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pagina 1 di 13 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA DIFETTI DELLA MEMBRANA ERITROCITARIA (SFEROCITOSI EREDITARIA, ELLISSOCITOSI EREDITARIA, STOMATOCITOSI EREDIATARIA) Prof. Alberto Zanella 1 INTRODUZIONE 2 1.1 POPOLAZIONE ALLA QUALE SI RIVOLGE IL PDTA 2 1.2 DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE DELLA PATOLOGIA 2 1.2.1 Diagnosi differenziale 4 1.2.2 Complicanze 5 1.3 EPIDEMIOLOGIA, STORIA NATURALE, PROGNOSI 6 1.4 RISULTATO ATTESO 8 1.5 BIBLIOGRAFIA 8 2 DESCRIZIONE 9 2.1 INVII 9 2.2 CRITERI DI INGRESSO 10 2.3 DESCRIZIONE DEL PROCESSO FLOW CHART / 10 2.4 CRITERI DI DIMISSIONE 12 3 MONITORAGGIO 3.1 MODALITÀ ADOTTATE 13 Rev. Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione 1

pagina 2 di 13 1 Introduzione 1.1 POPOLAZIONE ALLA QUALE SI RIVOLGE IL PDTA Presso il Laboratorio per la Diagnosi delle Anemie, U.O. Ematologia 2, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, afferiscono a tutt oggi oltre 400 pazienti affetti dalle diverse forme di anemia causate da difetti della membrana eritrocitaria (sferocitosi, ellissocitosi e stomatocitosi ereditaria), provenienti dall intero territorio italiano (Tabella 1). Si tratta di pazienti di entrambi i sessi e di tutte le età, da quella pediatrica all età adulta. Tabella 1 - suddivisione dei pazienti con anemia emolitica in base al tipo di difetto Numero di pazienti diagnosticati Sferocitosi ereditaria 340 Ellissocitosi/ piropoichilocitosi ereditaria 85 Stomatocitosi ereditaria 9 Totale pazienti 434 1.2 DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE DELLA PATOLOGIA Con il termine di anemie da difetto delle membrana eritrocitaria si indica un gruppo di patologie, talora associate a fenotipo clinico grave, derivanti dal difetto ereditario di almeno una delle proteine del citoscheletro del globulo rosso, in particolare spettrina, anchirina, banda 3, proteina 4.1 e 4.2. Queste patologie hanno una prevalenza compresa tra 1:1000 ed 1:4-5000, una trasmissione dominante nei tre quarti dei casi di sferocitosi e nella quasi totalità dei casi di ellissocitosi e stomatocitosi. In linea generale, le alterazioni delle proteine coinvolte nelle interazioni verticali (difetti di spettrina, anchirina, proteina 4.2, proteina banda 3) esitano usualmente in sferocitosi, in quanto indeboliscono la coesione tra citoscheletro e sovrastante doppio strato lipidico, il quale si sgancia determinando la perdita di porzioni di membrana in forma di microvescicole. Ciò esita in una progressiva riduzione della superficie eritrocitaria con conseguente assunzione forzata della forma sferica, scomparsa della depressione centrale ed uniforme distribuzione dell emoglobina. L entità della sferocitosi periferica può aumentare con l entità del deficit molecolare, sino a compromissioni morfologiche più gravi con frammentazione delle emazie. Al contrario, una compromissione dei legami orizzontali esita in una ridotta formazione di tetrameri, oppure in una ridotta associazione di tetrameri tra di loro e quindi in una maggiore lassità del citoscheletro. Questa lassità fa sì che il globulo rosso non riesca più a ripristinare la sua forma di disco biconcavo, rimanendo permanentemente deformato (ellissocita). Se l'indebolimento del citoscheletro è eccessivo, il globulo rosso può andare incontro a deformazioni più gravi, sino al quadro della piropoichilocitosi, così denominata perché la frammentazione delle emazie mimica la lesione a cui i 2

