LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'INSUFFICIENZA MITRALICA: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO

LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'INSUFFICIENZA MITRALICA: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO Giovanni La Canna, Iryna Arendar, Sabrina Barchetta, Francesco Maisano, Ottavio Alfieri Sezione Ecocardiografia, U.O. Cardiochirurgia, Istituto San Raffaele, Milano L insufficienza Mitralica (IM) è un importante causa di morbilità/mortalità con un peso epidemiologico rilevante e progressivo dopo la settima decade di vita (1). Il trattamento chirurgico rappresenta una consolidata modalità terapeutica per risolvere la sintomatologia e migliorare l attesa di vita dei pazienti con IM (2). Recentemente, l introduzione di tecniche per la Riparazione Percutanea (RP) ha aperto una nuova finestra nella terapia dell IM senza la necessità di toracotomia né di circolazione extracorporea (2,3). Le tecniche di RP possono correggere l IM mediante riduzione (diretta o indiretta) della dilatazione dell anello mitralico o mediante intervento diretto sulle anomalie (primarie o secondarie dei lembi mitralici). In analogia con la terapia chirurgica, l appli - ca bilità ed il beneficio della RP dipendono dalla selezione clinica dei pazienti e dall accurata valutazione dell entità e del meccanismo dell IM mediante impiego integrato dell Ecocardiografia Doppler (4). Valutazione dell entità dell IM La metodologia per la stima dell entità dell IM si avvale di parametri relativi al campionamento del jet da rigurgito e parametri indipendenti dal jet da rigurgito (5) (Tab. I). Trattasi di metodi imperfetti che necessitano di una valutazione preferibilmente poliparametrica ed integrata. Ai fini di un accurata utilizzazione degli indici di severità dell IM è necessario un adeguato e completo campionamento del jet da rigurgito in tutte le sue componenti: area di convergenza (espressione della sede e dell ampiezza della lesione rigurgitante), vena contracta (punto di massima conversione dell energia pressoria in energia cinetica), estensione del jet in atrio sinistro (correlata all energia cinetica del jet durante l impatto nella camera ricevente) (Fig. 1). L area di convergenza è definita da una superficie di isovelocità (PISA: Proximal Isovelocity Surface Area), per accelerazione della velocità di flusso convergente verso l orificio di rigurgito. L area di convergenza è calcolabile, allorché mantiene una morfologia emisferica, mediante il prodotto tra raggio dell emisfera e la velocità massima impiegata per il campionamento della direzione del flusso (velocità di aliasing). In base all equazione di continuità, il prodotto dell area e velocità di flusso è costante in ogni punto secondo la formula PISA (r2x2πxvaliasing)/ero x velocità jet da rigurgito. Ne consegue la possibilità di derivare una stima dell ERO (PISA/velocità rigurgito) e del volume rigurgitante RV (EROx Integrale di velocità del rigurgito). Il metodo PISA è largamente impiegato per la stima dell IM ma può presentare limitazioni in presenza di geometria non-emisferica dell area di convergenza e di jet eccentrici o multipli. La vena contracta, misurata secondo la dimensione antero-posteriore perpendicolare al piano intercommissurale, è il parametro di più immediata applicazione per differenziare rigurgiti di severa entità (VC >7 mm) da rigurgiti lievi (VC <3 mm). La misura della VC non è inficiata dalle condizioni di carico e può essere applicata in jet a geometria eccentrica, mentre può essere limitata dalla coesistenza di jet multi- Indirizzo per la corrispondenza: Giovanni La Canna Ospedale San Raffaele - Sezione Ecocardiografia - UO Cardiochirurgia - Via Olgettina, 64 - Milano Tel. +39 02 26437156 - Fax +39 02 26437125 - Email: lacanna.giovanni@hsr.it 11

