Sintesi delle linee guida AIAC (Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione) Franco Giada 1, Giuseppe Inama 2, Manuel Bertaglia 3, Claudio Pedrinazzi 2, Michele Gulizia 4, Renato Pietro Ricci 5, Antonio Raviele 6 1 Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale PF Calvi, Noale-Venezia; 2 UOC Cardiologia, Ospedale Maggiore, Crema; 3 UOC Cardiologia, Policlinico Universitario, Padova; 4 UOC Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Catania; 5 Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale San Filippo Neri, Roma; 6 Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale dell Angelo, Venezia-Mestre Il presente testo costituisce una sintesi delle linee guida AIAC (Giada F, Inama G, Bertaglia M, et al. La gestione del paziente con palpitazioni. G Ital Cardiol 2010, 11: 329-40), recentemente adottate anche dall European Heart Rhythm Association (Raviele A, Giada F, Bergfeldt l, et al. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011, 13: 920-34). Definizione, classificazione ed eziopatogenesi Le palpitazioni o cardiopalmo sono un sintomo definito come la spiacevole percezione del battito cardiaco. Esso viene descritto dai pazienti con una grande varietà di sensazioni soggettive (tabella 1). Tabella 1 Tipi di palpitazioni e loro modalità di presentazione clinica Tipo Descrizione Battito Inizio e fine Situazioni scatenanti Sintomi associati Extra-sistolico Perdita del Irregolare, Graduali Riposo - battito, tonfo al intervallato da cuore periodi di Tachicardico Battito d ali intra-toracico Ansioso Angoscia, agitazione battito normale Regolare o irregolare, fortemente accelerato Regolare, lievemente accelerato Intenso Battito forte Regolare, normofrequente Bruschi Graduali Sforzo, recupero, variazione posturale Stress, attacchi di ansia Sincope, dispnea, astenia, angor Sintomi aspecifici Graduali Sforzo Astenia Nr. 4 gennaio 2014
Dal punto di vista eziologico, le palpitazioni possono essere suddivise in 5 gruppi principali (tabella 2). Cause aritmiche Cause cardiache strutturali Cause psichiatriche Cause sistemiche Uso di farmaci e droghe Tabella 2 Classificazione eziologica delle palpitazioni Extrasistolia sopra-ventricolare o ventricolare Tachicardie sopra-ventricolari o ventricolari Bradi-aritmie: bradicardia sinusale severa, arresti sinusali, BAV II e III Anomalie di funzionamento e/o programmazione dei pacemaker (PM) e defibrillatori impiantabili (ICD) Insufficienza mitralica grave Insufficienza aortica grave Cardiopatie congenite con shunt significativo Mixoma atriale Protesi valvolari meccaniche Cardiomegalia e/o scompenso cardiaco di varia origine Prolasso mitralico Ansia, attacchi di panico Depressione, somatizzazione Disturbi metabolici: ipertiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, mastocitosi, sindrome post-menopausale Stati con elevata gittata cardiaca: febbre, anemia, gravidanza, malattia di Paget, fistola artero-venosa, ipovolemia Intolleranza all ortostatismo e sindromi funzionali: ipotensione ortostatica, tachicardia sinusale inappropriata Simpatico-mimetici, vasodilatatori, anti-colinergici, idralazina Sospensione recente di ß-bloccanti Alcool, cocaina, anfetamine, caffeina, nicotina, cannabinoidi, droghe La fisiopatologia del sintomo riconosce meccanismi piuttosto eterogenei: contrazioni cardiache troppo veloci, irregolari o particolarmente lente, come nei disturbi del ritmo cardiaco; contrazioni cardiache molto intense e movimenti anomali del cuore nel torace, come nel caso di alcune cardiopatie strutturali associate a cardiomegalia, o di malattie sistemiche associate ad aumento della gettata sistolica; anomalie nella percezione soggettiva del battito cardiaco come nel caso di alcuni disturbi psichici. 2/6