pagina 3 di 13 globuli rossi vanno incontro quando sono esposti ad eccessivo calore. Questi casi estremi di ellissocitosi ereditaria si hanno usualmente per la contemporanea presenza di due difetti, uno che ostacola la formazione dei dimeri a livello della catena α (I/74), unito all esistenza di alleli dell α spettrina a bassa espressione (α LE ). L anormalità morfologica delle emazie si traduce, nel caso di compromissione dei legami orizzontali e verticali, in una ridotta sopravvivenza con un quadro clinico caratterizzato, in ordine decrescente di frequenza, da splenomegalia, anemia (in poco più del 50% dei casi) e ittero, non raramente neonatale. Il fabbisogno trasfusionale è presente in circa il 25% dei pazienti, peraltro modesto. I casi pediatrici sono caratterizzati da una maggiore prevalenza di anemia e di necessità di supporto trasfusionale (che sfiora il 60%); il 5% di pazienti rimane trasfusione-dipendente, il 34% richiede la splenectomia entro i 14 anni e l 11 % dei casi sviluppa colelitiasi entro tale età. La diagnosi di anemia emolitica da difetto congenito della membrana eritrocitaria si pone in base ai dati clinici personali ed alla storia familiare, nonché ai risultati delle indagini di laboratorio. I tests diagnostici si possono schematicamente ricondurre a tre livelli: indagini ematologiche di base (emocromo, reticolociti, marcatori biochimici di emolisi, resistenza osmotica eritrocitaria, e soprattutto l esame al microscopio della morfologia eritrocitaria), l analisi delle proteine di membrana mediante SDS-PAGE, e gli studi molecolari. Le Tabelle 2 e 3 e 4 riportano le principali manifestazioni cliniche della sferocitosi ed ellissocitosi ereditaria rispettivamente. Tabella 2. Caratteristiche cliniche in pazienti adulti affetti da sferocitosi ereditaria Splenomegaly Anemia Jaundice Neonatal jaundice Gallstones Cholecystectomy Aplastic crises Transfusion support 0 20 40 60 80 % of patients 100 3

pagina 4 di 13 Tabella 3. Caratteristiche cliniche dei casi pediatrici di sferocitosi ereditaria < 1yr 1-14 yr Ittero 60 % 87% Anemia 22 % 77 % Splenomegalia 3 % 83 % Colelitiasi - 11 % Crisi aplstiche - 4 % Fototerapia 28% - Exchange transf. 8 % - Transfusioni 18 % 58 % Transf. dependenza - 5 % Colecistectomia - 4 % Splenectomia - 34 % 1.2.1 Diagnosi differenziale L inquadramento diagnostico delle anemie emolitiche congenite da difetti della membrana eritrocitaria è apparentemente semplice, in quanto il cardine diagnostico è rappresentato ancor oggi dall attenta valutazione della morfologia eritrocitaria al microscopio ottico, che consente di distinguerne le forme principali: la sferocitosi e l ellissocitosi, con la caratteristica morfologia eritrocitaria suggerita dalla forma delle emazie, nonché la stomatocitosi, che deriva il suo nome dalla fessura o bocca che caratterizza le emazie nelle forme più tipiche. Nonostante ciò, la presenza di forme complesse o più sfumate può rendere spesso l esame morfologico di difficile interpretazione. In linea generale, la diagnosi si pone in base ai dati clinici personali ed alla storia familiare, nonché ai risultati delle indagini di laboratorio. I test diagnostici si possono schematicamente ricondurre a tre livelli: indagini ematologiche di base (emocromo, reticolociti, marcatori biochimici di emolisi, resistenza osmotica eritrocitaria, e soprattutto l esame al microscopio della morfologia eritrocitaria), l analisi delle proteine di membrana mediante SDS-PAGE, e gli studi molecolari. La fragilità osmotica delle emazie è tipicamente diminuita nella sferocitosi ereditaria, ed è valutabile attraverso diversi test che sfruttano il diminuito rapporto area di superficie/volume delle emazie sferoidali attraverso la determinazione dell intensità di lisi in un determinato tempo delle emazie sospese in opportuni mezzi ipotonici. I più utilizzati sono il test di lisi in soluzioni di NaCl su sangue fresco ed incubato per 24 ore a 37 C, i test di lisi in glicerolo standard ed acidificato, il pink test ed il criohemolysis tests. La loro sensibilità nella sferocitosi ereditaria è assai variabile. Nessun test raggiunge il 100% di sensibilità, ma 4