TABELLA I Parametri per la valutazione integrata dell'entità dell'im mediante ECO-Doppler Entità rigurgito Lieve (+) Moderata (++) Media (+++) Severa (++++) PARAMETRI Derivati dal jet da rigurgito Raggio PISA (cm) variabile variabile variabile >1cm ERO (cm 2 ) <0,20 0,20-0,29 0,30-0,39 >0,40 RV (ml) <30 30-44 45-59 >60 VC (cm) <0,3 variabile variabile >0,7 Estensione jet in atrio sinistro (%) <20 variabile variabile >40 swirling del jet Indipendenti da jet da rigurgito Frazione di rigurgito <30 30-39 40-49 >50 PARAMETRI DI SUPPORTO PVF Normale Normale Inversione sistolica Inversione sistolica monolaterale bilaterale (consensuale al jet) Flusso diastolico transmitralico E/A <1 E/A >2 per la stima dell entità dell IM indipendentemente dal jet di rigurgito e necessita di un accurata stima della gettata sistolica e del volume di eiezione VSn. La frazione di rigurgito può essere di particolare utilità in caso di limitata applicabilità dei parametri relativi al jet rigurgitante. L analisi dell inversione o riduzione del flusso polmonare sistolico fornisce importanti informazioni nell impatto emodinamico di una determinata entità di IM. Figura 1. Parametri relativi al campionamento con ECO- Doppler del jet da rigurgito per la stima dell'entità dell'im. VS: ventricolo sinistro; AS: atrio sinistro. pli. La distribuzione della velocità del jet da rigurgito in atrio sinistro, per quanto di immediata utilità per valutare presenza ed entità del rigurgito, non è da impiegare in maniera isolata, perché limitata, in quanto espressione di estensione velocità e non di volume rigurgitante, da numerose variabili strumentali e fisiopatologiche. La frazione di rigurgito rappresenta un importante parametro Valutazione del meccanismo dell IM La caratterizzazione del meccanismo anatomo-funzionale dell IM è ai fini dell applicabilità delle tecniche di RP si avvale della stessa nomenclatura introdotta da Carpentier per la riparazione chirurgica (Fig. 2): Tipo I: perdita di coaptazione sistolica dei lembi con normale mobilità sisto-diastolica. In questo tipo di meccanismo i lembi, nonostante una normale apposizione sulla superficie anulare, non coaptano durante la sistole per dilatazione dell anello. Il rigurgito valvolare è caratterizzato da uno o multipli jet a localizzazione centrale, con ampiezza intercommissurale variabile in relazione 12

LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'IM: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO Type I Type II Type IIIa Type IIIb Anomalie di coaptazione MOBILITÀ Normale Aumentata Anomalie di apposizione MOBILITÀ Ridotta Normale Figura 2. Classificazione del meccanismo anatomo-funzionale dell'im secondo Carpentier. all estensione dell anomalia di captazione dei lembi lungo la superficie anulare. Tipo II: perdita di coaptazione dei lembi per eccessiva mobilità (prolasso, rottura cordale). Il jet da rigurgito caratteristicamente si allontana dal segmento di lembo prolassante. Nei pazienti con prolasso bi-lembo il jet da rigurgito può essere centrale (distanza simmetrica dal piano anulare) o allontanarsi dal lembo con prolasso dominante. Tipo III: anomalia di apposizione dei lembi per ridotta mobilità sisto-diastolica (alterazioni intrinseche) (Tipo IIIa) o per ridotta mobilità sistolica e preservata mobilità diastolica (Tipo IIIb) (malapposizione funzionale da rimodellamento ventricolare sinistro). La coaptazione sistolica dei lembi può essere incompleta o assente. La geometria del jet da rigurgito può essere variabile con sede e direzione centrale o eccentrica in relazione alla distribuzione dell anomalia funzionale dei lembi e delle commissure. In caso di lesioni asimmetriche il jet da rigurgito si allontana dal lembo con punto di coaptazione più alto rispetto al lembo contro laterale, simulando una condizione di pseudo-prolasso. Le tecniche di RP che mimano le procedure di anuloplastica chirurgica possono essere applicabili soltanto ai pazienti con IM di Tipo I, mentre quelle che mimano le tecniche chirurgiche di correzione primaria dei lembi possono trovare il razionale di applicazione nei pazienti con IM di