L Elettromiografia nelle Plessopatie brachiali traumatiche Marcello Romano
5 radici (ant., da C5 T1) 3 tronchi (sup., medio, inf.) 6 divisioni (3 ant. + 3 post.) 3 corde (lat., post., med.) Diverse branche terminali (nervi)
Classificazione topografica regionale Sovraclavicolare Tronchi primari Infraclavicolare Corde Subclavicolare Tronchi nervosi terminali
Plesso brachiale: LESIONI Lesioni distali simili a nervo Lesioni prossimali simili a radice Lesioni sopraclaveari : più frequenti, più gravi e quindi peggior prognosi Lesioni sottoclaveari : meno frequenti, meno gravi e quindi miglior prognosi
Lesione prossimale rispetto al plesso M. romboidi e serratus anterior Prossimale al tronco primario anteriore e quindi ai tronchi superiore e medio Horner s Syndrome Prossimale al tronco inferiore nervi spinali misti C8-T1
Utilità Neurofisiologia Localizzazione lesionale precisa Definizione del processo patogenetico alla base del quadro clinico Diagnosi di processo Demielinizzazione Perdita assonale Elementi per una valutazione prognostica Monitoraggio del recupero funzionale spontaneo e post-chirurgico
Studio Neurofisiologico SAP (valutazione amp. e asimmetrie) CMAP (valutazione amp. e asimmetrie) Risposta F (lat.min., cronodispersione, freq. di comparsa) EMG ad ago-concentrico Verificare TIPO LESIONE (dem. vs. ass.) Verificare SEDE LESIONE Indicazioni prognostiche
Principi Diagnostica Neurofisiologica Anomalie EMG da verificare in più muscoli che condividono la medesima radice e hanno differenti tronchi nervosi terminali (Metodo combinatorio) Evidenziare riduzione di ampiezza del CMAP nei muscoli che hanno dominanza di innervazione per quella radice Presenza dei SAP per lesioni pregangliari Assenza dei SAP per lesioni postgangliari
DD TRA DANNO PRE- E POST-GANGLIARE: LO STUDIO DEI SAP
APPROCCIO GENERALE ESPLORAZIONE PLESSO BRACHIALE SNCS NEEDLE Radiale (D1) Med (D1,D2,D3) Uln-D5 (mignolo) Cut lat antibr Cut med antibr MNCS + Onda F Ulnare Mediano Abd. Breve V dito Abd. Breve Pollice Estens. Proprio indice Pronatore rotondo Tricipite Bicipite Deltoide Paraspinali cervicali Ferrante e Wilbourn Neurologic clinics 2002
Studio Neurofisiologico: sede lesione Elettroneurografia (SAP e CMAP): RADICI: radice C5: nessun SAP per valutarla. CMAP m.bicipite brachiale o deltoide. radice C6: coinvolti (nel 100%) SAP 1med e il cutaneo laterale antibrachiale (LABC) + (nel 60%) SAP radiale, CMAP m.bicipite brachiale o deltoide. Risposte F n.mediano. SAP mediano 1 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione Elettroneurografia (SAP e CMAP): RADICI: radice C7: coinvolti (nel 80%) SAP 2 mediano e SAP 3 mediano + (nel 40%) SAP radiale., CMAP n.radiale può essere utile. Risposte F n.radiale (scarsa utilità risposte F n.mediano). SAP mediano 2 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione Elettroneurografia (SAP e CMAP): RADICI: radice C8: coinvolti (nel 100%) SAP 5 uln. CMAP n.ulnare, meno sensibile CMAP n.mediano. Risposte F n.ulnare, meno n.mediano. radice T1: coinvolti (nel 100%) cutaneo mediale antibrachiale MABC, anche SAP 5 ulnare. CMAP n.mediano, meno sensibile CMAP n.ulnare. Risposte F n.mediano, meno n.ulnare. SAP Ulnare 5 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione Elettroneurografia (SAP e CMAP): TRONCHI PRIMARI: Tronco Primario Superiore: coinvolti (nel 100%) SAP 1 mediano e LABC + (nel 60%) SAP radiale., CMAP m.bicipite brachiale o deltoide utili (corrisponde a C5+C6). Utile EMG per discriminare. Tronco Primario Medio: come C7 (è la continuazione) Tronco Primario Inferiore: coinvolti (nel 100%) MABC e SAP 5uln., CMAP n.mediano e n.ulnare utili. Risposte F n.mediano, meno n.ulnare
Studio Neurofisiologico: sede lesione Elettroneurografia (SAP e CMAP): CORDE LATERALI: SAP LABC Corda Laterale: coinvolti (nel 87%) LABC, SAP 1med, SAP 2med. CMAP utile. EMG n.muscolo-cutaneo importante Corda Posteriore: utili solo SAP rad + CMAP n.ascellare e radiale. EMG importante Corda Mediale: utili MABC e SAP 5uln + CMAP n.mediano e n.ulnare. EMG importante. SAP MABC