pagina 5 di 13 il 100% può essere raggiunto con l esecuzione di due tests, il test di lisi in glicerolo acidificato ed il test in NaCl dopo incubazione. Recentemente, è stato proposto per la diagnosi di sferocitosi un test basato sulla misurazione citofluorimetrica del binding da parte degli eritrcociti di una sostanza capace di interagire con una porzione della banda 3; tale test, denominato EMA binding, ha una sensibilità del 92%, e offre il vantaggio di essere diagnostico anche in pazienti trasfusi. Il secondo livello di indagini è rappresentato dalle tecniche di elettroforesi in gel di poliacrilamide (SDS- PAGE) che consentono di separare i principali componenti proteici della membrana eritrocitaria. Tali tecniche consentono di evidenziare il difetto quantitativo di spettrina, anchirina, banda 3, e 4.2, generalmente associato a sferocitosi eritrocitaria, oppure il difetto di proteina 4.1, presente in alcuni casi di ellissocitosi. Nel caso dell ellissocitosi, tuttavia, la diagnosi può essere più complessa, e richiedere l estrazione della spettrina, lo studio funzionale della sua capacità di formare tetrameri, nonché l analisi peptidica del digerito triptico. Tali indagini permettono di localizzare il difetto a livello dell uno o dell altro dominio triptico e consentono quindi di porre la diagnosi di variante spettrinica specifica. In conclusione, lo studio delle proteine di membrana è un utile strumento nella diagnosi differenziale che permette di discriminare tra sferocitosi ed ellissocitosi soprattutto nei casi atipici per morfologia e resistenza eritrocitaria. Inoltre, lo studio in gel di poliacrilamide consente di evidenziare la deglicosilazione della proteina banda 3, caratteristica tipica e diagnostica dell anemia diseritropoietica congenita di tipo II, malattia che spesso può avere caratteristiche ciniche simili alla sferocitosi ereditaria. Le indagini molecolari infine vengono usualmente limitate alla diagnosi prenatale nei casi gravi, oltre che all approfondimento della conoscenza della patofisiologia, poiché la maggior parte delle mutazioni risultano essere mutazioni private intrafamiliari. 1.2.2 Complicanze I pazienti affetti da anemie emolitiche da difetto di membrana possono sviluppare nel corso degli anni vari tipi di complicanze, come riportato nella tabella 4 per quanto riguarda le forme più frequenti (sferocitosi ed ellissocitosi). Tabella 4- complicanze correlate ad anemia emolitica da difetto della membrana eritrocitaria 5 Colelitiasi Crisi emolitiche acute (in gravidanza o infezioni) Idrope fetale Crisi aplastiche Sovraccarico di ferro A causa dell'aumentato metabolismo dei pigmenti biliari e' frequente, anche in giovane età, la formazione di calcoli biliari; la colelitiasi può non raramente rappresentare l'unica spia dell' esistenza di una condizione di iperemolisi altrimenti insospettata. Complicanze più rare, sono le ulcerazioni alle

pagina 6 di 13 gambe e le dermatiti; tali lesioni guariscono velocemente dopo la splenectomia. Una delle complicanze più gravi della sferocitosi è costituita dalla infezione da parvovirus B-19, che può determinare l insorgenza di crisi aplastiche. L infezione da parvovirus può decorrere in forma asintomatica o manifestarsi come una sindrome simil-influenzale, con febbre, cefalea, brividi, moderata sintomatologia respiratoria e rash maculopapulare al viso, tronco ed estremità. All esame del sangue sono evidenziabili un anemia grave, con marcata diminuzione dei reticolociti, e alcuni leucociti immaturi. Importante è la ricerca di anticorpi IgM e IgG specifici per il parvovirus B-19 e, tramite PCR, l isolamento del DNA virale nel siero. In merito alle crisi aplastiche è necessario eseguire la diagnosi differenziale con le anemie megaloblastiche (da carenza di folati e vit. B12), in particolare durante la gravidanza, periodo in cui si ha un aumentata richiesta di folati per lo sviluppo del feto. Occasionalmente è stata riscontrata un emopoiesi extramidollare, manifestatasi come massa unica o multipla, simulante un tumore mediastinico. Tale fenomeno è da ritenersi un processo compensatorio in molte malattie ematologiche oltre alla sferocitosi (ad esempio nella mielofibrosi e nella talassemia). L accumulo di ferro è stato documentato in diversi pazienti con sferocitosi ereditaria, pertanto è utile il monitoraggio dello stato del ferro (sideremia, transferrinemia, ferritinemia) e l esclusione di concomitanti patologie d accumulo (emocromatosi ereditaria). 