2004 Guida alla gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO) durante gli Interventi Chirurgici e le Procedure Invasive Quaderni ASRI 68 Unità Operativa Risorse Intangibili
Foto di copertina: Titolo: Three-dimensional structure of a transglutaminase: human blood coagulation factor XIII. Struttura: Coagulation Factor XIII (A-Subunit Zymogen) (E.C. 2.3.2.13) (Protein-Glutamine -Glutamyltransferase A Chain) Autore: V. C. Yee, L. C. Pedersen, I. L. Trong, P. D. Bishop, R. E. Stenkamp, D. C. Teller Metodo: X-ray Diffraction Classificazione: Blood Coagulation
Guida alla gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO) durante gli Interventi Chirurgici e le Procedure Invasive Centro Emostasi e Trombosi - Rimini Argento Antonio - Tiraferri Eros Con la collaborazione di: Azienda USL - Rimini U.O. Rimini - Riccione - Santarcangelo Coordinatore del gruppo di lavoro Annalisa Cingolani Servizio Controllo Gestione AUSL Rimini Hanno partecipato alla stesura della Guida : Antonioli Giulio - U.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Battazzi Paolo - U.O. ORL Candiotti Nicoletta - U.O. Cardiologia Cecchini Francesca - U.O. Anestesia e Rianimazione Celli Carla - U.O. Oculistica Ciaroni Daniela - U.O. Ortopedia D'Intino Luigi - U.O. Chirurgia Farnelli Patrizio- U.O. Ostetricia - Ginecologia Gambetti Silvia - U.O. Farmacia Pallanti Maurizio - U.O Dermatologia Pesaresi Antonio - U.O Cardiologia Pirazzoli Alessandra - U.O. Medicina II Montanari Gianfranco - U.O Anestesia e Rianimazione Ricchiuti Mauro Sergio - U.O Ortopedia Tarantini Salvatore - U.O. Chirurgia Vascolare Todaro Massimiliano - U.O. Chirurgia Vandi Franco - U.O Chirurgia Zaccagnino Bartolomeo - U.O Urologia
Indice Introduzione...1 La gestione della TAO nel periodo perioperatorie e durante manovre invasive...3 Modalità di sospensione della TAO...7 La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO...9 Terapia Antitrombotica e Anestesia Spinale... 11 La ripresa della TAO: Timing e modalità... 12 Schemi Terapeutici in chirurgia Maggiore... 13 Sospensione della Tao nelle procedure invasive: indicazioni... 15 Schemi Terapeutici nelle procedure invasive... 16 Esami invasivi che non richiedono la sospensione della TAO... 18 Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici... 18 Indicazioni specifiche in chirurgia... 19 Valutazione della trombofilia eredo-familiare... 21 Bibliografia... 22 Modulo preparazione Interventi... 25
Introduzione La terapia anticoagulante orale (TAO) è una delle grandi terapie del Ventesimo Secolo ma seppure sia stata introdotta da molti decenni, per lungo tempo ha sofferto di una validazione clinica ridotta che ne ha fortemente limitato l'uso. Scopo fondamentale di questa terapia è quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione dagli incidenti tromboembolici pagando il prezzo più basso possibile in termini di emorragie. In nessun altro tipo di terapia il dosaggio è cosi' critico e con un indice terapeutico così ridotto. Il dosaggio del farmaco deve essere stabilito individualmente sulla base di un esame di laboratorio (Tempo di Protrombina o PT ) perché la risposta biologica alla TAO è ampiamente variabile sia tra i diversi soggetti che entro lo stesso soggetto. In tal modo alla variabilità di laboratorio si aggiunge e si combina la variabilità clinico-biologica del singolo paziente le cui basi sono state recentemente identificate nella variabilità genetica del metabolismo del Warfarin. Nella terapia anticoagulante orale è pertanto necessario trovare un punto di equilibrio fra efficacia terapeutica e rischi emorragici e per far questo è importante che le indicazioni siano appropriate, i range terapeutici sufficientemente ampi per essere applicabili, devono essere definiti la durata, le precauzioni opportune ed i modi della sorveglianza del trattamento. L adozione del sistema INR e la nascita anche in Italia di Centri deputati principalmente allo studio delle malattie della Coagulazione ed al controllo della terapia anticoagulante orale (inseriti in un network organizzativo Europeo a cui afferiscono le Anticoagulation Clinics Inglesi e Francesi ed i Thrombosis Centers Olandesi) hanno certamente facilitato la confidenza dei pazienti e dei medici con la TAO e conseguentemente la maggior sicurezza del trattamento. Su tali basi è evidente l aumento progressivo del numero dei pazienti che iniziano la TAO anche se il rischio emorragico rappresenta ancora un problema clinicamente rilevante ed un potenziale deterrente all uso di questo importante presidio terapeutico. Negli ultimi anni le evidenze sulla insufficiente protezione svolta dall Aspirina rispetto al Warfarin nella prevenzione del Ictus cerebrale nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare ha sicuramente rivoluzionato ed ampliato la possibilità della prevenzione primaria e secondaria dello stroke di origine cardioembolica con una forte espansione della prescrizione della TAO in soggetti con età >75 anni. A livello locale è stimabile in circa 3500/4000 unità il numero dei pazienti che assumono terapia anticoagulante orale nella provincia di Rimini con età media di 72 anni (dati estrapolati sui pazienti seguiti dal Centro Emostasi e Trombosi di Rimini). La presenza della TAO in una così ampia fascia di pazienti rende piu frequente e più complesse tutte le procedure invasive e gli interventi chirurgici per il potenziale rischio di eventi emorragici clinicamente rilevanti. In questo specifico contesto i dati di letteratura non sono conclusivi ed un questionario effettuato fra 272 Chirurghi Inglesi un protocollo ospedaliero era presente solo nel 50% ed il 26% applicava esperienze aneddotiche o personali. La sospensione del Warfarin 1
