ECOGRAFIA NELL ADDOME ACUTO NEMI, 25 OTTOBRE 2014 M.C. Bellucci Dipartimento Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliera Universitaria PERUGIA
DOLORE ADDOMINALE ACUTO Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara un dolore addominale acuto. Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno due ore, da meno di 5 giorni. Appendicite 28% Diverticolite 12% Occlusione intestinale Colecistite 5%
APPENDICITE ACUTA Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti giovani - iperplasia follicoli linfatici Sospetta Appendicite Acuta? Patologia di interesse chirurgico? Ecografia permette al radiologo di valutare l addome nella sede di elettiva dolorabilità Dubbi? TC Nei bambini < 6aa rischio di perforazione è elevato ~ 65-70%
COME ESEGUIRLA???
Identificazione dell ultima ansa ileale: struttura compressibile con peristalsi L appendice normale è al disotto della VIC Colon ascendente : struttura non peristaltica, con gas e fluido Valutazione del m. psoas e vasi iliaci di destra
Ecografia : Appendice normale Struttura tubulare a fondo cieco Origina dal ceco, medialmente all ultima ansa ileale al disotto della vic Pareti stratificate, sottili (< 3mm) compressibile, aperistaltica Diametro < 6 mm in compressione Distesa da gas/fluido Non c è segale vascolare
Ecografia: Appendice patologica Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a salsicciotto o a dito di guanto con pareti stratificate
Posizione fissa, non compressibile (compressibile se perforata) Ispessimento pareti (diametro > 6 mm) Iperemia della parete al color doppler
APPENDICOLITA
LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE
Appendicite catarrale (entro le 12 h) La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare non è indicativo di perforazione
Appendicite flemmonosa Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non compressibile Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno, dissociato da fluido.
Risoluzione spontanea dell appendicite Puo avvenire entro le 12-48 ore dall inizio del dolore, caratterizzata da miglioramento della sintomatologia, verosimilmente per il risolversi della ostruzione Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti l intervento è consigliabile Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è possibile in circa il 40% dei casi
A 12-24 h. dall inizio dei sintomi il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa
Negli stati avanzati del processo flogistico L appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi non è riconoscibile. La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete indicano la imminente perforazione La patologia diventa di interesse chirurgico
La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l appendice non è riconoscibile
Appendicite complicata: Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso
Ascesso periappendicolare
In letteratura viene riportata una notevole variabilità di risultati rispetto alla visualizzazione US dell appendice Se la clinica è positiva: 1. Perforazione 2. Appendice retrocecale 3. Localizzazione pelvica 4. Malrotazione congenita del colon
Appendice retrocecale incidenza 20-60% dei casi è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro
Appendice retrocecale
Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell anziano paucisintomatico l esame ecografico negativo va completato con esame TC dell addome APPENDICE GANGRENOSA: perforazione e ascesso retroperitoneale; dislocazione dell appendicolita
Diagnosi Differenziale con patologie non chirurgiche Malattia di Crohn Adenomesenterite Appendagite epiploica Urolitiasi Patologia ovarica
Malattia di Crohn L esordio acuto del Crohn ileo-cecale puo somigliare clinicamente all appendicite. Alla US, l ispessimento dell ileo >5mm con sottomucosa prevalente, orienta per l enterite croniana, soprattutto se sono coinvolti altri segmenti.
La ileite terminale in fase attiva: puo coinvolgere l appendice nel 20-36% dei casi
Adenomesenterite È la seconda causa piu comune di dolore in FID nei bambini Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore in fid. US: l esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati. Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di una minima falda fluida perienterica. Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico dell appendice normale
Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.
Appendagite epiploica patologia benigna dell adulto autolimitante. US/TC piccola massa adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale occhio al ring-sign!!
Urolitiasi US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale. La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di valutazione con TC senza m. di c. Patologia ovarica nelle bambine e nelle giovani donne l esame ecografico deve essere esteso alla pelvi con vescica piena. torsione ovarica cisti emorragica
Appendicite: US o TC? Sono esami complementari L ecografia deve essere l indagine di primo approccio TC solo se l ecografia non è conclusiva E la RMN??? RMN Donne in gravidanza con US non conclusiva Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011) Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)
Diverticolite Acuta del Sigma E la seconda causa di addome acuto nella popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta con l età. Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3 delle diagnosi viene clinicamente persa Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità accessibile all ecografista Imaging in patients with acute abdominal pain J. Stoker; Radiology 2008
Ecografia Addominale il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili all esame ecografico ponendo la sonda in compressione, lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m. psoas di sinistra Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il sigma è generalmente contratto. Con sonda ad alta frequenza (5-9 mhz), è riconoscibile lo strato muscolare della parete
Diverticolosi del Sigma I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche iperriflettenti se contengono il fecalita.
In tal caso la parete del diverticolo costituita da mucosa non è visibile
Diverticolite US nella sede di elettiva dolorabilità Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon Il mesentere pericolico e l omento sono diffusamente iperecogeni ed esercitano effetto massa sulla parete, arginando la flogosi e tamponando la imminente perforazione
Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il materiale infetto, pus e detriti nel lume colico Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica
Ascesso
Il trattamento è conservativo, ma diventa di interesse chirurgico se il pz non risponde clinicamente alla terapia medica. La mancata remissione dei sintomi impone la prosecuzione delle indagini con TCMD
Classificazione Hinchey : integra l imaging TCMD con la clinica Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with Diverticulitis Stage Characteristic 0 Mild clinical diverticulitis 1a Confined pericolic inflammation, no abscess 1b Confined pericolic inflammation with local abscess 2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess 3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel lumen 4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis, Am.J.Gastroent. Stadio 0, 1 a- 1b con ascesso < 2cm: trattamento conservativo; terapia medica Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva) I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno sottoposti a intervento chirurgico. TC ed US giocano un ruolo determinante nell inquadramento diagnostico della diverticolite complicata e nel planning terapeutico La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon
Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici Massa/ dolore al fianco destro Leucocitosi e/o febbre Positività dell imaging Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%
COLECISTITE ACUTA Ecografia : Murphy ecografico+++ aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8 riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume pareti ispessite> mm4 fluido pericolecistico I primi due segni hanno un valore predittivo pos del 92%
Ecografia Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina
COLECISTITE GANGRENOSA Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a livello della parete, piu frequenti a livello del fondo
Ecografia Parete ispessita > 5mm ed irregolari,anfrattuose, mal differenziabili. Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale Fluido pericolecistico Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa Il Murphy ecografico puo essere assente
Riscontro di membrane nel lume
DIAGNOSI ECOGRAFICA
CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA Colecistite acuta non complicata : colecistectomia VL entro le 96 ore Colecistite acuta complicata : posticipare la colecistectomia, terapia medica e drenaggio percutaneo dell idrope colecistico
Che cosa è? Invaginazione
Invaginazione del bambino: 95% idiopatiche secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che inducono iperplasia delle placche del Peyer Invaginazione dell adulto: sempre secondarie ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma),. in questi casi il trattamento è chirurgico FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)
Nel pz. pediatrico sono perlopiu ileocoliche Nell adulto: Entero enteriche Ileo coliche Colo coliche 39% 23% 38%
La semeiotica ecografica della invaginazione dell adulto è sovrapponibile a quella del bambino L aspetto a target si ripropone nelle immagini assiali TCMD ed RM