1.3 EPIDEMIOLOGIA, STORIA NATURALE, PROGNOSI La sferocitosi ereditaria, nota anche come ittero emolitico costituzionale o malattia di Minkowsky- Chauffard, è la più comune delle anemie emolitiche congenite nella popolazione di origine europea. Trasmessa più frequentemente come carattere autosomico dominante, questa affezione è caratterizzata mediamente da anemia di grado variabile (più grave nelle forme non dominanti), ittero intermittente, presenza di sferociti e microsferociti nello striscio di sangue, splenomegalia, e risposta completa alla splenectomia. La sua prevalenza, ritenuta in passato essere 1:5000, è' oggi più' realisticamente stimata intorno a 1:1000-1:2000, in base a studi di resistenza osmotica eritrocitaria in donatori di sangue, dal momento che le forme più sfumate, asintomatiche, possono facilmente restare misconosciute. La trasmissione è di tipo autosomico dominante nel 75-80% dei casi (che più spesso sottendono una carenza di banda 3 o un deficit associato di anchirina e spettrina); nei restanti casi (perlopiù carenza isolata di spettrina o deficit di proteina 4.2), confluiscono le forme recessive, quelle dominanti a penetranza incompleta e le neomutazioni. La ellissocitosi ereditaria è una affezione più' eterogenea della sferocitosi in termini sia di quadro clinico che morfologico e molecolare. La sua frequenza stimata varia da 1:1000-1:5000, ha una distribuzione ubiquitaria, anche se è più diffusa nella razza nera. La resistenza alle infezioni malariche da parte delle cellule ellissocitiche infatti può spiegare l'alta frequenza di ellissocitosi ereditaria riscontrata in zone malariche. La trasmissione è prevalentemente di tipo autosomico dominante. Lo stato di omozigosi o di 6

pagina 7 di 13 doppia eterozigosi determina forme di anemia emolitica grave. Infine, la stomatocitosi ereditaria (dalla forma overidrata attraverso un vario spettro, fino alla forma deidrata o xerocitosi), è un'affezione molto rara, descritta in pochi pazienti per la maggior parte di origine europea. La malattia è caratterizzata dalla presenza di emazie nelle quali l'area pallida centrale, circolare, è sostituita da una fessura a forma di bocca (stomatociti). La sua trasmissione e' di tipo autosomico dominante. La presentazione clinica di tali patologie è alquanto variabile, in funzione dell intensità dell emolisi e del grado di compenso midollare. A forme asintomatiche o molto lievi, occasionalmente rilevate in età adulta, si affiancano forme tipiche con emolisi moderata, e forme molto gravi tali da richiedere in alcuni casi exsanguinotrasfusione alla nascita e successivo supporto trasfusionale continuativo. I sintomi soggettivi, nelle forme clinicamente manifeste, sono quelli tipici dell'anemia, di intensità variabile in funzione del grado di anemizzazione. L'anemia è spesso modesta o molto lieve, a volte assente quando l'emolisi è completamente compensata. L'ittero è variabile ed intermittente, usualmente lieve; la splenomegalia, il più costante dei reperti clinici, è quasi sempre modica. Nella sferocitosi ereditaria la carenza di spettrina e di banda 3 sono i due difetti biochimici più comuni (54% e 31% rispettivamente). Queste due carenze proteiche sono state messe in relazione con le manifestazioni cliniche ed ematologiche dei pazienti e con il risultato dell intervento di splenectomia, a cui il 34% dei pazienti si sottopone per migliorare la qualità di vita. Il difetto di spettrina è maggiormente diagnosticato nell età adolescenziale mentre quello di banda 3 in quella adulta. Nella carenza di spettrina i livelli di emoglobina sono leggermente più bassi e il numero di sferociti e i marcatori di emolisi più alti rispetto a quella di banda 3. La sensibilità dei tests di resistenza osmotica è indipendente dal tipo di difetto biochimico. La splenectomia corregge l anemia in tutti i tipi di sferocitosi ereditaria, sebbene i pazienti con carenza di spettrina, manifestino ancora aumentati livelli di reticolociti e di bilirubina indiretta. Tuttavia l intervento di splenectomia permette l identificazione del difetto di membrana anche in quei casi in cui non era stato possibile (11%). Per quanto riguarda gli aspetti terapeutici, tutti i pazienti con disordini emolitici cronici dovrebbero ricevere integrazioni di acido folico. In aggiunta, i pazienti in