RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - I TRIMESTRE gen-mar 2013 1
In linea con quanto indicato nel Piano di Previsione delle attività di Clinical Risk Management relative all anno 2013, nel rispetto dei tempi indicati nel cronoprogramma allegato al Piano delle attività di Clinical Risk Management, l Ufficio dedicato al Rischio Clinico (Clinical Risk Management) ha dicotomizzato le propria attività, a seconda delle finalità REATTIVA E PROATTIVA. Nel dettaglio: GESTIONE PROATTIVA 1. redazione ed adozione una procedura aziendale per il management del paziente portatore di PM e ICD candidato ad intervento chirurgico: a partire dalla segnalazione di una indaginosa gestione dei pazienti portatori di devices cardiaco affetti da patologia oncologica maligna e candidati ad intervento chirurgico programmato, si è proceduto alla creazione di un team che, previa revisione della più aggiornata ed autorevole letteratura scientifica internazionale, ha definito un algoritmo decisionale cui riferirsi inderogabilmente, nello studio preoperatorio del paziente portatore di PM o ICD. Il documento, condiviso dalla Dr.ssa Giuseppina Gallucci (Direttore della S.S. di Cardiologia) e dal Dott. Pasquale De Negri, in qualità di Direttore del Dipartimento Chirurgico è stato trasmesso ai Direttori delle UU.OO. interessate; 2. a recepire la Raccomandazione n. 14 emanata dal Ministero della Salute, per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici. Le indicazioni fornite in merito dai competenti organi ministeriali, hanno richiesto una preliminare attività di sopralluogo dei locali attualmente destinati alla preparazione dei chemioterapici e verifica delle attività del personale a ciò dedicato, cui è seguita relazione dettagliata delle non conformità. E tuttavia emersa la necessità di standardizzare le procedure da adottare in caso di contaminazione accidentale ambientale ed individuale da chemioterapici, attraverso la redazione di una Istruzione Operativa (data di emissione 20.02.13); 3. ad adottare la Cartella Anestesiologica Perioperatoria, in armonia a quanto raccomandato dal Gruppo di studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva nel documento di riferimento Raccomandazioni per la corretta compilazione della scheda anestesiologica perioperatoria, con lo scopo di documentare in forma completa ed esplicita il percorso clinico seguito dal paziente e le decisioni dei sanitari coinvolti nella gestione del periodo perioperatorio, nonchè dotare gli specialisti in 2
servizio presso la U.O. di Anestesia di uno strumento per la raccolta dei principali dati di interesse anestesiologico. La collaborazione con il Direttore della U.O. di Anestesia dell Istituto, Dott. Pasquale De Negri ha consentito di definire un formato della cartella anestesiologica, a misura delle peculiari esigenze dell Istituto; 4. a definire una procedura dedicata a disciplinare il percorso della cartella clinica, richiamando compiti e responsabilità dei professionisti sanitari medici e non medici nella compilazione della cartella clinica, nella conservazione nei reparti di degenza (ordinaria e diurna), nelle attività di controllo mediante gli strumenti già in uso (check list) ed invio nei tempi stabiliti al preposto archivio cartelle cliniche per le procedure di scannerizzazione e definitiva archiviazione. Nei contenuti della procedura, anche la esplicitazione delle modalità per richiedere copia conforme della cartella clinica e la definizione di nuova modulistica dedicata. Tale procedura è in attesa di validazione; 5. alla revisione delle modulistiche per l acquisizione del consenso del paziente a sottoporsi, coscientemente e consapevolmente, alle procedure diagnostiche e terapeutiche proposte dal personale medico dell Istituto. La revisione delle modulistiche in uso ha previsto una preliminare fase di ricerca bibliografica, volta al recepimento di indicazioni e raccomandazioni eventualmente in merito dalle diverse Società Scientifiche Nazionali. Tale ricerca ha fornito numerosi modelli di riferimento, diversificati in funzione della differente procedura terapeutica, medica (es. chemioterapia, trapianto di midollo osseo) e chirurgica (urologica, addominale, senologica, toracica) e diagnostica (radiologica), che sono stati prodotti in visione ai Direttori delle UU.OO. dell Istituto o a collaboratori delegati e, successivamente, condivisi, al termine di un percorso di revisione (audit) per le necessarie modifiche del caso; 6. alla revisione delle strategie di profilassi antibiotica perioperatoria sulla scorta delle indicazioni fornite dalla più recente ed aggiornata letteratura scientifica internazionale e delle indicazioni fornite, già nel 2008, dal Sistema Nazionale Linee Guida. Il percorso, che porterà, nel trimestre successivo, alla stesura di linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria, ha previsto ripetuti incontri con i Direttori delle UU.OO. interessate o con collaboratori delegati a parteciparvi, volti in primis a documentare attraverso la compilazione di schede all uopo istituite, le strategie di antibioticoprofilassi adottate presso l Istituto. E seguita una rigorosa attività di ricerca bibliografica su riviste specialistiche di settore al fine di individuare gli orientamenti 3
