La Riabilitazione Respiratoria nelle patologie restrittive del torace Dr Mario Schisano U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione ASP di Siracusa Osp. Umberto I
Indicazioni ai Programmi di Riabilitazione Polmonare
Indicazioni Disostruzione vie aeree Rieducazione del Paziente a una corretta respirazione (riutilizzo ottimale della muscolatura respiratoria) Incrementare la resistenza allo sforzo e limitare la dispnea
Controindicazioni Pneumotorace non drenato Emottisi da meno di 7 giorni Scompenso cardiaco acuto Embolia polmonare TBC in fase attiva Alterazioni riflesso della deglutizione
Cause di deficit ventilatorio restrittivo Alterazioni della motilità della gabbia toracica M. neuromuscolari Cifoscoliosi Spondilite Traumi Paralisi diaframmatica Patologie pleuriche Pneumotorace Fibrotorace Mesotelioma Versamento pleurico Malattie del parenchima polmonare Fibrosi Polmoniti interstiziali Pneumoconiosi Granulomatosi Edema Sarcoidosi Neoplasie polmonari Esiti fibrotici di TB Esiti di lobectomia, pneumonectomia Altre cause extratoraciche Obesità Peritonite Ascite Gravidanza
Spirometria La spirometria misura la quantità di aria (volume) e la velocità con cui viene mobilizzata (flusso) durante le manovre respiratorie. La spirometria rappresenta il più semplice e comune test di funzionalità respiratoria.
Indicazioni e obiettivi Valutazione dell entità del deficit funzionale classificazione della severità della malattia prognosi impostazione programma riabilitativo valutazione del rischio preoperatorio scopi medico-legali Monitoraggio valutazione della risposta alla terapia farm. e riabil. valutazione del decorso e progressione della malattia valutazione della prognosi
IL Volume Residuo (RV), cioè la quantità di aria che rimane all interno dei polmoni alla fine di una espirazione massimale non può essere misurato con la spirometria semplice. Il RV e la capacità residua funzionale (FRC) vengono misurati nel laboratorio di fisiopatologia respiratoria mediante pletismografia corporea o tecniche di diluizione dei gas inspirati.
Curva flusso-volume patologica. V Normale Deficit ostruttivo Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l alto della curva espiratoria (freccia) Deficit restrittivo 2 4 6 V 8 Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree
Deficit ventilatorio restrittivo Caratteristiche rilevabili alla spirometria Rapporto FEV 1 /FVC normale o aumentato Riduzione della FVC Riduzione del FEV 1 Flussi espiratori normali o ridotti Il deficit ventilatorio restrittivo va sempre confermato con la misura del Volume Residuo (RV) e della Capacità Polmonare Totale (TLC)
Patologie restrittive Alterazioni della motilità della gabbia toracica M. neuromuscolari Cifoscoliosi Spondilite Traumi Paralisi diaframmatica
PATOLOGIE NEURO MUSCOLARI
Malattie neuromuscolari e Insufficienza Respiratoria MALATTIE NEUROMUSCOLARI Deficit pompa ventilatoria (sistema nervoso, gabbia toracica, muscoli respiratori) comporta una progressiva riduzione della CV con grave compromissione della funzionalità respiratoria di tipo restrittivo. MIOPATIE I pazienti riescono a mantenere una normale ventilazione alveolare sino a che la compromissione muscolare non è estrema: per fare questo i mm colpiti devono produrre pressioni simili al normale e quindi lavorare con un maggiore coinvolgimento di unità motorie.
Muscoli della Respirazione RESPIRAZIONE A RIPOSO Diaframma Parasternali Scaleni MUSCOLI ACCESSORI INSPIRATORI Sternocleidonastoideo Intercostali esterni ESPIRATORI Addominali Intercostali interni
Fattori Patogenetici dell IRC Debolezza mm inspiratori Rigidità della struttura scheletrica Deficit Ventilatorio Restrittivo Fatica Muscolare Respirazione rapida e superficiale, con incremento della Frequenza Respiratoria e diminuzione del Volume Corrente e conseguente riduzione della Ventilazione Alveolare e ritenzione di CO2.
Alterazioni della Gabbia Nelle distrofie muscolari le cifoscoliosi e i vizi posturali riducono ulteriormente i volumi polmonari con conseguente aggravamento della Funzionalità Respiratoria La limitata attività determina rigidità della cassa toracica : La Respirazione ad elevata frequenza La Riduzione del Volume Corrente Scarsa attività Fisica riduce necessità ampie escursioni respiratorie Irrigidimento dei tessuti della cassa toracica (tendini e legamenti) con anchilosi delle articolazioni costo sternali e vertebrali.
Complicanze Ristagno delle secrezioni Scarsa efficacia Tosse Incoordinazione mm faringo-esofagei con Rischio Polmoniti ab ingestis Un colpo di tosse richiede l espirazione di circa 2 o 3 litri di aria Infezioni Polmonari L aumento delle secrezioni può determinare atelettasia con > lavoro respiratorio e conseguenti alterazione tra ventilazione e perfusione e I.R.
Problemi Respiratori Ridotta Ventilazione Ridotta ventilazione e conseguente ridotta espansione toracica Ridotta ventilazione e conseguente minore efficacia della tosse Tosse ipovalida e conseguente tendenza al ristagno di secrezioni nelle vie aeree Ristagno di secrezioni e conseguenti focolai broncopneumonici e/o atelettasici.