crisi aplastiche da parvovirus o altre infezioni dovrebbero ricevere trasfusioni sino a quando tali crisi non si siano risolte. La splenectomia corregge l anemia emolitica, ma la ridotta sopravvivenza dei globuli rossi potrebbe persistere in alcuni pazienti. Le indicazioni alla splenectomia sono controverse. Nella letteratura di un tempo, la splenectomia era raccomandata virtualmente a tutti i pazienti con sferocitosi ereditaria e splenomegalia, ma le basi per questa raccomandazione non sono state suffragate da prove convincenti. Un criterio inequivocabile include una severa e sintomatica anemia emolitica o le sue complicanze, in particolare i calcoli biliari. La splenectomia non è raccomandata nei pazienti con una forma lieve di sferocitosi ereditaria che non hanno una storia familiare di malattie alla colecisti perché questi pazienti tendono ad avere un decorso libero da complicazioni. A causa dell alta prevalenza di calcoli biliari, tutti i pazienti con sferocitosi ereditaria dovranno sottoporsi a periodici esami ecografici della colecisti. 7

pagina 8 di 13 Il fallimento della splenectomia in un paziente con sferocitosi può essere dovuto alla presenza di una milza accessoria, che si verifica in 1/3 dei casi, ad un accidentale autotrapianto di tessuto splenico nella cavità peritoneale al tempo della splenectomia e manifestatosi diversi anni dopo (da 7 a 15), oppure ad un altro disordine emolitico concomitante. A causa dell aumentata incidenza di infezioni dopo splenectomia eseguita in tenera età, quest intervento non è raccomandato prima dei 3-5 anni. Una parziale splenectomia, in cui viene riportata una diminuzione dell emolisi con il contemporaneo mantenimento della funzione fagocitica della milza, è raccomandata nei bambini, in particolare in quelli trasfusione-dipendenti con sferocitosi ereditaria. Prima della splenectomia, si raccomanda la vaccinazione anti- pneumococco, meningococco ed Haemophilus influenzae. Di contro, la splenectomia non e raccomandata in pazienti affetti da stomatocitosi, nei quali e stata osservato un aumento di epidodi trombotici dopo splenectomia. 1.4 RISULTATO ATTESO L unita operativa di Ematologia 2 è in grado di garantire una assistenza globale al paziente, dalla diagnosi al follow-up con interventi specialistici, tutti disponibili presso la Fondazione, consentendo un risparmio di tempo e risorse economiche. Una corretta e rapida diagnosi di anemia emolitica da difetto di membrana evita al paziente di essere sottoposto a svariate visite specialistiche, spesso inutili. La scelta di includere nel percorso diagnostico un attento studio familiare del paziente permette di offrire un servizio a tutti i componenti della famiglia, incluso un counsellig genetico che comprende il contatto con ginecologi e pediatri in caso di gravidanze delle pazienti. La possibilita di monitorare i pazienti anche per l eventuale sovraccarico marziale permette di prevenire possibili complicanze conseguenti a questi fattori. Inoltre la possibilità di organizzare terapie e monitoraggi in regime di day hospital non và a limitare la qualità di vita del paziente e permette una maggiore interazione ed un miglior coordinamento tra gli specialisti. 1.5 BIBLIOGRAFIA 8 1. The metabolic basis of inherited diseases. McGrow Hill, 1995: vol 2, cap 66, pp 2103-2159. 2. Delaunay J. The molecular basis of hereditary red cell membrane disorders. Blood Rev. 2007 21(1):1-20. 3. Mariani M, Barcellini w, Vercellati C, Marcello AP, Fermo E, Pedotti P, Boschetti C, Zanella A. Clinical and haematological features of 300 patients affected by hereditary spherocytosis grouped according to the type of the membrane protein defect (submitted for publication) 4. www.enerca.org 5. www.astem.it