Tipo II o III. Nell ambito delle tecniche di RP, il sistema MitraClip, in grado di riprodurre l approccio chirurgico edge-to-edge introdotto da Alfieri, è l unica modalità terapeutica percutanea che, al momento attuale, ha beneficiato di una validazione clinica di impiego, mentre le rimanenti procedure sono da ritenersi in fase di sperimentazione. Nel presente articolo saranno analizzati di criteri clinicoecocardiografici per la selezione dei pazienti con IM funzionale/ischemica o degenerativa che possono beneficiare della terapia con sistema MitraClip. Il razionale della selezione ecocardiografica è di identificare la lesione valvolare (lesione target) suscettibile di cattura e successivo rilascio della MitraClip senza lesioni meccaniche dell apparato mitralico. La cattura della lesione target deve coinvolgere entrambi i lembi in maniera simmetrica e completa con creazione di doppio orificio valvolare senza insufficienza e stenosi residue. Questo obiettivo può essere facilitato da un adeguato rapporto tra le caratteristiche anatomiche della lesione target (lunghezza dei lembi, estensione intercommissuale della lesione target) e capacità di cattura del sistema MitraClip (lunghezza e larghezza dei bracci, rispettivamente 7 e 4 mm). L ec - cessiva ridondanza (sindrome di Barlow) o la restrizione fibro-calcifica dei lembi (deficienza fibroelastica, malat- 13

tia reumatica) possono rappresentare, in ragione delle dimensioni fisse della clip, delle condizioni anatomiche di potenziale mismatch di cattura dei lembi (per ipoplasia di tessuto o inadeguatezza della clip per la cattura di tessuto valvolare ridondante) con conseguente rischio di distacco precoce o tardivo. La RP con sistema Mitra- Clip, pur mimando la tecnica edge-to-edge, presenta, rispetto alla procedura di riparazione chirurgica, l im - portante limite dell omissione dell anello protesico. La dilatazione isolata o dominante dell anello con perdita completa di coaptazione dei lembi costituisce un altra condizione anatomo-funzionale sfavorevole per una completa e duratura cattura ed impianto di MitraClip. La selezione dei pazienti candidabili a RP richiede un approccio clinico-strumentale differenziato nei pazienti con IM funzionale/ischemica o con IM degenerativa. Selezione ecocardiografica dei pazienti con IM funzionale/ischemica La continenza dell apparato valvolare mitralico, in assenza di anomalie strutturali intrinseche, è condizionata dall equilibrio tra forze di trazione (tethering) e di coaptazione, generate, rispettivamente, dal grado di distensione cavitaria e dalla forza e dalla sincronia di contrazione delle pareti del ventricolo sinistro (VSn) (6). L IM mitralica funzionale/ischemica si realizza per ridotta apposizione sistolica dei lembi con dislocazione sottoanulare del punto di coaptazione, conseguente a trazione del tessuto valvolare (tethering), non compensata dalle forze di coaptazione. La malapposizione dei lembi (misurata come area di tenting dei lembi, TA) e la dislocazione del punto di coaptazione (misurata come profondità di coaptazione rispetto all anello, CD), sono le determinanti dello sviluppo del rigurgito mitralico funzionale, strettamente correlate, in termini di sede ed entità, all interazione tra tipo/grado di rimodellamento ed entità/asincronia delle forze di coaptazione del VSn. La malapposizione dei lembi può essere asimmetrica o simmetrica, come conseguenza, rispettivamente, di un rimodellamento regionale o globale VSn. La malapposizione simmetrica con conservazione della coaptazione sistolica (estensione longitudinale di almeno 2 mm) ma senza dislocazione eccessiva rispetto al piano anulare (CD inferiore a 10 mm), rappresenta, secondo lo studio EVEREST (7), la lesione valvolare favorevole per RP con sistema MitraClip. La preservazione della coaptazione sistolica in presenza di malapposizione simmetrica, facilitando la cattura completa dei lembi, è da considerare un elemento importante per definire la fattibilità e l efficacia della terapia con MitraClip (Fig. 3). Viceversa, la perdita di coaptazione sistolica dei lembi, espressione di un grado avanzato di rimodellamento VSn o di dominante dilatazione dell anello, può rappresentare una condizione sfavorevole per l impianto di MitraClip con Figura 3. Esempio di IM funzionale da malapposizione simmetrica dei lembi con preservazione della coaptazione sistolica, suscettibile di riparazione percutanea con sistema MitraClip (immagine tridimensionale, a destra). 14

LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'IM: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO un rischio di complicanze meccaniche intraprocedurali o di potenziale dislocazione tardiva della clip. Il mappaggio della sede e dell estensione intercommissurale della lesione rigurgitante mediante ECO-Doppler è essenziale per predire la sede di impianto della clip, la necessità di impianto di clip addizionale ed il relativo rischio di stenosi residua postprocedura. Tuttavia, il meccanismo dell IM funzionale, in quanto dinamico, risente delle manipolazioni di carico che possono condizionare il grado di rimodellamento e le forze di contrazione VSn. Le indicazioni e il giudizio definitivo di fattibilità della terapia con MitraClip richiedono pertanto un approccio integrato che tenga conto di tutte le variabili che possono sottendere un determinato grado di lesione valvolare e la sua potenziale reversibilità. L ottimizzazione della terapia medica e l identificazione del cosiddetto ventricolo sinistro recuperabile mediante correzione dell asincronia di contrazione e della disfunzione miocardica ischemica o tachicardia-dipendente sono determinanti essenziali per definire nel singolo paziente l appropriatezza e la fattibilità della RP. La valutazione dell entità dell IM funzionale può rappresentare una sfida diagnostica in considerazione della natura dinamica della lesione valvolare. L Ecocardio - grafia Doppler è una metodica sufficientemente accurata per definire l entità dell IM, ma richiede un approccio integrato e consapevole delle determinanti fisiopatologiche che sottendono una determinata lesione valvolare e le potenziali trappole interpretative relative alle sue fluttuazioni. Il rigurgito mitralico funzionale è infatti determinato dalla malcoaptazione sistolica dei lembi e dal gradiente pressorio ventricolo-atriale sinistro risultante dalla forza e sincronia di contrazione VSn e dal grado di distensibilità della camera atriale sinistra ricevente il volume rigurgitante. La lesione valvolare rigurgitante presenta un picco durante la protosistole (per inerzia di apposizione del tessuto valvolare conseguente a deficit e/o asincronia contrattile del VSn) e una caratteristica riduzione mesosistolica per transitoria prevalenza delle forze di coaptazione (tendenti a ridurre il tethering dei lembi) (Fig. 4). Dall interazione tra variazioni della malcoaptazione valvolare e del gradiente ventricolo-atriale ne deriva una caratteristica fluttuazione intrabattito dell entità del rigurgito mitralico funzionale con un picco proto-sistolico, una riduzione mesosistolica ed un successivo incremento tardivo durante la telesistole. L im - piego dei convenzionali parametri di severità dell IM basati sull analisi del jet da rigurgito (area effettiva di rigurgito calcolata con metodo PISA, vena contracta, estensione del jet in atrio sinistro) devono pertanto tener A B Figura 4. Ecocardiografia transtoracica; scansione asse lungo apicale. Paziente con IM funzionale ischemica. A: si osserva malapposizione simmetrica dei lembi con dislocazione apicale del punto di coaptazione sistolica; B: mappaggio del flusso M-Mode Color con chiara evidenza di fluttuazione intrabattito del rigurgito con ampiezza massima del jet in protosistole (freccia). 15