oscillava notevolmente variando da 2 a 14 gg e l eparina in infusione continua (con necessità di ricovero) era usata nel 96 % dei pazienti che sospendevano la TAO. (1) Nell approccio al paziente che sta assumendo terapia anticoagulante con Coumadin/Sintrom, se da una parte deve essere evitato il sanguinamento, dall altra devono essere implementate tutte quelle procedure atte ad evitare un pericoloso evento embolico da sospensione del trattamento. Diverse sono pertanto le figure professionali che devono valutare e conciliare esigenze solo apparentemente contrastanti ma che si devono incontrare ed armonizzare nel garantire un intervento o procedura efficace ed a basso rischio. Lo scopo manifesto di questa guida è di trasferire a livello Aziendale e possibilmente Interaziendale, i dati di letteratura, le conoscenze e le esperienze (scientifiche, organizzative ed applicative) acquisite dai diversi soggetti interessati onde ottenere un comportamento omogeneo e condiviso da tutti gli operatori sanitari che a vario titolo si relazionano con il paziente in Terapia Anticoagulante Orale. E fondamentale creare una catena di responsabilità chiare e definite che identifichino tutto il percorso con il coinvolgimento di ogni operatore. In sostanza a ciascuno il suo compito e le sue responsabilità in un percorso tracciabile e rintracciabile. La presente Guida proposta dagli Autori è frutto di un interessante quanto stimolante lavoro interdisciplinare che ha coinvolto diversi professionisti i cui suggerimenti ed osservazioni sono stati preziosi e fondamentali per la reale applicabilità nella pratica clinica quotidiana soprattutto in quelle condizioni in cui la letteratura scientifica non apporta soluzioni chiare e definitive. Tali scelte dovranno essere rivalutate in un successivo aggiornamento dopo una prima fase di applicazione pratica. La presenza di una rappresentante dell Azienda USL di Rimini in qualità di coordinatore del gruppo di lavoro ha qualificato tutto il procedimento e dimostrato l attenzione Aziendale a tali problematiche. Gli autori Dr. Antonio Argento Dr. Eros Tiraferri 2
La gestione della TAO nel periodo perioperatorio e durante manovre invasive Non vi è un consenso generale sull atteggiamento da tenere in caso di interventi chirurgici non cardiaci o procedure invasive nei pazienti che assumono TAO. Le difficoltà aumentano se si considera che mancano protocolli esaustivi e studi di confronto randomizzati al di là di studi prospettici o osservazionali e che le possibili soluzioni devono essere applicabili a realtà cliniche molto diverse fra loro (2)(3) Qualunque scelta terapeutica proposta deve necessariamente essere basata su una complessa combinazione di valutazioni. L identificazione del rischio proprio della malattia di base deve essere pesato contro i rischi iatrogeni indotti nel paziente e le possibili scelte devono contemporaneamente valutare i costi economici e sociali sia per il paziente che per la società nel suo complesso. E in questa ottica che la gestione della TAO nella fase preoperatoria o ancor di più nella preparazione a procedure invasive programmabili, deve prevedere la gestione a livello domiciliare con procedure semplificate in modo tale da ridurre significativamente giornate di degenza e costi ospedalieri. Per tale motivo nella fase di sospensione della TAO è stato privilegiato l uso di Eparina a basso peso Molecolare(EBPM) rispetto alla Eparina standard (somministrata in infusione continua o sottocute a dosaggio terapeutico/profilattico) per la sua efficacia e facilità gestionale. Nella gestione della TAO nella fase perioperatoria e durante procedure invasive devono essere pertanto valutati due aspetti speculari dello stesso problema clinico: Da una parte il rischio emorragico complessivo a sua volta correlato alla procedura ed al livello di anticoagulazione espresso dall INR. La comparsa di un evento emorragico perioperatorio impone reinterventi (circa il 50%), condiziona significativamente l outcome del paziente con possibili ripercussioni medico-legali (fatalità in circa il 3%) ma, per converso, eventi trombo/embolici clinicamente rilevanti possono essere fatali ( circa il 20%) e danni permanenti possono verificarsi nel 40% degli eventi soprattutto in caso di Stroke embolici. Durante un intervento chirurgico o procedura invasiva la comparsa di una complicanze emorragica correlata alla somministrazione di farmaci viene considerata impropriamente un errore del chirurgo e ciò rende più difficile l accettazione di protocolli standardizzati da parte degli operatori a vario titolo coinvolti nel processo decisionale dell atto chirurgico. (4) A ciò deve essere aggiunto la valutazione della efficacia e sicurezza dei trattamenti antitrombotici somministrati alla sospensione della TAO e continuati fino ad un INR >2 ( bridging therapy ) per ridurre l incidenza di eventi tromboembolici ( EBPM). Una tecnica chirurgica meno traumatica possibile ed una attenta emostasi rappresentano insostituibili presidi per ridurre il rischio emorragico globale ma 3
una particolare attenzione deve essere rivolta a condizioni in cui i tessuti sede dell intervento sono sede di flogosi, infiltrazione neoplastica, trattamento radioterapico o il paziente assume corticosteroidi o antinfiammatori o si presenta in condizioni cliniche scadute. In tutte queste condizioni il rischio emorragico e la sovrapposizione infettiva sono significativamente aumentati indipendentemente da qualunque trattamento antitrombotico condizionando la successiva evoluzione clinica. (5 )(13) La sospensione della TAO è indicata in tutti gli interventi chirurgici maggiori (chirurgia generale e specialistica ed in caso di procedure invasive in cui il rischio emorragico è significativo e non può essere controllato da procedimenti emostatici locali facilmente accessibili. (2)(6)(7)(8)(9)(10) Pertanto la TAO deve essere sospesa anche in caso di Esami endoscopici del Tubo Digerente. Biopsie a cielo coperto (epatica, renale o di altri parenchimi ). Toracentesi, Rachicentesi, Paracentesi Cistoscopia - Biopsia prostatica eco-guidata, Cistostomia, Isteroscopia. Broncoscopia - Biopsia polmonare trans toracica, Mediastinoscopia Impianto di Pace-Maker. Terapia Infiltrativa Epidurale Anestesia spinale Nell ambito della diagnostica cardiologica si è convenuto che la TAO non necessita di sospensione in caso di Studio Angiografico Coronarico se eseguito in elezione. Rimane comunque di pertinenza del cardiologo la scelta in base alla situazione clinica del singolo paziente. Quando è richiesto la sospensione della terapia anticoagulante orale è necessario raggiungere un livello di coagulazione praticamente normale ed è considerato sicuro un INR <1.3. (11) E importante segnalare che alla sospensione della TAO è possibile rilevare