Epidemiologia Le palpitazioni rappresentano il 16% dei sintomi per i quali i pazienti si rivolgono ai medici di medicina generale e costituiscono la seconda causa, dopo il dolore toracico, di valutazione specialistica cardiologica. Per quanto riguarda la prevalenza delle varie cause di palpitazione, in uno studio prospettico eseguito su tutti i pazienti pervenuti al Pronto Soccorso per palpitazioni come sintomo principale, il 40% presentava una causa aritmica (il 16% dei quali fibrillazione/flutter atriale, il 9.5% tachicardia sopra-ventricolare e il 2.1% tachicardia ventricolare, il resto extra-sistoli sopra-ventricolari o ventricolari), il 3% una causa cardiaca strutturale, il 31% palpitazioni di natura psichiatrica, il 6% una sintomatologia causata dall utilizzo di sostanze illecite o agenti stimolanti, il 4% una causa sistemica, mentre nel 16% dei pazienti non è stato possibile individuare una causa specifica. Prognosi La mortalità associata alle palpitazioni è bassa, simile a quella della popolazione generale di riferimento. Comunque, esse possono influenzare direttamente la prognosi nei pazienti con cardiopatia strutturale o aritmogena, familiarità per morte improvvisa, o nel caso le palpitazioni si associno a sintomi di impegno emodinamico (dispnea, sincope, astenia, dolore toracico). Le recidive sintomatologiche, invece, sono molto frequenti, con un effetto sfavorevole sulla qualità di vita. In buona sostanza, le palpitazioni sembrano comportarsi come un disturbo di tipo cronico a prognosi favorevole, ma con periodici aggravamenti e transitorie remissioni nel corso del tempo. Strategia diagnostica I pazienti con palpitazioni raramente devono essere ricoverati per motivi esclusivamente diagnostici (tabella 3). Scopi diagnostici Scopi terapeutici Tabella 3 Criteri per il ricovero del paziente con palpitazioni Cardiopatia strutturale severa, sospetta o accertata Cardiopatia aritmogena, sospetta o accertata Familiarità per morte improvvisa Necessità di indagini invasive o monitoraggio telematico Bradi-aritmie che necessitano impianto di PM Malfunzionamento di PM o ICD non correggibili con riprogrammazione Tachi-aritmie ventricolari, che necessitano di interruzione immediata e/o impianto ICD o ablazione trans-catetere Tachicardie sopra-ventricolari, che necessitano di interruzione in tempi rapidi o ablazione trans-catetere Sincope, scompenso cardiaco o altri sintomi di impegno emodinamico Cardiopatia strutturale severa, che necessita di intervento cardiochirurgico o procedure interventistiche Cause sistemiche severe Grave scompenso psicotico 3/6
Nei pazienti con palpitazioni, a fini sia diagnostici che prognostici, è essenziale: accertare l esistenza di cardiopatie strutturali e/o aritmogene e di condizioni sistemiche o psichiatriche capaci di dare cardiopalmo; differenziare il tipo di palpitazioni; acquisire una registrazione elettrocardiografica durante i sintomi. Pertanto, in tutti i pazienti con palpitazioni andrà eseguita una valutazione clinica iniziale, che comprenderà l anamnesi, l esame obiettivo e l elettrocardiogramma (ECG). La registrazione ECG durante i sintomi spontanei costituisce il gold-standard nella diagnosi delle palpitazioni. L ECG, comunque, fornisce informazioni estremamente utili anche quando eseguito al di fuori di un episodio di palpitazione, specialmente nello svelare la presenza di patologie cardiache strutturali o aritmogene. In casi selezionati, andranno presi in considerazione una valutazione psichiatrica e alcune indagini strumentali e di laboratorio di tipo mirato (figura 1). La valutazione clinica iniziale fornisce una diagnosi definitiva o probabile della causa delle palpitazioni in circa la metà dei pazienti, esclude con ragionevole certezza la presenza di cause a prognosi severa e permette di indirizzare in modo mirato gli eventuali ulteriori accertamenti. Quando essa risulta completamente negativa e vi è una bassa probabilità di avere una causa aritmica, non sono generalmente necessari ulteriori accertamenti; il paziente va rassicurato, prevedendo eventualmente un follow-up clinico. Deve essere sottolineato