TABELLA II Parametri clinici ed ecocardiografici per la selezione dei pazienti con IM funzionale/ischemica candidati a terapia con MitraClip Valutazione clinica Sintomi/segni di insufficienza cardiaca - dispnea, edema polmonare flash, angina, segni di congestione venosa sistemica. Terapia medica ottimale - ACE inibitori, diuretici, betabloccanti (on-off). Identificazione di fattori correggibili - fibrillazione atriale; - ipertensione arteriosa; - anemia; - apporto idrosalino (dietetico,farmaco-mediato); - disfunzione miocardica ischemica; - asincronia di contrazione. Valutazione ecocardiografica dell'im Entità significativa del rigurgito Meccanismo anatomo-funzionale del rigurgito - malapposizione simmetrica (tenting area); - profondità di coaptazione sistolica (CD); - presenza ed estensione longitudinale di coaptazione (di base e dopo manipolazione del carico ventricolare); - sede centrale ed estensione intercommissurale del jet da rigurgito; - area valvolare mitralica. conto delle potenziali insidie di una sottostima delle misurazioni effettuate durante la mesosistole. L impiego di parametri indipendenti dal jet da rigurgito (frazione di rigurgito derivata dal rapporto tra volume di eiezione VSn e gettata sistolica efficace) è da considerarsi un utile parametro di supporto per un accurata valutazione dell entità dell IM funzionale con importante fluttuazione intrabattito e presenza di jet multipli. In pazienti con discrepanza tra storia clinica di scompenso cardiaco e grado apparentemente non significativo di IM, l utilizzo dell ECO-Doppler da sforzo può apportare utili informazioni sul ruolo eziopatogenetico dell IM nello sviluppo dei sintomi. La Tabella II e la Figura 5 riassumono i punti chiave dell approccio clinico-strumentale per la selezione dei pazienti con IM funzionle/ischemica candidati a terapia percutanea con sistema MitraClip (7-11). Selezione dei pazienti con IM degenerativa La selezione dei pazienti con IM degenerativa richiede un attenta valutazione ecocardiografica della lesione valvolare target. In accordo con i criteri EVEREST (7), è possibile definire come suscettibili di correzione con Mitra- Clip le lesioni valvolari con le seguenti caratteristiche: Dislocazione del margine libero del segmento prolassante (con o senza rottura cordale) di entità inferiore a IM severa (ERO >0,4 cm 2, RV >60 ml, VC >7 mm) Meccanismo Tipo IIIb (secondo la classificazione di Carpentier) Fattibilità MitraClip Riparabilità chirurgica Rischio di insuccesso di riparazione chirurgica Rischio chirurgico alto No indicazioni a CABG CRT inefficace (in pazienti con asincronia) Indicazioni primarie a CABG Non indicazioni primarie a CABG Bassa EF + Riserva contrattile - Terapia con MitraClip Riparazione o sostituzione mitralica chirurgica Trapianto assistenza meccanica Figura 5. Approccio al paziente con IM funzionale per selezionare i candidati a terapia con MitraClip. 16

LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'IM: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO 10 mm dal piano anulare o dal tessuto mitralico non prolassante (flail gap). Localizzazione centrale con estensione intercommissurale inferiore a 12 mm del segmento prolassante. Assenza di calcificazioni in corrispondenza della lesione target. Area mitralica superiore a 4 cm 2. I suddetti criteri definiscono l anatomia ottimale per la riparazione con sistema MitraClip. L aumento dell esperienza dell équipe può facilitare, in casi molto selezionati, la correzione di lesioni definite subottimali in base ai criteri EVEREST. Tuttavia, il prolasso a localizzazione multipla è da considerare, soprattutto nell ambito di un estrema ridondanza del tessuto valvolare (p.es. Malattia di Barlow), una condizione anatomica inadeguata per la riparazione con MitraClip per le difficoltà tecniche della cattura ed il rischio di dislocazione del device (mismatch tessuto/device). La valutazione con ECO tridimensionale può fornire importanti informazioni per la caratterizzazione della lesione valvolare ai fini della previsione della RP. In particolare, la rappresentazione anatomica della valvola mitrale consente