preesistenti anomalie della coagulazione svelate solo dalla sospensione della TAO (allungamenti del aptt da LAC o da deficit dei fattori della coagulazione) qualora il paziente non sia stato completamente valutato prima dell inizio del trattamento anticoagulante orale. Tutto ciò rappresenta una patologia precedente e non attribuibile ad un insufficiente reverse della TAO (e come tale non rispondente alla somministrazione di Vitamina K) ma che deve essere attentamente valutata per il rischio globale (emorragico in caso di difetto fattoriale) o trombotico (da inibitori in caso di LAC e/o Sindrome da Antifosfolipidi) del paziente. Dall altra parte è necessario valutare il emergente dalla sospensione della TAO. rischio trombo/embolico Tale rischio è rappresentato dalla somma del rischio proprio della patologia di base che del rischio trombotico post-operatorio indotto dalla procedura chirurgica stessa. La TAO viene prescritta nel trattamento della trombosi venosa e dell embolia polmonare, nella prevenzione primaria e secondaria delle embolie cerebrali e 4
periferiche da fibrillazione atriale non valvolare, valvulopatie, protesi valvolari meccaniche, cardiopatia dilatativa. In caso di intervento chirurgico o procedura invasiva la sospensione della TAO dura sia per tutto il periodo in cui l INR raggiunge un valore < 1.3, sia per il tempo necessario a raggiungere un valore > 2 nel periodo postoperatorio quando la TAO è ripresa. In tutto questo periodo un aumento di rischio embolico è inevitabile e direttamente correlato al periodo in cui l INR è < 2. Questo periodo deve essere pertanto il più breve possibile. (2)(3)(11)(12) Nel valutare il profilo di rischio tromboembolico del paziente si devono considerare sia la malattia per la quale è stato impostato il trattamento anticoagulante che fattori di comorbilità quali presenza di neoplasia attiva, pregresse trombosi venose recidive, scompenso cardiaco, allettamenti prolungati, instabilità e cattivo controllo della TAO nella fase precedente l intervento. Nello stesso paziente più condizioni di rischio possono essere presenti con effetto cumulativo ed i dati di letteratura attuali non sono conclusivi nell indicare una strategia ottimale. Nel tromboembolismo venoso in assenza di terapia anticoagulante il rischio di recidiva nei tre mesi successivi all evento iniziale è del 50% ma durante trattamento con Warfarin il rischio si riduce al 10% dopo il primo mese ed al 5 % nei due mesi successivi (2)(3). Pertanto la sospensione della TAO nei primi 30 giorni si associa ad un rischio molto elevato di recidiva (alto rischio tromboembolico) mentre si riduce dopo i primi 30 gg di trattamento (rischio intermedio o rischio standard di recidiva). Analogamente nei pazienti in TAO sine die per recidive trombotiche venose in cui la sospensione del trattamento comporta un rischio intermedio valutato in circa il 15 % all anno. La stessa procedura chirurgica aumenta il rischio trombotico per il cambiamento emostatico indotto dall intervento (attivazione piastrinica, aumento della produzione di fibrina e riduzione della fibrinolisi) ed a breve termine il rischio tromboembolico aumenta di 100 volte. Il 56% degli eventi trombotici avviene dopo la dimissione di un intervento chirurgico. La Fibrillazione Atriale non valvolare (FANV) nelle condizioni in cui è indicata una terapia anticoagulante orale determina un rischio embolico complessivo medio del 4-7 % all anno variando dall 1 al 23% in base alla presenza di fattori di rischio, ma nei pazienti con precedenti eventi embolici il rischio medio sale al 15 % all anno. Nei soggetti con Valvulopatia Mitralica il rischio embolico è elevato e la comparsa di fibrillazione atriale aumenta il rischio embolico di 18 volte portandolo al 20% all anno. Nelle Cardiopatie Dilatative la comparsa di fibrillazione atriale (parossistica /cronica) o un precedente evento embolico in assenza di terapia anticoagulante orale induce un rischio di recidiva del 20% entro il primo anno.(2) Le Protesi Valvolari Meccaniche hanno rischi embolici diversi a seconda della posizione e del tipo di valvola. Mentre le bioprotesi hanno un rischio trombotico basso, le Protesi Meccaniche Aortiche sono inferiori alle Mitraliche che sono quelle a più alto rischio embolico. Le protesi di vecchia concezione sono più trombogene rispetto a quelle di ultima generazione. 5
Durante la terapia anticoagulante orale le valvole di seconda generazione hanno un rischio tromboembolico del 0.5-2.2 % all anno se in posizione aortica e del 2-3% all anno in posizione mitralica. (14)(15) Durante procedure chirurgiche non cardiache in cui la TAO è stata sospesa l incidenza di eventi tromboembolici varia dallo 0 2% per le valvole aortiche all 11-20% per le protesi mitraliche (16). Dall insieme degli elementi discussi ed in rapporto alla sospensione della TAO durante interventi chirurgici o procedure invasive è possibile stratificare i pazienti in due gruppi di rischio: Rischio tromboembolico basso-intermedio o Standard Alto rischio tromboembolico. Ad una stratificazione di rischio diversa corrispondono procedure diverse. 6
Modalità di sospensione della TAO La sospensione della TAO rappresenta un elemento di criticità nella gestione della TAO nel periodo perioperatorio. Dopo l interruzione della terapia anticoagulante sono necessari diversi giorni prima che l INR raggiunga livelli inferiori a 1.3 valore al di sotto del quale l intervento può essere effettuato in sicurezza. Il tempo di reverse può essere molto variabile dipendendo da diversi fattori fra i quali l età (un tempo più lungo è solitamente necessario per le persone anziane), il livello di INR di partenza, il farmaco (tempo di reverse più breve per il Sintrom rispetto al Coumadin a più lunga emivita). La notevole variabilità individuale nel reverse spontaneo della TAO è nota da tempo. Nei pazienti con INR compreso fra 2-3 sono necessari da 3 a 5 giorni perché si arrivi ad un INR < 1.3 ma il tempo è significativamente maggiore se si parte un range più alto. Non è infrequente che un soggetto in range terapeutico dopo 4 giorni di sospensione della TAO presenti ancora un INR> 1.7 mentre in soggetti con INR > 6 un INR < 4 era ancora presente dopo 96 ore dalla sospensione della TAO. (17) (18) Da