicamente il rischio di ictus e sono responsabili del 40% del rischio di ictus ischemico. L obesità,in particolare quella addominale,è un fattore di rischio significativo per ictus ischemico. Sindrome metabolica e diabete,accomunate dalla INSULINORESISTENZA,producono ALTERAZIONI VASCOLARI PECULIARI che possono concorrere alla insorgenza di ictus.

Fisiopatologia

Fisiopatologia Iperglicemia tossica per il cervello ischemico per accumulo lattato e acidosi intracellulare da metabolismo anaerobico con perossidazione lipidica e formazione di radicali liberi conseguente all accumulo di calcio intracellulare ed alla ridotta funzione mitocondriale,aventi come conseguenza l aumento volumetrico della zona ischemica. Iperglicemia può danneggiare la barriera ematoencefalica causando trasformazione dell infarto cerebrale in emorragia.

CLINICA e TERAPIA

Clinica (1) La peculiare associazione tra diabete ed ictus ischemico,da un lato trova sufficiente giustificazione patogenetica nel profilo vascolare di tipo macroangiopatico del paziente diabetico e dall altro nella tipica microangiopatia diabetica. Se,infatti,l aterosclerosi carotidea e dei vasi intracerebrali rappresenta la causa principale di ischemia cerebrale nel soggetto non diabetico,nel diabetico assume particolare rilievo la patologia dei PICCOLI VASI PERFORANTI CEREBRALI che rende conto della elevata prevalenza del sottotipo LACUNARE (noxa ischemica cerebrale tipica della condizione diabetica)

Clinica (2) Le sindromi lacunari (ictus o TIA senza afasia,disturbi visuospaziali e senza compromissione definita del tronco encefalico e della vigilanza) sono causate dalla occlusione di una singola arteria perforante profonda che determina un piccolo infarto profondo o lacuna. La maggior parte delle lacune si verifica nel territorio delle arterie lenticolostriate e si ritiene sia spesso silente.altre in punti strategici come la capsula interna o il ponte producono deficit neurologici estesi (ictus motorio puro,ictus sensitivo,ictus sensitivo-motorio,emiparesi atassica).

Clinica (3) L insorgenza di TIA nei diabetici è ridotta rispetto ai non diabetici,a differenza degli ictus che sono aumentati:questo indica che l ischemia nei diabetici ha minori possibilità di essere reversibile. La relativa mancanza di preavviso nei diabetici rappresenta un problema unico nella prevenzione dell ictus in questa popolazione per la scarsezza di segni premonitori dell ictus completo.

Terapia dei fattori di rischio (1) Diabete mellito:una riduzione di un punto percentuale della emoglobina glicata può portare ad una riduzione del 40% della incidenza di ictus nei diabetici (UKPDS,1998). Il trattamento dei diabetici non ipertesi con ACEinibitori riduce l incidenza dell ictus del 32 %,con minima riduzione della pressione arteriosa (Bosch- BMJ,2002). Successivi studi condotti con sartanici hanno confermato e migliorato questi risultati. La terapia con antiipertensivi nei diabetici ha portato ad una riduzione del 73% della incidenza di ictus.

Terapia dei fattori di rischio (2) La correzione della iperattività piastrinica nel diabetico con farmaci antiaggreganti è utile in prevenzione sia primaria che secondaria (ASA,ticlopidina,clopidogrel,dipiridamolo). La terapia con statine protegge dall ictus indipendentemente dalla riduzione dei livelli di colesterolo. E stato stimato che la terapia di diabete,ipertensione e iperlipidemia,associate ad una perdita di peso del 10 %,potrebbero portare alla non insorgenza di 13 ictus su mille pazienti trattati.

TERAPIA dell IPERGLICEMIA

Terapia della iperglicemia postictus SPREAD:LINEE GUIDA ITALIANE 2012 L iperglicemia è associata ad una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e a morbilità e mortalità aumentate,in modo indipendente dalla diagnosi precedente di diabete. Nel diabetico lo scompenso glicometabolico rappresenta una grave complicanza. L ipoglicemia può essere un fattore aggravante del danno ischemico cerebrale. In pazienti con ictus acuto ed iperglicemia che richiedono trattamento con insulina,è possibile ricorrere agli analoghi dell insulina per ridurre il rischio di ipoglicemia notturna (analoghi ad azione prolungata) e per il miglior controllo della glicemia post-prandiale (analoghi ad azione rapida).

In pazienti con ictus acuto e diabete,in trattamento con ipoglicemizzanti orali,è possibile proseguire la loro somministrazione in pesenza di un quadro clinico lieve e stabile e di una situazione metabolica altrettanto stabile.sono da preferire ipoorali a emivita breve e con meccanismo d azione non sulfonilureico (per il minor rischio di ipoglicemia),ponendo attenzione a possibili controindicazioni che si potrebbero verificare durante il ricovero,quali insufficienza renale,instabilità emodinamica,esami diagnostici con m.d.c. (metformina controindicata).

Raccomandazione 11.21 a In pazienti con ictus acuto in coma e/o con danno neurologico severo è indicato correggere la glicemia quando maggiore di 180 mg/d,con target di glicemia tra 140 e 180 mg/dl,utilizzando insulina ev. Nei pazienti da sottoporre a trombolisi è indicato intervenire a partire da valori >160 mg/dl. Raccomandazione 11.22 In pazienti con ictus acuto e ipoglicemia è indicata la pronta correzione tramite infusione di destrosio in bolo e.v. associando tiamina 100 mg in caso di malnutrizione o di abuso di alcool.

Terapia iperglicemia nell ictus acuto (1) GLICEMIA <180 mg/dl:non trattare;valutazioni successive. GLICEMIA >180 mg/dl: A)PAZIENTE COSCIENTE,NON DISFAGICO: analogo a breve durata d azione (lispro,aspart,glulisina) ai pasti s.c.; aggiungere analogo a lunga durata d azione (glargine,detemir,degludec) bed-time se si rileva iperglicemia basale.

Terapia iperglicemia nell ictus acuto (2) B)PAZIENTE COSCIENTE MODERATAMENTE DISFAGICO: Analogo rapido da somministrare s.c. subito dopo il pasto (in conseguenza di quanto ingerito);aggiungere analogo a lunga durata d azione se necessario (iperglicemia basale). C)PAZIENTE DISFAGICO OBNUBILATO: come da schemi di infusione insulinica e.v.

Pazienti in situazione critica,ricoverati in Unità Stroke:valori glicemici tra 140 e 180 mg/dl,in funzione del rischio stimato di ipoglicemi(iib) Pazienti in situazione non critica:valori glicemici preprandiali minori di 140 mg/dl, postprandiali minori di 180 mg/dl o valori random minori di 180 mg/dlse ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia.target più stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamente stabili e in precedente controllo glicemico ottimale.target meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe comorbilità (VIB)

IPERGLICEMIA da STRESS

Management of Hyperglycemia in Acute Stroke: How,When,and for Whom? Hyperglycemia in acute stroke:to treat or not to treat? Glucose control in the ICU:How Tight Is Too Tight? Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adult Critical Care Review:the High Price of Sugar L IPERGLICEMIA IN CORSO DI STROKE VA TRATTATA SECONDO LE EVIDENZE DISPONIBILI DI EFFICACIA E SICUREZZA:NON AGGIUNGIAMO AL PROBLEMA CLINICO DELLE PERSONE CON DIABETE QUELLO DELLA NOSTRA INERZIA TERAPEUTICA