Incremento della ventilazione Ventilazione meccanica non invasiva inizialmente durante il sonno con Ventilatori a Pressione Positiva
Monitoraggio Clinico-Funzionale Anamnesi Esame clinico Spirometria Saturimetria notturna Emogasanalisi Rx torace Capnografia MIP MEP- Picco di Flusso Misurato con la Tosse (Pcef)
Anamnesi Sintomi respiratori Valutazione Clinica (Misure di Impairment) dispnea, tosse, espettorato, astenia, ipersonnolenza diurna. Obbiettività toraco-addominale Stato generale obesità, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare.. Segni Respiratori cianosi, frequenza degli atti respiratori, tipo respirazione (toracica o Addominale), utilizzo dei mm accessori,ecc.) Segni Locali modificazioni anatomiche della gabbia toracica, asimmetrie toraciche da movimento, rientramento del giugulo degli spazi intercostali, segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate...
Valutazione Generale RX TORACE : diaframma (spianamento, bozzatura..) del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..) della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione da iperinsufflazione o da compenso ). ECG e valutazione cardiologica normale ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD), ipertrofia ventricolare destra severa con DAD. Un quadro elettrocardiografico di una certa gravità dovrebbe metterci in guardia per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.
Curva Flusso- volume Deficit Funzionale RESTRITTIVO I parametri relativi all altezza si desumono dall ampiezza delle braccia. Misurazione FVC in posizione seduta. Valori critici: FVC < a 1 litro Se misurazione FVC in posizione seduta < 80% è necessaria misurazione FVC in posizione supina (valutazione debolezza diaframma). Se caduta FVC > 20% segno di debolezza severa. Se FVC > 60% rischio ipoventilazione notturna BASSO Se FVC < 40% o debolezza del diaframma rischio ipovetilazione notturna significativo.
Emogasanalisi Emogasanalisi arteriosa o da sangue arterializzato prelevato dal lobo orecchio se: FVC < 40% del predetto Saturimetria notturna significativamente alterata Sintomi di disfunzione respiratoria Infezioni acute delle vie aeree Infezioni ricorrenti delle vie aeree
Saturimetria Notturna Saturimetria notturna possibilmente associata al monitoraggio transcutaneo della CO2 una volta anno. Se FVC < 60 % monitoraggio ogni 6 mesi Se SaO2 < 90% per 5 min consecutivi o per più del 30% del tempo di monitoraggio totale è segno di ipoventilazione notturna,
Polisonnografia Associata a monitoraggio del CO2 notturna solo in caso di saturimetria notturna non diagnostica in presenza di sintomi sugestivi per ipoventilazione notturna, apnee o ipoapnee. MIP e MEP La Pressione Massimale Inspiratoria è la più grande pressione che può essere sviluppata durante l inspirazione contro le vie aeree occluse. Misura la forza dei mm inspiratori. MIP < a - 60 cm H2O segno deficit ostruttivo. La Massima Pressione Espiratoria è la più alta pressione che può essere sviluppata durante uno sforzo espiratorio massimale eseguito contro le vie aeree occluse. Dipende dalla funzione dei mm accessori della respirazione dai mm addominali, come dal ritorno elastico del polmone e del torace. Valori diminuiti di MEP sono associati ad incapacità a tossire MEP < a 40 cm H2O segno i deficit ostruttivo
Test del Cammino dei 6 minuti Test più usato Semplice Riproducibile Tollerato Facile esecuzione Modalità di esercizio più simile alle comuni attività della vita quotidiana Sensibile ai miglioramenti indotti dalla Riabilitazione Respiratoria Si correla con il Massimo Consumo di Ossigeno
Misura della Dispnea I programmi di Riabilitazione Respiratoria migliorano il sintomo Dispnea, sia durante esercizio che nello svolgimento vita quotidiana Scala Analogica Visiva
Alterazioni della colonna Mantenimento delle curvature fisiologiche Ginnastica di postura (mobilitare e rettificare segmenti scheletrici) Esercizi respiratori costodiaframmatici per tonificare la Porzione superiore della muscolatura ventrolaterale
SMA Incidenza scoliosi nella popolazione SMA 70 90 %. Trattare la scoliosi curando anche l aspetto respiratorio Ipercifosi provoca schiacciamento dei bronchi e insieme alla debolezza mm determina insufficienza respiratoria Iperlordosi (interessamento basi polmonari) con ipoventilazione più da seduto e meno da supino diminuzione della Capacità Vitale. Valutare la C.V. sia prima che dopo confezionamento busto. Mantenere una C.V. adeguata dopo intervento chirurgico sul rachide.
Fisioterapia respiratoria Metodiche di rilassamento Modificazione della frequenza e profondità del respiro (fasi del respiro, espirazione a labbra embricate) Respirazione localizzata ( per migliorare la ventilazione e diminuire il lavoro respiratorio) Esercizi Respiratori ( quando possibile, al fine di ritmare il movimento sul respiro)
Efficacia della Tosse Per quanto riguarda l efficacia della tosse è indicato lo studio del Picco di Flusso Espiratorio della Tosse ( PCEF ) la sua valutazione è indicata almeno una (1 ) volta l anno. Valori inferiori a 1,5 L/s o < 270 L/min associati alla riduzione della MEP sono indicativi di tosse inefficace con rischio di infezioni respiratorie e atelettasie. Addestramento a tecniche di mobilizzazioe delle secrezioni (FKT) e tecniche atte a facilitarne la mobilizzazione ( insufflazione assistita con pallone Ambu o ventilatore o uso dell insufflatore/essuflatore meccanico)
INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE (> 3/anno)
Follow-up dei pazienti in Ventilazione Meccanica Il paziente con Ventilazione Notturna deve essere valutato nel tempo per eventuale Ventilazione Diurna che deve essere considerata quando la PaCO2 supera il valore di 50 mmhg. TRACHEOTOMIA se : Severa disfunzione bulbare o frequenti aspirazioni polmonari Dipendenza dal ventilatore 24h/die Paziente che non tollera la NIV NIV inefficace Severa ritenzione secrezioni bronchiali non drenabili