proposti dalla comunità scientifica internazionale e di confronto, al termine della quale sono state apportate alcune modifiche rispetto ai protocolli in uso; 7. ad individuare un gruppo di lavoro, dedicato alla definizione di un protocollo dedicato alla reingenierizzazione delle procedure del prericovero e a garantire un percorso diagnostico preoperatorio clinico, biochimico e strumentale appropriato, in relazione alle esigenze del paziente; 8. all aggiornamento delle norme di comportamento rivolte ai professionisti sanitari impegnati in sala operatoria e della procedura per una corretta igiene delle mani, emanate in collaborazione con il Comitato contro le Infezioni Ospedaliere; 9. alla elaborazione di un progetto per la gestione della comunicazione dell errore o di un evento avverso (c.d. comunicazione difficile) che preveda, l attivazione di una unità di crisi multidisciplinare che comprenda anche figure dirigenziali in capo alla Direzione Strategica, e che si faccia carico, nell immediatezza dei fatti di incontrare il paziente, di avviare un indagine interna su quanto occorso ed eventualmente di proporre una risoluzione in via extragiudiziale della vicenda, se del caso. Tale proposta è al vaglio, in attesa di validazione; 10. monitorizzare possibili errori nelle operazioni di prelievo venoso (c.d. WBIT wrong blood in tube), attraverso le segnalazioni ricevute dal Laboratorio Analisi, con il quale è stato definito ed adottato il modulo di non conformità dei prelievi; 11. ad eseguire il controllo di tutte le cartelle cliniche giunte presso l Archivio cartelle cliniche, al fine di verificare: a. la presenza, in tutte le cartelle cliniche, della prevista check list per la completezza delle stesse; b. la presenza, in tutte le cartelle cliniche, relative a pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, della prevista check list di sala operatoria nel suo formato informatizzato; c. la presenza in tutte le cartelle cliniche relative a pazienti in regime di ricovero ordinario, della prevista scheda per la prevenzione delle cadute in reparto; Eventuali incongruità e/o incertezze nella compilazione della cartella clinica rilevate in occasione di tali controlli, sono oggetto di costante confronto con il personale medico delle UU.OO. con l intento di ribadire la rilevanza medico-legale connessa alla corretta compilazione della cartella clinica; 4
12. ad informare e formare i professionisti sanitari, medici e non medici, in merito ai più recenti orientamenti della giurisprudenza in tema di responsabilità professionale, attraverso la creazione di un osservatorio di giurisprudenza e la trasmissione di comunicazioni contenenti commenti e spunti di riflessione sui più interessanti pronunciamenti della Suprema Corte e sui temi di maggiore cogenza per l attività svolta in Istituto; 13. coordinare le attività dell archivio cartelle cliniche, ed in particolare del progetto di archiviazione informatizzata delle cartelle cliniche e dei fascicoli sanitari dei pazienti in cura presso l Istituto. Tra il 1 gennaio 2013 ed il 31 marzo 2013 sono stati scannerizzati 256 fascicoli sanitari per un totale di 559 cartelle cliniche, disponibili sul sistema informativo AIRO, nella sezione denominata cartella digitalizza. Nella tabella che segue, la sintetica riproposizione delle attività programmate, in funzione delle priorità stabilite e dello stato avanzamento lavori. 5