ciò la difficoltà nel definire il timing della sospensione della TAO per un intervento chirurgico programmato e la empiricità nella decisione temporale della sospensione della terapia anticoagulante. La causa della notevole variabilità biologica nella eliminazione del Warfarin è stata definita nel 1999. Un polimorfismo genico è presente nel 21 % della popolazione generale ed è definito dalla mutazione del citocromo P450 CYP2C9 che presenta due varianti alleliche CYP2C9 *2 e CYP2C9 *3. La variante genica è responsabile della metabolizzazione dell enantiomero S-warfarin (tre volte più potente rispetto all enantiomero R-Warfarin nell indurre l effetto anticoagulante). I portatori di tale mutazione si identificano come lenti metabolizzatori del warfarin ed il controllo genetico della anticoagulazione è uno dei protagonisti principali nella variabilità biologica della risposta al Warfarin. (19)(20) (21) Una possibile soluzione è rappresentata dall uso di vitamina K. La sua somministrazione a soggetti anticoagulati è efficace in quanto la riduzione alla forma attiva (idrochinone) avviene ad opera di una reduttasi insensibile al blocco operato dalla TAO. Non considerando la via infusionale (non praticabile a domicilio e riservata alle complicanze emorragiche) ed escludendo la via intramuscolare (sconsigliata per un assorbimento molto irregolare) o sottocutanea (tempi di correzione eccessivamente lunghi e necessità di dosi elevate) la via orale è la più pratica ed efficace. (22)(23)(24)(25)(26). Numerosi studi hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza della somministrazione orale di piccole quantità di vitamina K (Konakion gtt. 1 gtt=1 mg, da 1 a 3 mg in unica somministrazione) nell accelerare il tempo di reverse dell anticoagulante orale senza indurre una condizione di resistenza alla TAO ( come invece avviene in caso di somministrazione di dosaggi alti quali 10 mg o superiori capaci di antagonizzare l effetto del Warfarin anche dopo 7 giorni). (10). 7
L uso di piccole quantità di Vitamina K permette di riportare in range terapeutico valori di INR compresi fra 5 e 9 in 24-48 ore ma nel caso di interventi chirurgici e/o procedure invasive in cui è necessario un reverse completo con INR < 1.3 il tempo necessario affinchè la coagulazione si normalizzi è certamente superiore. Qualora il valore di INR sia superiore al range terapeutico si ritiene siano necessari dosaggi superiori, ma < 5 mg da somministrare in unica soluzione. Considerato che l azione sull INR avviene non prima di 12-24 ore e la necessaria programmazione di interventi chirurgici o di procedure invasive impone una certezza nella effettuazione della procedura, si è definito come elemento cardine del reverse della TAO l associazione di Vitamina k che avviene al giorno 4. Il dosaggio della Vitamina k, da somministrarsi una tantum è definito in : 2 mg se INR compreso fra 2-3 ; 3 mg se INR compreso far 3-4.5; 4 mg se > 4.5 In tal modo si riduce la variabilità del tempo di reverse alla sospensione della TAO. (10) Viene comunque consigliato un controllo dell INR la sera precedente in caso di intervento chirurgico maggiore. Qualora l INR sia >1.3 è possibile una ulteriore correzione con piccole dosi di Vitamina K (1-2mg) senza rinviare l intervento. 8
La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO Nel periodo in cui la terapia anticoagulante viene sospesa emerge il rischio tromboembolico e tale rischio è proporzionale al periodo di sospensione. (2)(3)(26)(27) Se si considera l uso di Vitamina K e la sospensione della TAO nei 4 giorni pre-operatori questo periodo si somma al periodo perioperatorio in cui la TAO rimane sospesa (3-5 gg) ed al periodo post-operatorio necessario a raggiungere un INR > 2 definito dal momento in cui questa viene reinserita (4-7gg). Complessivamente una durata media di 11-16 giorni. Nelle manovre invasive (in cui la TAO può essere ripresa il giorno stesso della procedura) la durata del periodo non coperto dal Warfarin è minore, in media 8-11 gg. Il periodo necessario affinché si raggiunga un INR > 2 (considerato dal giorno della ripresa della TAO) può essere ridotto se nei primi 3 4 giorni si somministra un dosaggio più alto del 30-40 % rispetto alla dose abituale. Storicamente durante la fase di sospensione della TAO l uso di Eparina standard in infusione e.v ha rappresentato la scelta più frequente ma tale trattamento necessita di monitoraggio e di ricovero ospedaliero (28)(29). A ciò si associa un rischio emorragico significativamente elevato con una incidenza di eventi emorragici globali dell 11 % durante i primi 5 giorni di terapia eparinica ev (2)(30). Negli ultimi anni le Eparine a Basso peso molecolare (EBPM) si sono imposte nella pratica clinica per la loro efficacia, sicurezza e facilità di somministrazione. Ottenute per depolimerizzazione chimica o enzimatica dalla Eparina Standard (plausibilità biologica che ne giustifica l uso) presentano un minor effetto emorragico, una minore interferenza con le proteine plasmatiche e le piastrine (da cui una maggiore biodisponibilità e minore rischio di Piastrinopenia da Eparina). (31) Il loro uso è supportato da una letteratura convincente e rappresentano una alternativa efficace e sicura alla Eparina Standard sia nella prevenzione e trattamento del tromboembolismo venoso che nella trombosi arteriosa soprattutto nel periodo in cui è sospesa la TAO.(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38). La facilità di somministrazione (dosaggio aggiustato sul peso corporeo senza controllo di laboratorio) permette il trattamento domiciliare presentandosi notevolmente vantaggiose oltre che dal punto di vista clinico anche dal punto di vista economico con un risparmio medio di 370-520 Euro(dollari)/die per singolo paziente(32)(39). Possono essere somministrate al dosaggio consigliato per la profilassi del tromboembolismo venoso (monosomministrazione al di) o a dosaggio terapeutico (due somministrazioni al di) a seconda del grado di rischio tromboembolico del paziente. Efficaci nella prevenzione e nella terapia del tromboembolismo venoso vengono comunemente usate nella prevenzione della riocclusione dei graft in chirurgia vascolare e nella fase di sospensione della TAO per procedure invasive.(35) Il loro uso è supportato da dati di efficacia e sicurezza quando sono impiegate nella prevenzione della trombosi valvolari nei pazienti con protesi valvolari meccaniche cardiache. 9