pagina 9 di 13 2. DESCRIZIONE Il Laboratorio per la Diagnosi delle Anemie rappresenta un punto di riferimento per tutti gli individui affetti o con sospetto di anemia emolitica cronica da difetto della membrana eritrocitaria. È localizzato all interno del Padiglione Granelli, al primo piano. L accesso al Centro è garantito previo appuntamento, che può essere preso di persona direttamente presso la Divisione di Ematologia o telefonicamente, dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00 ( tel 02. 55033426). La Divisione di Ematologia è in grado di garantire non solo i test diagnostici necessari alla conferma o all esclusione della patologia, ma anche l assistenza globale al paziente sia giovane che adulto, attraverso l interazione con numerosi specialisti presenti all interno della Fondazione stessa. La rete interna degli specialisti prevede l interazione tra le seguenti figure: specialista in epatologia (U.O. Medicina Interna IB) specialista in chirurgia (U.O. Chirurgia Generale 1 e 2) specialista in neurologia (U.O. Neurologia) specialista in pediatria (U.O. Pediatria 1 e 2) specialista in Genetica Medica (U.O. Genetica Medica) 2.1 INVII Circa 80-100 pazienti/anno vengono inviati al Laboratorio per la Diagnosi delle Anemie con sospetto di anemia emolitica da difetto della membrana eritrocita ria, su indicazione di medici di medicina generale e/o specialisti (ematologi, pediatri) presenti all interno della Fondazione stessa o di altre strutture ospedaliere di tutta Italia; una parte dei pazienti afferisce per iniziativa personale direttamente all ambulatorio della Divisione di Ematologia. In tutti i casi viene svolta la caratterizzazione clinica, biochimica e/o molecolare del difetto di membrana. Oltre che per una diagnosi, molti pazienti vengono inviati anche per un inquadramento clinico e vengono seguiti ambulatoriamente presso la U.O. Ematologia 2. L attività di diagnostica è fortemente integrata con quella clinica nell ambulatorio e Day Hospital Divisionali, nonché nel Reparto di Degenza. Inoltre, per i casi non direttamente seguiti (perché provenienti da Regioni lontane, casi pediatrici, etc.), viene svolto un servizio di consulenza con l invio, al medico che ne ha fatto richiesta, di una dettagliata relazione con conclusioni clinico-diagnostiche. Sempre più frequente, è la richiesta di un inquadramento ematologico in casi di anemizzazione acuta in gravidanza o in casi di anemia grave in periodo post e peri natale. 9

pagina 10 di 13 2.2 CRITERI DI INGRESSO Il primo accesso al Centro prevede una visita ambulatoriale che viene eseguita presso la Divisione di Ematologia da un medico specialista con ampia esperienza nel riconoscimento e nella diagnosi di tali patologie. Durante la visita il paziente viene sottoposto ad una accurata valutazione anamnestica ed all esame obiettivo. Qualora la storia clinica fosse suggestiva per una forma di anemia emolitica da difetto della membrana eritrocitaria ed esistesse un sospetto diagnostico, vengono organizzati gli esami necessari alla conferma/esclusione della diagnosi. Tutte le indagini specialistiche vengono effettuate all interno del Laboratorio per la Diagnosi delle anemie. In altri casi, in particolare in casi pediatrici o in casi provenienti da diverse parti di Italia, può essere richiesto il solo inquadramento diagnostico e vengono inviati al Laboratorio i campioni di sangue su cui effettuare la diagnosi di laboratorio. In questi casi le i campioni vengono accompagnati da un modulo di raccolta dati che confermino il sospetto diagnostico e che descrivano la storia clinica dei pazienti. Nel caso di neonati, viene effettuato un attento studio famigliare e lo studio biochimico viene eseguito in prima battuta sui genitori del bambino. 2.3 DESCRIZIONE DEL PROCESSO FLOW CHART / TABELLA La diagnosi di anemia emolitica da difetto di membrana è affidata al Laboratorio per la Diagnosi delle Anemie dell U.O. Ematologia 2, che per le anemie emolitiche croniche è un punto di riferimento diagnostico e terapeutico riconosciuto a livello nazionale. Il sospetto di anemia emolitica cronica viene posto su tre livelli diagnostici: Esami ematologici di base, caratterizzazione biochimica del difetto, caratterizzazione molecolare. Il flusso diagnostico e riassunto nella seguente tabella: 10