di mappare le lesioni prolassanti (localizzazione, estensione intercommissurale) e di identificare anatomie valvolari devianti dall abituale nomenclatura di Carpentier (12). Criteri clinici per la selezione dei candidati e del tempo ottimale per la procedura con MitraClip nei pazienti con IM degenerativa La riparazione chirurgica è da considerare come terapia standard dell IM da prolasso, in quanto può abolire il rigurgito valvolare senza i rischi del malfunzionamento protesico o del trattamento anticoagulante, con un impatto favorevole, soprattutto se applicata prima dell insorgenza del danno miocardico da sovraccarico di volume, sulla qualità e l aspettativa di vita, in maniera sovrapponibile a quello della popolazione normale. La Tabella III riassume i potenziali meccanismi anatomofunzionali sottesi allo sviluppo dell IM degenerativa e le relative tecniche di riparazione applicabili per la correzione del rigurgito in accordo con la complessità della lesione valvolare e l esperienza dell équipe chirurgica (13). La terapia percutanea con sistema MitraClip, mimando la tecnica chirurgica edge-to-edge, può essere applicata alle lesioni localizzate centralmente con scarsa estensione intercommissurale, limitato gap di coaptazione sistolica ed in assenza di importante dilatazione anulare. Ne deriva che il confronto tra riparazione chirurgica (dotata di tecniche diversificate) e riparazione con sistema Mitra- Clip (comprendente un singolo approccio) può essere plausibile soltanto se condotto in pazienti selezionati e randomizzati per eleggibilità ad entrambi gli approcci secondo il meccanismo del rigurgito. Inoltre, l obiettivo della RP, soprattutto se applicato in fase precoce, è di neutralizzare la lesione valvolare senza rigurgito residuo o ricorrente. Il giudizio d efficacia della terapia con MitraClip è, viceversa, basato sulla riduzione significativa dell entità del rigurgito con accettazione di gradi residui di rigurgito generalmente considerati subottimali e predittivi di insuccesso a distanza delle procedure di riparazione chirurgica. La selezione dei pazienti da avviare alla terapia percutanea deve pertanto tener conto del differente razionale rispetto all approccio chirurgico al fine di non estenderne l applicazione ai pazienti eleggibili alla riparazione chirurgica con basso rischio operatorio e previsione di risultato ottimale e duraturo. Secondo i dati dell EVEREST la terapia con MitraClip, per quanto proposta come equivalente al trattamento chirurgico e sebbene associata ad una minore necessità di trasfusioni per sanguinamento, ha comportato di fatto un risultato insoddisfacente in una significativa proporzione di pazienti con necessità di chirurgia a breve termine in 41 (23%) (3). Allo stato attuale la terapia con MitraClip non può essere ritenuta pertanto equivalente alla riparazione chirurgica in termini di applicabilità e di risultati nei pazienti con IM degenerativa. Dall analisi dei criteri di randomizzazione inoltre non emerge se l assegnazione al braccio chirurgico comprendeva pazienti non eleggibili alla terapia percutanea. È importante sottolineare, tuttavia, che nella pratica clinica, nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, una significativa percentuale di pazienti non viene sottoposta ad intervento chirurgico perché giudicata ad alto rischio operatorio per età, disfunzione ventricolare sinistra e comorbilità. La RP con MitraClip rappresenta una promettente alternativa al trattamento chirurgico in questo sottogruppo di pazienti anche se è applicabile solo ai pazienti con lesione target adeguata. 17