Seppure non licenziate per questo uso sono comunemente usate e se somministrate a dosaggio appropriato rappresentano una efficace anticoagulazione con pari efficacia ad a minor costo rispetto alla Eparina Standard. Ciò è tanto più vero nelle procedure invasive ed interventi chirurgici in cui il periodo relativamente breve di trattamento minimizza comunque i rischi. (1)(2)(36)(37)(38). L unica accortezza riguarda l insufficienza renale. Considerato che le LMWH sono eliminate per via renale in caso di insufficienza renale importante è possibile l accumulo del farmaco. Le diverse EBPM hanno possibilità di accumulo diverso e per la Nadroparina sembra verificarsi un accumulo con una creatinina clearance < 50 ml/minuto (40). Nella presente guida si fa riferimento alla Nadroparina (Seleparina/Fraxiparina) attualmente in uso. Nelle Tabelle 1-2-3-4 successivamente riportate si farà riferimento ai seguenti dosaggi: Monosomministrazione (dosaggio profilattico) < 50 kg 50 70 kg 70-80 kg 80 100 kg > 100 kg: 0.3/die 0.4 /die. 0.6 /die 0.8 / die. 0.9-1.0 ml/die Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico) < 50 kg 50-59 kg 60-69kg 70-79kg 80-89 kg >90 0.4 x 2 die 0.5 x 2 die 0.6 x 2 die 0.7 x 2 die 0.8 x 2 die 0.9/1.0 x 2 die 10
TERAPIA ANTITROMBOTICA E ANESTESIA SPINALE Dal maggio 1993 al febbraio 1998 l FDA ha ricevuto 43 segnalazioni di ematomi spinali e/o epidurali insorti dopo anestesia spinale in pazienti che assumono EBPM. Tale complicanza ha determinato 16 casi di paraplegia irreversibile.(41)(42).(43) Da ciò la segnalazione del rischio nella scheda tecnica di tutte le EBPM e l elaborazione di linee guida per i pazienti che ricevono profilassi antitrombotica ed anestesia spinale. Non rientra nell ambito della presente Guida la valutazione alla indicazione alla anestesia spinale nel singolo paziente che è di esclusiva pertinenza dell anestesista come pure l aderenza alle Linee Guida sulla anestesia spinale nei pazienti che assumono trattamenti antitrombotici elaborate dalle diverse Società Scientifiche coinvolte. Dal punto di vista emostatico si ritiene che la profilassi antitrombotica possa essere efficacemente associata all anestesia spinale e che le eventuali complicanze possano essere minimizzate con alcune procedure: evitare l anestesia spinale nei pazienti con alterazioni emorragiche congenite o acquisite e/o piastrinopenia.il reverse della TAO deve essere completo con INR < 1.3 al momento dell intervento. evitare la rimozione del catetere quando vi sia un picco di attività anticoagulante (attendere almeno 8-12 ore). valutare il concomitante e precedente uso di antinfiammatori non steroidei. (sono ammessi i farmaci che non interagiscono con le piastrine quali Tramadolo, Paracetamolo, gli analgesici maggiori). intervallo di tempo di almeno 12 ore fra somministrazione di EBPM ed anestesia spinale. Pertanto è necessaria una attenta vigilanza all interno di vari reparti interessati per far si che nella fase preoperatoria sino trascorse almeno 12 ore fra l ultima somministrazione di Eparina ed intervento, come pure 12 ore fra la fine dell intervento e la successiva somministrazione, evitando la somministrazione di EBPM ad orari fissi indipendentemente dalla fine dell intervento chirurgico. Riteniamo che sulla scorta di tali dati una ulteriore riduzione di rischio emorragico possa essere effettuata se: un eventuale trattamento concomitante con inibitori della funzionalità piastrinica viene sospeso per un periodo adeguato di tempo (si invia ad apposito paragrafo pagina 16). E necessario verificare se il paziente assume farmaci alternativi e/o prodotti di erboristeria la cui pericolosità è nota ma solo recentemente viene sottolineata dalla letteratura scientifica (44)(45)(46)(47). In particolare devono essere sospesi per almeno 7 giorni : Gikgo Biloba, Ginseng e Aglio (Garlic) il cui effetto è un aumento di rischio emorragico per attività antipiastrinica, Ephedra (MaHuang) per instabilità cardiaca post -peratoria, Kawa- Kawa e Valeriana per effetto di potenziamento dell azione anestetica. 11
La ripresa della TAO: Timing e modalità Non vi sono dati definitivi su quando iniziare la TAO dopo un intervento chirurgico maggiore e/o procedura invasiva. Nella valutazione del timing deve essere considerato che il tempo necessario per un INR>2 è variabile da soggetto a soggetto e sono mediamente necessari dai 4 ai 7 giorni o oltre per un efficace livello di anticoagulazione. Ciò rafforza il concetto che la ripresa della TAO non deve essere eccessivamente procrastinata per un eccesso di rischio embolico proporzionalmente crescente. Questo aspetto è particolarmente importante nelle protesi valvolari meccaniche in cui la trombosi valvolare può svilupparsi insidiosamente e presentarsi clinicamente con un evento embolico periferico diversi mesi dopo l interruzione della TAO effettuato per una procedura chirurgica. Pertanto a mancanza di eventi tromboembolici durante la fase perioperatoria non può essere considerata come evidenza di sicurezza della sospensione della TAO (14). Attualmente i dati di letteratura non sono conclusivi ed in genere non viene indicato il timing della ripresa della Terapia Anticoagulante ma viene indicato genericamente un inizio appena possibile (9)(10)(11). Nel valutare la ripresa della TAO deve essere considerato la ripresa della alimentazione, la presenza di drenaggi, il tipo di intervento e l entità del sanguinamento post-operatorio, la patologia di base del singolo paziente. In linea di principio è possibile riprendere la TAO già dal 2 giorno postoperatorio, (1)(29) ma riteniamo accettabile in questa prima fase di applicazione della Guida la ripresa dal 3 al 5 giorno dopo l intervento. Nella chirurgia standard questo periodo può essere convenzionalmente posto al giorno +3 mentre nelle condizioni ad alto rischio emorragico (chirurgia prostatica) si può posticipare al giorno +5. In casi particolari la ripresa della TAO andrà valutata collegialmente fra Chirurgo, consulente del Centro Emostasi e professionista che ha preparato il paziente all intervento valutando globalmente il rischio embolico ed emorragico del singolo caso. 12
