LA GESTIONE DELLA DISURIA DA IPB

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE CORSO 2012 2015 SEDE DI REGGIO EMILIA LA GESTIONE DELLA DISURIA DA IPB DOTT. RICCARDO ANCESCHI UROLOGO - ANDROLOGO Reggio Emilia 19 Marzo 2014

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE CORSO 2012 2015 SEDE DI REGGIO EMILIA LA GESTIONE DELLA DISURIA DA IPB DOTT. RICCARDO ANCESCHI UROLOGO - ANDROLOGO Reggio Emilia 19 Marzo 2014

ricordi di anatomia La prostata è una ghiandola dell apparato genitale maschile localizzata nella cavità pelvica Ha la forma di un piccolo cono rovesciato con la base a contatto con la superficie posteriore della vescica Ha un diametro trasversale medio di 4 cm alla base, verticalmente è lunga 3 cm e antero-posteriormente circa 2 cm per un peso di 10-20 g nei soggetti normali E attraversata dall uretra prostatica costituita da una componente ghiandolare ed una componente fibromuscolare

Tradizionalmente si indicano i lati della prostata come lobi anche se è un organo macroscopicamente unitario e si evidenzia una lobatura solo quando è iperplastico 5 zone: Zona centrale A Zona fibromuscolare B Zona di transizione C Zona periferica D Zona periuretrale E

.. Zona centrale A: refrattaria a processi patologici Zona di transizione C: esigua in condizioni normali è la sede elettiva dell iperplasia Zona periferale D: origina la maggior parte dei processi infiammatori e dei carcinomi

La prostata come tutti gli organi dell apparato genitale maschile si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va incontro a picchi di crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni L aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio -

fisiologia La funzione della prostata riguarda l'attività secretorio-propulsiva, in conseguenza della sua duplice composizione ghiandolare e muscolare, avendo maggiore importanza il contributo secretorio. Per ciascuna eiaculazione il contributo della prostata è di 0,6-1,6 ml di secreto, con ph francamente acido, compreso tra 6.5 e 6,8. Tale secreto svolge un'azione importante nei processi di coagulazioneliquefazione del liquido seminale, di stabilizzazione della cromatina spermatozoaria, di attività antibatterica e nei processi di metabolismo energetico e della cinesi dello spermatozoo.

La presenza di componenti specifici, insieme all'assenza di fruttosio, costituisce un marker biochimico utile per differenziare nello sperma il contributo prostatico da quello delle vescicole seminali. Fondamentalmente tutto l'acido citrico e lo zinco del plasma seminale hanno origine nella prostata. L'acido citrico condiziona la fluidificazione dello sperma eiaculato, mentre lo zinco garantisce l'attività antibatterica. La prostata è anche la fonte più ricca di spermina nell'organismo. Il suo ruolo sembra essere quello di proteggere il tratto urogenitale dagli agenti infettivi, ma probabilmente essa agisce anche sulla motilità spermatozoaria. Colesterolo e fosfolipidi stabilizzano lo sperma contro traumi termici ed ambientali.

Esistono tre proteine secrete dalla prostata umana: l'antigene specifico della prostata (PSA) la fosfatasi acida prostatica (PAP) la proteina-94 specifica della prostata (PSP 94). L'antigene prostatico specifico (PSA) interviene con gli attivatori del plasminogeno nella liquefazione. Le funzioni biologiche della PAP e della PSP-94 non sono note.

Cos è l Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB)?? Si definisce Ipertrofia o Iperplasia Prostatica Benigna (IPB) un aumento di volume della ghiandola prostatica

Non è una malattia MA: Incremento volumetrico para-fisiologico della prostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale

Epidemiologia INCIDENZA in USA nel 2000-4,5 milioni di prime visite per IPB - 8 milioni di visite complessive per IPB - 8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni - 50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni - 80% degli uomini con età > 80 anni PREVALENZA nel mondo

Epidemiologia della IPB: prevalenza in relazione all età

SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE LUTS Lower Urinary Tract Symptoms Impatto sulla Qualita di Vita Variabile Percezione Soggettiva

Eziologia ANDROGENI (T e la sua forma biol. attiva DHT): - attivano la proliferazione cellulare - promuovono la differenziazione ghiandolare - inibiscono la morte cellulare ESTROGENI (ruolo poco chiaro) FATTORI DI CRESCITA -FGF, EGF, KGF, TGF- FATTORI GENETICI E FAMILIARI

Cosa causa l Iperplasia Prostatica Benigna (IPB)?? L Ipertrofia o Iperplasia Prostatica Benigna (IPB) provocando un aumento di volume della ghiandola prostatica, causa una compressione ed una distorsione dell uretra prostatica, ostruendola ed ostacolando la fuoriuscita dell urina

Anatomia patologica QUADRI MACROSCOPICI Ipertrofia diffusa Forma mista Ipertrofia bilobata Ipertrofia del lobo medio III lobo