Area Azione Indicatore 1 Indicatore 2 Indicatore 3 Gruppo Stato lavori Audit di verifica 1 Chirurgia in pazienti Audit e verifica Numero riunioni Elaborazione di Elaborazioni di Concluso Bimestrale portatori di PM/ICD della letteratura attese (almeno 4). una procedura modulistica Gallucci, De Negri 2 Antibioticoprofilassi perioperatoria Audit e verifica della letteratura 3 Consenso informato Audit e verifica della letteratura Numero riunioni attese (almeno 4) Numero riunioni attese (almeno 4) Raccolta schede sullo stato dell arte Elaborazione di una procedura Introduzione nuova modulistica specifica per procedura Elaborazione di linee guida. Scheda di controllo Scheda di controllo Direttori UU.OO. chirurgiche Direttori UU.OO. In corso Mensile In corso Controllo random sulle cartelle inviate in archivio 4 Cartella clinica Audit Numero riunioni attese (almeno 4) 5 Cartella clinica Audit Numero cartelle scannerizzate 6 Implementazione raccomandazioni ministeriali 7 Cartella anestesiologica perioperatoria Audit Audit e verifica della letteratura Numero riunioni attese (almeno 2) Numero riunioni attese (almeno 1) Elaborazione una procedura di Tempi di consegna copie cartelle cliniche (< 60gg) Elaborazione di una procedura per la corretta preparazione chemioterapici Adozione modello di cartella clinica anestesiologica Presenza check list qualità compilazione cartelle cliniche (100%) Elaborazione prevenzione e trattamento stravaso chemioterapici Colasurdo, Cassotta Cassotta Le Rose, Barone Miele De Negri In attesa di approvazione procedura aziendale In corso Relazione conformità non In corso procedura prevenzione e trattamento stravaso cht Concluso Trimestrale 6
GESTIONE REATTIVA 1. monitoraggio delle infezioni nosocomiali, ed in particolare delle infezioni del sito chirurgico, attraverso l aggiornamento costante del registro delle infezioni ospedaliere, propedeutico alla preparazione di studi di sorveglianza del fenomeno. Periodo gennaio marzo Pz F.A L.K. Intervento mastectomia radicale NAS + ricostruzione mastectomia radicale Fattori di rischio SI SI Profilassi antibiotica Intervallo interventoinfezione Microrganismo identificato Cefamezin S.O. 4 w E. fecalis Totacef S.O. E. faecalis + E. + 2 2 w Coli Sede prelievo per es. colturale mammella sx mammella sx (deiscenza) Esito rimozione protesi rimozione protesi Staphylococcus aureus ferita mammella sinistra 2. monitoraggio degli eventi avversi e dei quasi eventi, attraverso la raccolta delle schede di incident reporting o delle segnalazioni fornite direttamente dal personale in servizio presso l Istituto, delle segnalazioni fornite dall utenza in forma scritta, orale o telefonica, ed analisi delle cause profonde secondo i principali strumenti e le metodologie del clinical risk management (audit, RCA). All esito di tali attività è conseguito: a. la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare (specialisti in oncologia medica e chirurgia toracica) per la redazione di un algoritmo diagnosticoterapeutico condiviso per la gestione del versamento pleurico bilaterale di tipo neoplastico (toracentesi vs VATS); b. la creazione di un ambulatorio multidisciplinare per la valutazione collegiale del paziente affetto da neoplasia maligna della cute e dei tessuti molli sottocutanei, che prevede la presenza contemporanea di specialista in oncologia medica, chirurgia plastica e radioterapia, impegnati nella condivisione del percorso di diagnosi e cura; c. l aggiornamento della procedura per la gestione del registro delle sostanze stupefacenti, già redatta a cura di questo Ufficio. Le segnalazioni ricevute sono schematicamente proposte nella tabella di sintesi, di seguito riportata. 7
Data Modalità segnalazione 1 7.01.13 Incident reporting 2 29.01.13 Comunicazione scritta operatore 3 4.02.13 Comunicazione scritta operatore 4 18.02.13 Segnalazione diretta utente Paziente Evento Danno Primo Intervento M.S. Errore di terapia in S.O. G.R. Gestione versamento pleurico neoplastico // Clima conflittuale in S.O. C.G. Latenza simulazione trattamento RT Nessun danno Nessun danno Modalità Cause di analisi profonde errore Audit RCA Programmazione del lavoro Conservazione Etichettatura Comunicazione Formazione e addestramento Audit // Ricomposizione della vicenda Perdita chances cura (?) 5 22.02.13 Comunicazione // Organizzaz. // Verifica ufficio legale attività in S.O. congruità per conto di delle operatore doglianze R.C.A.: root cause analysis. N.A.: non applicabile. RCA e analisi della letteratura RCA Comunicazione Programmazione del lavoro Formazione e addestramento Barriere Comunicazione Audit RCA Programmazione del lavoro Comunicazione Analisi della normativa Azioni correttive individuate Integrazione procedura stupefacenti Definizione di un protocollo condiviso N.A. Apertura ambulatorio multidisciplinare k cute e tessuti molli N.A. Risposta in forma scritta Tempo di attuazione Immediata Sei mesi N.A. Immediata N.A. Modalità Verifica Efficacia Controlli registro stupefacenti Adozione del protocollo e verifica compliance Verifica prenotazioni presso l ambulatorio creato N.A. 8
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