Schema Terapeutico per RISCHIO EMBOLICO STANDARD Chirurgia Maggiore INDICAZIONI Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), Cardiopatia Dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazione 1 ) PROCEDURA (schema Tab. 1) 1. Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR > 4.5 (1 gtt= 1 mg). 2. Il giorno 3 Eparina a basso peso Molecolare (EBPM) (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera. 3. Il giorno precedente l intervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo che trascorrano almeno 12 ore prima dall intervento stesso. Consigliabile controllo INR + aptt (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se INR>1.4. 4. Il giorno dell intervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio ma in ogni caso 12 ore dopo la fine dell intervento. 5. Riprende TAO nel range temporale dal giorno + 3 al giorno +5 associando EBPM e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima possibile e va valutata in base alla situazione clinica ma comunque non oltre il giorno +5 dall intervento per un progressivo incremento dei rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa della TAO al giorno +3 è considerata ottimale. Tab. 1 Giorno 4 Giorno 3 Giorno 2 Giorno 1 Giorno 0 Giorno + 1; +2; Giorno + 3 Giorno + 4 Giorno + 5 Controllo INR (Giorno precedente accettabile ) Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt) 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3-4.5; 4 mg se INR > 4.5 STOP TAO Sospensione TAO Sospensione TAO Sospensione TAO Controllo INR + aptt Se INR >1.4 Vitamina k 2 mg per os INTERVENTO Sospensione TAO Inizia TAO (Coumadin/ Sintrom) Prosegue TAO Prosegue TAO Controllo INR Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 (almeno 12 ore prima dell intervento ) Nadroparina almeno >12 ore dopo la fine dell intervento. Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg ore 20 Sospensione Nadroparina se INR > 2 13
Schema Terapeutico per RISCHIO EMBOLICO ELEVATO Chirurgia Maggiore INDICAZIONI Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache. Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale in valvulopatia mitralica, Fibrillazione atriale non valvolare con storia di embolie periferiche, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale, Trombofilia ereditaria/acquisita ( Indicazione 1) PROCEDURA (schema Tab.2) 1. Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os : con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR > 4.5 (1 gtt= 1 mg 2. Dal giorno 3 EBPM(esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg Nadroparina, in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8 20 ) 3. Il giorno precedente l intervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo che trascorrano almeno 12 ore prima dall intervento stesso. Consigliabile controllo INR + aptt (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se INR>1.4. 4. Il giorno dell intervento non si somministra la dose di EBPM al mattino ma viene somministrata quella del pomeriggio, comunque almeno 12 ore dopo la fine dell intervento chirurgico. 5. Dal giorno +1 al giorno + 2 prosegue Nadroparina in due somministrazioni giornaliere (8 20) 6. Riprende TAO nel periodo compreso dal giorno + 3 al giorno +5 associando Nadroparina in 2 somministrazioni giornaliere e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima possibile e comunque non oltre 5 gg (max giorno +4) dall intervento per i possibili rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa della TAO al giorno +3 è considerata ottimale. Tab.2 Giorno 4 Controllo INR (Giorno precedente accettabile ) Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt) 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3-4.5; 4 mg se INR > 4.5 STOP TAO Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore20 Giorno 3 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20 Giorno 2 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20 Giorno 1 Giorno 0 Sospensione TAO Controllo INR + aptt Se INR> 1.4 Vit.K 2 mg per os Sospesa TAO Intervento NO Nadroparina al mattino Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16 e comunque almeno 12 ore prima dell intervento Nadroparina pro/kg > 12 ore dopo la fine dell intervento. Giorno + 1; +2; Sospesa TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore (8-20) Giorno +3 Inizia TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore (8-20) Giorno +4 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore (8-20) Giorno +5 Controllo INR TAO Prosegue Nadroparina pro/kg x 2 (8-20) Sospende Nadroparina quando INR > 2 14
La sospensione della TAO nelle Procedure Invasive: Indicazioni Endoscopia digestiva Broncoscopia Cistoscopia Biopsia prostatica eco-guidata Isteroscopia Biopsie a cielo coperto Toracentesi Biopsia polmonare transtoracica * Mediastinoscopia Rachicentesi Terapia infiltrativa epidurale Impianto di PM * (anche TAC-guidata) Lo sviluppo ed il miglioramento delle tecniche endoscopiche avvenuto nell'ultimo decennio ha permesso un nuovo approccio alle patologie dell'apparato digerente e/o urinario con la possibilità, oltre che della visione diretta delle lesioni mucose, di biopsie e/o interventi risolutivi per via endoscopica. I progressi raggiunti devono però tenere conto dei rischi connessi a tali metodiche, con particolare riferimento a tutti i pazienti in TAO il cui continuo aumento impone la messa a punto di standard operativi per un trattamento in condizioni di sicurezza. La Gastroscopia, la Rettocolonscopia e la Cistoscopia se non accompagnate da biopsie, di per sè non richiedono la sospensione della TAO, ma la sua presenza complica il quadro clinico precludendosi all'operatore una grande opportunità diagnostica (biopsia) e/o terapeutica in caso di visualizzazione di lesione organica, rendendosi necessario un ulteriore esame endoscopico previa sospensione della TAO. Sono evidenti i disagi del paziente e l'aumento dei problemi organizzativi e dei costi sanitari. Per tale motivo è considerata vincolante la preparazione del paziente in TAO a qualunque esame endoscopico prevedendo sempre la biopsia in modo tale che si possa intervenire su qualunque lesione parietale in un'unica seduta. Analoghe considerazioni sono applicabili all ecografia prostatica (possibile biopsia mirata eco guidata) alla isteroscopia, alla mediastinoscopia ed alla broncoscopia. In molte procedure invasive la biopsia è elemento fondamentale della stessa procedura (biopsia epatica, renale,) mentre procedure quali impianto di PM, terapia infiltrativa epidurale, toracentesi e rachicentesi possono complicarsi con fenomeni emorragici potenzialmente pericolosi per cui l indicazione alla sospensione della TAO è mandatoria. Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio emorragico da TAO e quello tromboembolico della patologia di base del paziente, mentre la profilassi dell'endocardite batterica completa le procedure necessarie nelle condizioni cliniche in cui è richiesta. Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale al momento della procedura (INR<1.3). Considerata la latenza di azione dell anticoagulante orale, la ripresa della TAO può (e deve) avvenire il giorno stesso della procedura (Giorno zero). 15
Schema Terapeutico per: PROCEDURE INVASIVE RISCHIO EMBOLICO STANDARD INDICAZIONI: Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), cardiopatia dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazioni 1) PROCEDURA (Tab. 3) Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os con il seguente schema: 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3-4.5: 4 mg se INR > 4.5 (1gtt= 1 mg). Dal giorno 3 al giorno -1: EBPM (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.. Sono necessarie almeno 12 ore fra la somministrazione del giorno 1 e la procedura.. Il giorno dell intervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio in ogni caso 8-12 ore dopo la procedura in condizioni standard. Giorno 4 Giorno 3 Giorno 2 Giorno 1 Giorno 0 Controllo INR (Giorno precedente accettabile ) Sospensione TAO Sospensione TAO Sospensione TAO Procedura Ripresa TAO Vitamina K per os al mattino 2mg se INR 2-3 3 mg se INR 3-4.5 4 mg se INR > 4.5 Sospensione TAO Tab. 3 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione almeno 12 ore prima della procedura Nadroparina 8-12 ore dopo l intervento. Giorno + 1 Ripresa TAO Nadroparina pro/kg 1 somministrazione ore 20 Giorno + 2 TAO Giorno + 3 Controllo INR TAO Giorno + 4 Controllo INR TAO Giorno + 5 Controllo INR TAO Nadroparina pro kg 1 sommistrazione pro/kg ore 20 Nadroparina pro kg 1 sommistrazione pro/kg ore 20 Nadroparina pro/kg 1 ore 20 Sospensione EBPM se INR > 2 Nadroparina pro/kg 1 ore 20 Sospensione EBPM se INR > 2 16
Schema Terapeutico per RISCHIO EMBOLICO ELEVATO : PROCEDURE INVASIVE INDICAZIONI Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache. Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia ereditaria/acquisita (per trombofilia venosa indicazione 1). PROCEDURA Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR> 4.5 (1gtt=1 mg) Dal giorno 3 Nadroparina (esclusa in caso di una precedente Piastrinopenia da Eparina) a dosaggio pro/kg in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8-20). Non si somministra la dose di Eparina al mattino della procedura ma viene somministrata quella del pomeriggio 8-12 ore dopo l intervento chirurgico. Riprende TAO dal giorno dell intervento stesso (zero) associando Nadroparina e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. In caso di Impianto di PM, Biopsia prostatica, Biopsia polmonare e/o bronchiale, Mediastinoscopia, Biopsia Epatica e Renale la ripresa della TAO avviene il giorno +1. Giorno 4 Controllo INR (Giorno precedente accettabile ) Vitamina K per os al mattino 2mg se INR 2-3 3 mg se INR 3-4.5 4 mg se INR > 4.5 Sospensione TAO Tab. 4 Nadroparina pro/kg 1 somministrazione ore 20 Giorno 3 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20 Giorno 2 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20 Giorno 1 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16 Giorno 0 Procedura NO Nadroparina al mattino Ripresa TAO Nadroparina pro/kg 8-12 ore dopo l intervento. Giorno + 1 Ripresa TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8-20 Giorno + 2 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8-20 Giorno + 3 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8-20 Giorno + 4 Controllo INR TAO Giorno + 5 Controllo INR TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8-20 Sospensione EBPM quando INR > 2 Nadroparina pro/kg x 2 ore 8-20 Sospensione EBPM quando INR > 2 17
Esami invasivi che non richiedono sospensione della TAO (basso rischio emorragico insito nella procedura) In queste condizioni si evidenzia un basso rischio emorragico dato che il trauma chirurgico avviene su tessuti superficiali o facilmente esplorabili e trattabili con emostasi meccanica o con colla di fibrina e compressione con Acido Tranexamico. In queste condizioni la sospensione della TAO o l uso di EBPM non sarebbe cost/effective. Rientrano in queste indicazioni (9): Biopsia ossea, biopsia del cavo orale, biopsia tiroidea con ago sottile, terapia iniettiva endoarticoalre, chirurgia oculistica della palpebra e delle vie lacrimali. Si ritiene comunque preferibile che al momento della procedura l INR non sia > 3.Una possibile opzione è rappresentata dalla modificazione dello schema terapeutico (continuando comunque la TAO) riducendo il dosaggio del 50% il giorno 3 e 2 al fine di ottenere un breve periodo di anticoagulazione subterapeutico senza aumentare il rischio embolico e riducendo al contempo il rischio emorragico. (48) Il successivo aumento del 50% del dosaggio il giorno 0 e +1 permette di mantenere inalterato il dosaggio settimanale (esempio allegato Tab.5) - 4-3 - 2-1 0 + 1 + 2 Tab.5 Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Totale mg ¾ ½ ¾ 3/4 ½ 3/4 ½ 22.50 ¾ ¼ ¼ 3/4 1 1 ½ 22.50 Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 10 giorni e che la maggior parte dei farmaci antiaggreganti determinano un blocco irreversibile della funzionalità piastrinica è necessario attendere l immissione in circolo di nuove piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del farmaco. Pertanto l Aspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg, il Clopidogrel almeno 1 settimana. Per l Indobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dell attività piastrinica con reversibilità entro 12 ore dell effetto di blocco sulla ciclossigenasi piastrinica). Periodo di sospensione pre-operatoria Aspirina/Lisina Salicilato Ticlopidina Clopidogrel Indobufene Fitoterapici 3 giorni Almeno 5 giorni Almeno 7 giorni Almeno 24 ore 7 giorni 18