il fatto, comunque, che la mancanza di un ECG durante gli episodi di palpitazione consente solo una diagnosi presunta e non di certezza. Nei soggetti con palpitazioni di origine sconosciuta con elevata probabilità di avere una causa aritmica dei loro sintomi (pazienti con cardiopatia strutturale o aritmogena, familiarità per morte improvvisa, età avanzata, palpitazioni di tipo tachicardico o associate a sintomi di impegno emodinamico) e in quelli con sintomatologia frequente, associata a scadimento della qualità di vita o a stati d ansia, invece, devono essere presi in considerazione il monitoraggio ECG ambulatoriale e lo studio elettrofisiologico (figura 1). 4/6
Anamnesi, esame obiettivo, ECG, counseling psicosomatico Diagnosi definitiva o sospetta Non spiegate Conferma Cardiopatia o anomalie ECG Non cardiopatia ed ECG normale Sì No Trattamento Ecocardio, RM, test da sforzo monitoraggio ECG, studio elettrofisiologico Frequenti o gravi Rare o ben tollerate Stop Positivi Negativi Trattamento Loop recorder impiantabile Figura 1. Flow-chart diagnostica dei pazienti con palpitazioni Monitoraggio ECG. Serve a documentare il ritmo cardiaco durante le palpitazioni nei casi in cui questo non risulti possibile con l ECG standard, come nel caso di sintomi parossistici e di breve durata. Esso, infatti, utilizza dispositivi ECG in grado di registrare il ritmo cardiaco del paziente per lunghi periodi di tempo. 5/6
I dispositivi possono essere: esterni: Holter, telemetria ospedaliera (riservata ai pazienti degenti ad alto rischio di aritmie maligne), event recorder, loop recorder esterni e la recentissima telemetria cardiaca mobile ambulatoriale (MCOT); impiantabili: PM, ICD forniti di funzione diagnostica (il cui impiego clinico è riservato solo ai pazienti che necessitano di tali dispositivi dal punto di vista terapeutico) e loop recorder sottocutanei. Studio elettrofisiologico. È un test provocativo, la cui positività rivela solo la presenza di un substrato patologico, il quale può (o non può) essere il responsabile della sintomatologia clinica. È considerato diagnostico quando si inducono aritmie accompagnate dalla riproduzione dei sintomi spontanei (cosa non sempre facile da stabilire), o quando si induce una tachicardia sopra-ventricolare o ventricolare sostenuta. La sensibilità dipende dal protocollo di stimolazione usato (protocolli aggressivi incrementano la sensibilità dell esame a spese della specificità) e dalle caratteristiche cliniche dei pazienti (maggior sensibilità nei pazienti con cardiopatia strutturale o aritmogena). La specificità, invece, dipende fortemente dal tipo di aritmia indotta: elevata quando l aritmia è una tachicardia da rientro nodale, una tachicardia da rientro atrio-ventricolare, o una tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa; variabile quando si induce una fibrillazione atriale, un flutter atriale, una tachicardia ventricolare non sostenuta, una tachicardia ventricolare polimorfa, o una fibrillazione ventricolare. A fronte di essere invasivo e con complesso valore diagnostico, lo studio elettrofisiologico offre alcuni importanti vantaggi rispetto al monitoraggio ECG: identifica correttamente il tipo di aritmia responsabile delle palpitazioni; rende possibile eseguire la diagnosi e la terapia ablativa delle tachi-aritmie indotte durante la stessa seduta; permette di ottenere una diagnosi e di iniziare prontamente una terapia specifica (il monitoraggio invece necessita che il paziente sperimenti una recidiva sintomatologica, comportando un ritardo nel tempo alla diagnosi e l esposizione al rischio potenziale di eventi avversi). Per tale motivo, nei pazienti con cardiopatia significativa e in quelli con palpitazioni che precedono la sincope, lo studio elettrofisiologico generalmente precede l utilizzo del monitoraggio ECG. In tutti gli altri casi, invece, normalmente lo segue, quando il monitoraggio risulta non diagnostico. 6/6