Università degli Studi di Roma La Sapienza Facoltà di Medicina e Chirurgia Tesi di Laurea Trattamento chirurgico classico ed endovascolare degli aneurismi isolati delle arterie iliache Studio Clinico-Sperimentale Relatore Prof. Luigi Irace Candidato Roberto Gabrielli
Scopo del Lavoro 1. Stabilire l iter diagnostico più corretto per una diagnosi precoce e per un adeguata programmazione dell intervento chirurgico 2. Delineare le indicazioni al trattamento chirurgico e le caratteristiche cliniche e morfologiche che possano orientare verso la scelta di un trattamento di chirurgia classica oppure di esclusione endovascolare 3. Definire quali siano la tattica e la tecnica chirurgica più idonee per il raggiungimento di risultati immediati e a distanza soddisfacenti
Materiali e Metodi Dal gennaio 90 al marzo 2003 sono giunti alla nostra osservazione 25 pazienti portatori di patologia aneurismatica di una o entrambe le arterie iliache 24 uomini ed 1 donna di età compresa fra 57 e 82 anni (71 in media) 19 casi aneurisma iliaco monolaterale 6 casi aneurisma iliaco bilaterale
Diagnosi Localizzazione aneurisma Arteria iliaca comune unilaterale Indagine strumentale ECD AngioTC AngioRM Arteriografia 14 15 2 7 Arteria iliaca comune bilaterale 6 6 1 5 Arteria iliaca esterna 2 2 0 2 Arteria ipogastrica 2 2 0 2
Intervento Chirurgico N Pazienti 4 16 5 Intervento Nessun Intervento Chirurgia Classica Esclusione Endovascolae Tipologia 6 protesi iliaco-iliaca 5 protesi aorto-bisiliaca 3 protesi aorto-iliaca 1 protesi aorto-bifemorale 1 protesi iliaco-femorale 5 esclusione endovascolare mediante protesi Excluder previa embolizzazione di una arteria ipogastrica
Risultati Intervento Casi Periodo postoperatorio * Follow up Mortalità Complicanze maggiori Complicanze minori Pervietà Complicanze a distanza Chirurgia classica 16 0 1 insufficienza respiratoria grave 1 microembolia arto inferiore 2 ematomi periprotesici 16 1 pseudoaneurisma 3 eiaculazione retrograda 1 disfunzione erettile Chirurgia endovascolare 5 0 0 0 5 1 Endoleak minore * Follow up Chirurgia aperta da 1 a 5 anni Endovascolare da 3 mesi a 2 anni
Considerazioni Conclusive Iter Diagnostico La diagnosi di aneurisma isolato delle arterie iliache è sempre possibile mediante ECD. Tale indagine, in relazione alla sua non invasività, rappresenta il Gold Standard nella identificazione precoce di questa patologia e nel monitoraggio periodico sia dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sia di quelli per cui non si è posta indicazione chirurgica. L AngioTC con tecnica spirale rappresenta la metodica di scelta per una corretta programmazione terapeutica poiché consente una descrizione dettagliata della morfologia dell aneurisma, delle caratteristiche di parete e del trombo endoluminale, nonché una valutazione dei segmenti vasali a monte e a valle dell aneurisma.
Considerazioni Conclusive Iter Diagnostico L esame angiografico va riservato esclusivamente ai casi nei quali: Si sospettino lesioni steno-ostruttive associate sia degli assi iliaco-femorali sia dei vasi viscerali. Si prospetti la possibilità di una esclusione endovascolare con la finalità di uno studio più adeguato del circolo ipogastrico e mesenterico. L AngioRM è attualmente impiegata in un numero limitato di casi. In relazione soprattutto alla sua non invasività sarà certamente l indagine diagnostica più utile nel prossimo futuro sia nella fase della programmazione terapeutica sia nel follow-up.
Considerazioni Conclusive Indicazioni al trattamento Le indicazioni al trattamento chirurgico sono strettamente correlate alle dimensioni dell aneurisma e alla presenza o meno di sintomi Tutti gli aneurismi sintomatici (fissurazione, fenomeni compressivi, fenomeni microembolici) richiedono un trattamento chirurgico a prescindere anche dalle dimensioni Gli aneurismi asintomatici vanno operati allorché presentino un diametro massimo uguale o superiore ai 3 cm e/o presentino caratteristiche di parete come blisters o aspetti sacciformi che indichino un elevato rischio di rottura. Una eventuale modifica di tale condotta è correlata alle condizioni generali del paziente e al rischio chirurgico generico
Considerazioni Conclusive Tattica e Tecnica Gli aneurismi iliaci di grosse dimensioni in pazienti giovani vanno preferibilmente operati mediante chirurgia classica con accesso transperitoneale o retroperitoneale. L intervento di scelta è rappresentato dalla sostituzione protesica in Dacron ad impregnazione proteica con rivascolarizzazione del distretto ipogastrico quando possibile L esclusione endovascolare è attualmente l intervento di prima scelta in tutti i casi in cui la morfologia dell aneurisma consenta un aggancio sicuro dell endoprotesi preservando quando possibile l arteria ipogastrica. La coesistenza di età avanzata e fattori di rischio generali aumentati consentono di estendere ulteriormente l indicazione all approccio endovascolare * * In relazione all analisi di follow up più lunghi l esclusione endovascolare assumerà un ruolo primario nel trattamento di questa patologia nel prossimo futuro.