Anatomia patologica QUADRI MICROSCOPICI Iperplasia epiteliale (perlopiù transizionale) Iperplasia stromale (perlopiù periuretrale)

Clinica rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms) SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento - frequenza minzionale - urgenza minzionale - incontinenza da urgenza SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento - ipovalidità del getto urinario - mitto intermittente - esitazione iniziale - sensazione di ristagno postminzionale

IPB PRE-CLINICA incremento volumetrico della prostata aumento delle resistenze uretrali modificazioni detrusoriali IPB SINTOMATICA ridotta compliance instabilità detrusoriale diminuita contrattilità età

Nelle fasi precoci dell ostruzione cervico-uretrale, con la comparsa di sintomi ostruttivi (mitto ipovalido, esitazione iniziale, sensazione di incompleto svuotamento9, il flusso è preservato grazie all aumento della pressione generata dall ipertrofia del muscolo detrusore Con il progredire dell ostruzione all ipertrofia della muscolatura liscia si affiancano la fibrosi, cioè l infiltrazione del tessuto connettivo, e la riduzione dell innervazione parasimpatica. L insieme di questi eventi porta alla riduzione della compliance della parete vescicale e alla comparsa di instabilità secondaria del muscolo detrusore. Le alterazioni citate si traduconi nell insorgenza di sintomi irritativi quali frequenza urgenza e imperiosità

Vescica e prostata unità morfofunzionale

Tono muscolatura liscia ( 1 -recettori) OSTRUZIONE DINAMICA Volume della prostata OSTRUZIONE MECCANICA LUTS MODIFICAZIONI VESCICALI

Dilemma del M.M.G. Trattamento in prima persona? Invio all urologo? La decisione è basata più su fattori soggettivi che oggettivi Chisholm G.B. et al., Postgrad Med J, 19

Competenze del MMG Valutare i sintomi Valutarne l impatto sulla qualità di vita Valutare le condizioni generali Diagnosi di patologie non urologiche Diagnostica di primo livello Valutare il grado d urgenza di invio all urologo

Indicazioni assolute all invio all urologo Ematuria Sospetto di Carcinoma Prostatico Microematuria ricorrente Alterazione della funzionalità renale Ritenzione acuta d urina Calcolosi vescicale Infezioni urinarie ricorrenti

Algoritmo diagnostico Diagnostica di 1 livello Anamnesi Diagnostica di 2 livello Esame obiettivo Diagnostica per immagini Flussimetria Valutazione RPM PSA RX uretrocistografia Studio pressione - flusso Esami complementari Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale

Diagnostica ANAMNESI GENERALE Fisiologica Patologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto) Farmacologica ANAMNESI URO-ANDROLOGICA Natura della sintomatologia (utili i questionari) (IPSS, ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11) Collocazione temporale dell esordio Notizie sulla vita sessuale

Diagnostica ESAME OBIETTIVO Esame dell area sovrapubica (globo vescicale) Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi) ESPLORAZIONE RETTALE Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità Tono dello sfintere anale Eventuali patologie rettali

Esplorazione rettale

UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di minzione vantaggi - non invasivo - molto sensibile per OCU - ripetibile (follow-up post terapia) svantaggi curva flussimetrica normale - scarsa specificità - assenza di cut-off assoluti

OSTRUITO

RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM) valore normale <12 ml utile per valutare l efficacia della terapia nel follow-up DOSAGGIO DEL PSA totale, libero, rapporto (libero/totale) utile per escludere una neoplasia concomitante

Algoritmo diagnostico Diagnostica di 2 livello Diagnostica per immagini RX uretrocistografia Studio pressione - flusso Esami complementari Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale

ITER DIAGNOSTICO - DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: ECOGRAFIA RENALE ECOGRAFIA VESCICO-PROSTATICA SOVRAPUBICA ECOGRAFIA TRANSRETTALE

ECOGRAFIA RENO-VESCICO-PROSTATICA (SOVRAPUBICA) VALUTAZIONE ALTE VIE URINARIE (IDROURETERONEFROSI) STUDIO DELLA VESCICA (IPERTROFIA DETRUSORIALE/ CALCOLOSI VESCICALE PSEUDODIVERTICOLI) VALUTAZIONE DEL RISTAGNO POSTMINZIONALE

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS) Forte impatto sull iter diagnostico-terapeutico Studio morfologico della prostata Calcolo del volume prostatico Riscontro di lesioni sospette necessità di biopsia per escludere una neoplasia

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

STUDIO PRESSIONE - FLUSSO - Distingue l ipocontrattilità dall ostruzione - Permette diagnosi di instabilità detrusoriale - Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete) - Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE - Esame morfologico - Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB - Evidenzia stenosi uretrali

Algoritmo diagnostico Esami complementari Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale

URETROCISTOSCOPIA Esame invasivo! - - Indicata in caso di: - storia di micro- macroematuria - stenosi uretrali storia di urotelioma pregresse uretriti o traumi uretrali RX UROGRAFIA PERFUSIONALE - Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti! - Indicata in caso di: - micro - macroematuria - insufficienza renale

COMPLICANZE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CALCOLOSI VESCICALE SCOMPENSO DETRUSORIALE RITENZIONE URINARIA COMPLETA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

COMPLICANZE

COMPLICANZE UROGRAFIA (GROSSO LOBO MEDIO)

COMPLICANZE UROGRAFIA (IDROURETERONEFROSI SECONDARIA AD IPERTROFIA PROSTATICA)

COMPLICANZE UROGRAFIA (GROSSA PROSTATA ED IDROURETERONEFROSI SECONDARIA)

COMPLICANZE (CALCOLOSI VESCICALE) RX ADDOME IN BIANCO

RICONOSCERE IL PROBLEMA PRIMA CHE LE ALTERAZIONI SIANO IRREVERSIBILI COLLABORAZIONE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Se l ostruzione si risolve in questo stadio tardivo la contrazione, e quindi il flusso non può più tornare a valori accettabili International Consultation BPH PERDURARE DEI LUTS DOPO LA DISOSTRUZIONE NECESSITA DI TRATTAMENTO PIÙ PRECOCE E CONTINUATIVO

OPZIONI TERAPEUTICHE - TERAPIA MEDICA - TERAPIA CHIRURGICA

Trattamento farmacologico Un trattamento accettabile: efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi clinici randomizzati e controllati il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e prevenire le complicanze è importante considerare il rischio di morbidità e di mortalità

Alpha-litici Il razionale del loro impiego si basa sull ipotesi che l IPB clinica sia in parte dovuta ad ostruzione al deflusso urinario mediata dal muscolo liscio prostatico, che nell IPB occupa circa il 40% della densità di aree della ghiandola iperplasica.

1-bloccanti: effetti sulla prostata Blocco dei recettori 1A Riduzione del tono muscolare liscio cervico-prostatico Riduzione resistenza al flusso urinario Miglioramento dei sintomi legati allo svuotamento vescicale

Fitoterapia - Estratti vegetali Quelli di uso più comune sono la Serenoa repens, la corteccia di Pygeum africanum, estratti di polline. Il principio d azione è sconosciuto o non dimostrato.

OPZIONI TERAPEUTICHE TERAPIA CHIRURGICA

Scelta del tipo di trattamento

TERAPIA CHIRURGICA - ENDOSCOPICA RESEZIONE ENDOSCOPICA - CHIRURGIA A CIELO APERTO ADENOMECTOMIA RETROPUBICA ADENOMECTOMIA TRANSVESCICALE

Trans Urethral Resection Prostate TUR-P

Trans Urethral Resection Prostate TUR-P

TURP Prima e dopo TURP

Laser Olmio e Tullio Approccio chirurgico Enucleazione dell adenoma mediante laser: Ho LEP, Tu LEP Dopo avere eseguito la procedura sia per il lobo medio che per i due lobi laterali, il tessuto enucleato viene spinto in vescica Mediante uno strumento chiamato morcellatore si cattura il tessuto lo si sminuzza e aspira all esterno Tempo di degenza 1 notte

GREEN LASER Approccio chirurgico PVP = Vaporizzazione fotoselettiva della prostata con GREEN LASER Il tessuto prostatico in eccesso viene VAPORIZZATO Il raggio laser colpisce l ossiemoglobina presente nella cellula, vaporizza il liquido circostante e libera l ossigeno Non deve essere confuso con un ablazione poiché tale laser lavora più profondamente La fibra emette il raggio con angolazione di 70

ADENOMECTOMIA RETROPUBICA

L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA ADENOMECTOMIA RETROPUBICA

TAKE HOME MESSAGE

Invecchiamento della popolazione Aumento prospettiva di vita Aumento vita attiva Crescente domanda di Trattamento Crescente impatto socio economico

LUTS Svuotamento Vescicale Riempimento Vescicale Flusso debole Nicturia Esitazione Pollachiuria Intermittenza Urgenza Sgocciolamento Peso Ipogastrico

Sintomi più frequenti Flusso debole POLLACHIURIA NICTURIA

Diagnosi Differenziale Carcinoma prostatico Carcinoma vescicale Infezioni/Infiammazioni basse vie urinarie Sindrome del collo vescicale Calcolosi Stenosi Uretrali Malattie Neurologiche Diabete mellito Diabete Insipido Malattie Cardiovascolari Farmaci

PAZIENTE CON LUTS Anamnesi Visita Esami di 1 livello Symptom score elevato E.R. sospetta Ematuria PSA elevato Infezioni ricorrenti Creatinina elevata SPECIALISTA Symptom score moderato E.R. non sospetta PSA normale Terapia Medica Rivalutazione a 3-6 mesi Invariato o peggiorato Migliorato Continua terapia