pagina 11 di 13 Tabella 5. Pannello diagnostico per sospetto anemie emolitiche da difetto di membrana Hb: Diminuita Reticolociti: aumentati (> 100.000/mL) ESAMI PRIMO LIVELLO MCV: <82 fl BILIRUBINA aumentata APTOGLOBINA ridotta LDH aumentata Anamnesi familiare MORFOLOGIA ERITROCITARIA ESAMI SPECIALISTICI - Resistenze osmotica eritrocitaria: - GLT 50 - AGLT 50 - Curva su 17 punti di ROE in NaCl a fresco - Curva su 17 punti di ROE in NaCl dopo incubazione - Pink test - Autoemolisi - Emoglobina libera plasmatica - EMA -binding ESAMI SPECIALISTICI II e III LIVELLO SFEROCITOSI EREDITARIA Spettrina Banda 3 Anchirina Proteina 4.2 Banda 7.2 STOMATOCITOSI - Dosaggio Na K intra-extra eritrocitario - Ectacitometria SDS-PAGE ELLISSOCITOSI/ PPE EREDITARIA - Studio della spettrina - Digerito triptico α- spettrina proteina 4.1 ANALISI MOLECOLARE DEI GENI COINVOLTI - Ricerca di mutazioni note - caratterizzazione nuove varianti banda 3 deglicosilata ANEMIA DISERITROPOIETICA CONGENTIA tipo II - mieloaspirato, biopsia ossea 11

pagina 12 di 13 Una volta posta la diagnosi di anemia emolitica da difetto di membrana ai pazienti afferenti al Centro viene offerto un servizio ematologico di follow-up a scadenze trimestrali o semestrali in funzione della gravita del quadro clinico del paziente. Viene rilasciato un tesserino con i dati anagrafici, il tipo di diagnosi ed i recapiti dei Centri di Riferimento. Viene inoltre rilasciato l attestato con la diagnosi per l esenzione dalla partecipazione al ticket sanitario. Nei casi pediatrici e alle famiglie dei pazienti affetti viene fornita una consulenza genetica in cui vengono date le informazioni inerenti la malattia, la storia naturale, la prognosi, le eventuali complicanze mediche. Vengono inoltre descritte le basi genetiche. Nei casi afferenti al centro per la diagnosi ma residenti in altre localita italiane viene offerto un contatto presso servizi di ematologia vicini al luogo di provenienza. Laddove necessario sulla base delle condizioni cliniche del paziente, viene deciso l approccio terapeutico. Nei pazienti affetti da sferocitosi ereditaria con grave anemia trasfusione dipendente, con indicazione alla splenectomia, viene fornito un contatto con i chirurghi per l intervento. A questo proposito e di importanza fondamentale la diagnosi differenziale tra sferocitosi e stomatocitosi ereditaria per la quale la splenectomia non e indicata, essendo associata ad un aumento di episodi trombotici. Una particolare attenzione viene posta al sovraccarico di ferro conseguente alle trasfusioni o a concomitante presenza di altri fattori di rischio, e quando necessario, viene impostato una adeguata ferro chelazione. Per la tendenza alla formazione di calcoli alla colecisti viene fornito ai pazienti un periodico ecografico. 2.4 CRITERI DI DIMISSIONE In caso di conferma della diagnosi di difetti della membrana erotrocitaria, i pazienti vengono agganciati al Centro per il successivo follow-up. A seguito dell inquadramento diagnostico viene infatti impostato il monitoraggio, in maniera diversificata per i vari pazienti e tenendo conto delle principali complicanze della patologia e delle caratteristiche cliniche del singolo individuo. In assenza di complicanze in atto, i pazienti eseguono annualmente una visita ambulatoriale e un controllo degli esami di laboratorio. Le diverse visite e gli esami strumentali vengono concentrati in un unica giornata al fine di venire incontro alle esigenze del paziente, che vede in questo modo di poco limitata la gestione e l organizzazione della vita quotidiana. Per il monitoraggio delle complicanze della malattia di base i pazienti vengono sottoposti annualmente a: esami ematochimici (esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, stato del ferro, indici di emolisi), ed ecografia dell addome superiore ed inferiore. Ricevuti gli esiti di tutti gli esami strumentali, al paziente viene fornita, oltre ad una copia di tutti i referti, una relazione conclusiva, e un appuntamento per il successivo controllo. 12

pagina 13 di 13 3. MONITORAGGIO 3.1 MODALITÀ ADOTTATE Ad oggi sono disponibili solo dati preliminari che permettono comunque di affermare che questo percorso diagnostico-terapeutico si è rivelato ottimale per la gestione del paziente in termini di beneficio socio-economico. 13