TABELLA III Classificazione delle IM degenerativa secondo il grado di complessità della lesione valvolare ed il grado di esperienza dell équipe chirurgica Lesioni semplici Lesioni complesse Lesioni a rischio di non riparabilità Tipo di lesione valvolare Prolasso/flail del lembo posteriore coinvolgente lo scallop centrale (P2) (con o senza ridondanza valvolare) Dilatazione anulare Lesioni complesse del lembo posteriore (prolasso multiplo) Prolasso/flail lembo anteriore Prolasso con associata calcificazione anulare (estensione ai lembi) Prolasso con ipoplasia del lembo opposto Perforazione circoscritta di un lembo Prolasso/flail bilembo Prolasso/flail commissurale Lesioni combinate Anatomia deviante (lembo posteriore multiscallop) Estrema deficienza fibroelastica Estesa distruzione valvolare postendocaditica Lesioni reumatiche Probabilità di riparazione efficacia e duratura Alta Condizionata dall esperienza dell équipe chirurgica Bassa Tecniche chirurgiche Resezione quadrangolare (con o senza sliding ) Anuloplastica Patch o sutura diretta Impianto di corde artificiali Trasposizione di corde native Edge-to-edge Tecniche molto complesse (impianto di corde, espansione lembi, decalcificazione anulare) Esperienza dell équipe chirurgica Bassa Alta Molto alta In conclusione, l indicazione alla terapia con MitraClip per IM degenerativa, in assenza di estensiva applicazione clinica della procedura e di studi randomizzati secondo il meccanismo del rigurgito, non può essere considerata come equivalente della riparazione chirurgica e deve essere riservata a pazienti con lesione valvolare adeguata per la procedura ma con alto rischio operatorio (3,8-13) (Tab. IV). 18

LA RIPARAZIONE MITRALICA PERCUTANEA DELL'IM: DIAGNOSI NON-INVASIVA E TIMING DELL INTERVENTO TABELLA IV Indicazioni a terapia con MitraClip nei pazienti con IM degenerativa Lesione valvolare Parametri clinici Localizzazione centrale Estensione intercommissurale <12 mm Prolasso/flail gap <10 mm Assenza di calcificazione della zona target Area valvolare >4 cm 2 Indicazione chirurgica con alto rischio operatorio: - sintomi o segni di deterioramento funzionale (ipertensione polmonare, DTS >40 mm, EF <60%) - età avanzata - comorbilità Controindicazioni a chirurgia mitralica - aorta a porcellana - severa disfunzione ventricolare sinistra Riduzione di rischio per chirurgia extracardiaca, trattamento poli-chemioterapico, alto rischio di gravidanza in atto Bibliografia 1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a populationbased study. Lancet 2006;368:1005-1011. 4-70. 2. Maisano F, La Canna G, Colombo A, Alfieri O. The evolution from surgery to percutaneous valve intreventions: the role of the edge to edge technique. J Am Coll Cardiol 2011;58:2174-82. 3. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous Repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395-406. 4. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, et al. EAE/ASE reccomandations for use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvulr heart disease. Eur Heart J 2011;32:2189-214. 5. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777. 6. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation 1997;96:1826-34. 7. Feldman T, Saibal K, Rinaldi M, et al. Percutaneous Mitral reapiar wih MitraClip system. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94. 8. Knap RV, Franzen O, Schluter M, et al. Echocardiographic and clinical outcomes of MitraClip therapy in patients not amenable to surgery J Am Coll Cardiol 2011;15:2190-5. 9. Roogers JH, Franzen O. Percutaenous edge-to-edge Mitraclip in the management of mitral regurgitation. Eur Heart J 2011;32:2350-7. 10. Franzen O, van der Heyden J, Schutler M, et al. Mitraclip therapy in patients with end stage systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2011; 13:569-76. 11. Yuukksel UC, Kapadia SR, Tuzcu EM. Percutaenous mitral repair: patient selection,results, and future directions. Curr Cardiol Rep 2011; 13:100-6. 12. La Canna G, Arendar I, Maisano F, et al. Real-time three-dimensional echocardiography for assessment of mitral valve functional anatomy in patients with prolapse-related mitral regurgitation. Am J Cardiol 2011;107:1365-74. 13. De Bonis M, Maisano F, La Canna G, Alfieri O. Treatment and management of mitral regurgitation. Nat Rev Cardiol 2011. 19