DIAGNOSI TOPOGRAFICA NEUROGRAFIA SENSITIVA EMG AD AGO C7 Tronco Corda Radice SAP C5 Sup Lat C5-C6 Cutaneo antibrachiale laterale C6 Sup Pos C 6 I dito (radiale) Sup Lat C 6 I dito (mediano) S/M Lat C6-C7 II dito (mediano) Med Lat C7 III dito (mediano) M/I Med C7-C8 IV dito (mediano) Inf Med C7-C8 IV dito (ulnare) Inf Med C8 V dito (ulnare) Inf Med T1 Cutaneo antibrachiale mediale C8 C8
Fisiopatologia Danno mielinico 1. Non comporta la discontinuità tra assone e muscolo 2. Reversibile con durata variabile ( 1-2 mesi) Perdita assonale 1. Discontinuità tra assone e muscolo 2. Degenerazione walleriana 3. Reinnervazione possibile ( 1-3 mesi)
Grading delle lesioni nervose meccaniche e correlati neurofisiologici Seddon Sunderland Neuraprassia I Grado Assonotmesi II Grado Neurotmesi III Grado Neurotmesi IV Grado Neurotmesi V Grado EMG Blocco Conduzione Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Strutture Coinvolte XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Assone Mielina Endonevrio Perinevrio Epinevrio XXX XXX XXX XXX XXX
Studio Neurofisiologico: tipo lesione LESIONE DEMIELINIZZANTE: Rallentamento focale o diffuso VDC, senza variazione SAP e/o CMAP a valle della lesione blocchi anche parziali (tecniche di inching ) Risposte F con aumento lat.min. e cronodispersione. Discrepanza amp. CMAP e reclutamento EMG EMG raramente con attività da denervazione Ridotto reclutamento spaziale di UM
Studio Neurofisiologico: tipo lesione LESIONE ASSONALE: SAP (post-gangliare) e/o CMAP (VDC n.n.) anche parziale (riferirsi al 50%) CMAP dal 3-4 gg con nadir al 9 giorno, SAP dal 5 gg con nadir al 10-11 gg. SAP (post-gangliare) correla meglio con lesione che CMAP Risposte F assenti o scarsa freq. EMG (attività spontanea) positivo solo dopo 2-3 sett.
DIAGNOSI TOPOGRAFICA (CLINICA e NEUROFISIOLOGICA ) LESIONE VDC EMG Att. Spont. NEUROAPRASSIA Blocco reversibile ASSONOTMESI ASSONOPATIA cmap / assente MIELINOPATIA Blocco focale / Rallent. diffuso GRAVITA PUM Reclutam. N o Neurogeno o assente +++ Neurogeno o assente ± Neurogeno ± EVOLUZIONE DENERVAZIONE PARZIALE DENERVAZIONE ATTIVA DENERVAZIONE COMPLETA REINNERVAZIONE assente recente cronica
Elementi che suggeriscono avulsione delle radici
Elementi che suggeriscono avulsione delle radici Elettrofisiologici Ampiezza SAP normale e assoni motori ineccitabili Assenza CMAP e risposte tardive(onda F) Fibrillazione muscoli paraspinali Assenza risposta corticale SEP dermatomerici Riflessi assonici Positività del test con Istamina Destro mediano Destro ulnare
EDX limitations in brachial plexopathies Time dependent NCS changes 9-11 days, EMG denervation 2-3 weeks Accessible sites (i.e. injuries to the skin and bones, bandages, casts, ect. no SNAP available for assessing the C5 root SAP unelicitable ganglionic or postganglionic lesion: additional more proximal preganglionic cannot be excluded Demyelinating CB from Axon Lost readily distinguishing, not grade of AL lesion (i.e., axonotmesis from neurotmesis) AAN 2006
ERRORI COMUNI OMETTERE DI VALUTARE LA SCV DI TRONCHI NERVOSI NON CONVENZIONALI (Nervo antebrachiale mediale e laterale avambraccio) OMETTERE UNA VALUTAZIONE COMPARATIVA ALL ARTO CONTROLATERALE
ERRORI COMUNI TIMING
CMAP
Meccanismi di guarigione: il recupero della forza 4- Rigenerazione assonale 3- ipertrofia fibre muscolari 2- sprouting assonale distale 1- risoluzione blocco conduzione 18 mesi
Summary In caso di paralisi clinica Potenziali d azione motori o sensitivi distalmente alla lesione danno neuroaprassico (puro se ampiezza = controlaterale, o misto se ampiezza ridotta) non è indicata esplorazione chirurgica Se potenziali sensitivi e motori assenti danno assono- o neurotmesico Necessità di valutazioni seriate: l apparire di anche minimi segni di reinnervazione (v. EMG) rende non necessaria l esplorazione chirurgica L assenza di alcun segno neurofisiologico di continuità anatomica a 3-4 mesi indica la passibilità di esplorazione chirurgica con valutazione intraoperatoria dei potenziali d azione di nervo (Gilchrist M&N 04)
EMG serves as an extension of the clinical examination, and should always be considered as such (Kimura)