Addendum Nell ambito dell incontro di presentazione della presente Guida tenutosi il 23/06/2004 è emersa la problematica della gestione della terapia antiaggregante piastrinica durante interventi chirurgici e/o manovre invasive. La guida in oggetto si riferisce specificatamente alla terapia anticoagulante orale mentre la gestione della terapia antipiastrinica necessiterebbe di una trattazione certamente più ampia e dettagliata che esula dagli obiettivi principali della Guida stessa. Vengono pertanto recepite e identificate come parte integrante della Guida le seguenti indicazioni: La terapia antiaggregante piastrinica non viene completamente sostituita dalla terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare e la sospensione temporanea della terapia antiaggregante nei pazienti coronaropatici deve essere attentamente valutata. In particolare si ricorda che i portatori di Stent coronarico necessitano di doppio trattamento antiaggregante (Anti COX- e Tienopiridinici) per periodi variabili secondo il tipo di Stent. Lo Stent senza rilascio di farmaco richiede attualmente doppio trattamento antiaggregante per il primo mese dall impianto e lo Stent con rilascio di farmaco richiede doppio trattamento antiaggregante per i primi 3 5 mesi dall impianto a seconda del tipo di farmaco rilasciato (Rapamicina o Taxolo). La sospensione del doppio trattamento antiaggregante piastrinico in tale periodo espone il paziente a rischio di trombosi delle Stent (e quindi di infarto miocardico acuto e di morte). In tali casi la sospensione di entrambi o anche solo di uno dei 2 antiaggreganti prima della procedura invasiva e/o intervento chirurgico deve essere valutata dallo specialista cardiologo. A tale valutazione è demandata la gestione pre-peri-postoperatoria della terapia antipiastinica.
Indicazioni specifiche in Chirurgia: Dermatologica Oculistica Urologica CHIRURGIA DERMATOLOGICA Per l esecuzione di Biopsia cutanea (diagnostica e/o terapeutica) non vi sono indicazioni attuali alla sospensione della TAO mentre si raccomanda una accurata emostasi meccanica. (49)(50) Nella chirurgia dermatologica i dati non sono conclusivi ed attualmente vi è evidenza che i rischi embolici da sospensione siano superiori ai rischi emorragici da prosecuzione della TAO. E comunque da considerare che nella maggior parte degli studi la TAO viene semplicemente sospesa e non si evidenzia uso di EBPM. Da ciò un notevole incremento del rischio embolico. In diversi studi si evidenzia che il proseguimento della TAO non comporta un aumento di complicanze emorragiche. Si ritiene pertanto che la maggior parte delle procedure chirurgiche dermatologiche possano essere effettuate proseguendo la normale terapia anticoagulante orale. In casi selezionati sottoposti ad interventi che necessitano di estese dissezioni con interessamento dei piani profondi o comunque determinanti un rischio emorragico maggiore la TAO dovrà essere sospesa ed il paziente trattato con EBPM come una procedura invasiva le cui linee tecniche sono espresse nella Tabella 3 e 4, inquadrando il paziente nel rispettivo gruppo di rischio. Qualora sia scelta questa opzione terapeutica si ricorda che la semplice sospensione della TAO senza trattamento con EBPM non è opzione accettabile in quanto il rischio embolico con eventi gravi e/o potenzialmente fatali risulta estremamente elevato. CHIRURGIA OCULISTICA Il trattamento chirurgico delle lesioni palpebrali e delle vie lacrimali in pazienti in TAO non necessita di sospensione della terapia anticoagulante in quanto la sua prosecuzione non comporta un aumento di rischio emorragico. In tal senso la chirurgia degli annessi oculari è sovrapponibile alla chirurgia dermatologica. Molto frequente è la chirurgia della cataratta in quanto patologia tipicamente presente nell età adulto-avanzata. Storicamente la chirurgia della cataratta avveniva con sospensione della TAO ma nuove tecniche operatorie, in cui l incisione corneale è minima, hanno permesso di ridurre praticamente a zero il rischio emorragico considerato che la cornea non ha vascolarizzazione autonoma. Negli interventi di cataratta il rischio emorragico è principalmente determinato dalla anestesia retrobulbare o peribulbare effettuata per iniezione. Il rischio di possibili ematomi retro- e peribulbari in pazienti in TAO richiede la sospensione della terapia anticoagulante se si utilizza tale metodica. In tal caso 19
la procedura è quella delle procedure invasive come indicato in Tabella 3 e 4 con sospensione della TAO, somministrazione di Vitamina K e passaggio ad EBPM. La ripresa della TAO avviene il giorno stesso della procedura. Negli ultimi anni l avvento della anestesia topica ha notevolmente semplificato la chirurgia della cataratta e pertanto questa può avvenire proseguendo la normale terapia anticoagulante orale in quanto viene meno il trauma dell anestesia retroperibulbare. Se tecnicamente possibile l anestesia topica per la chirurgia della cataratta nel paziente in TAO rappresenta l opzione di scelta. CHIRURGIA UROLOGICA Rispetto alla chirurgia generale la specificità della chirurgia urologica riguarda la patologia prostatica in cui l atto chirurgico è gravato sia da un rischio emorragico superiore rispetto alla chirurgia standard che da un rischio tromboembolico venoso più elevato (dovuto alla manipolazione dell organo con rilascio di elevata quantità di fattori attivanti il sistema emostatico), rischio aumentato da una immobilizzazione e degenza superiore rispetto ad altri tipi di chirurgia in pazienti anziani e clinicamente più complessi. (51). Nel paziente in TAO che deve essere sottoposto a intervento di prostatectomia radicale (adenomiomectomia a cielo aperto, resezione prostatica endoscopica) la fase preoperatoria non differisce significativamente rispetto alla chirurgia generale e le linee di trattamento ricalcano gli schemi per chirurgia maggiore indicati rispettivamente nelle Tab.1 e Tab. 2 se trattasi di pazienti a rischio embolico standard o ad alto rischio. In particolare nella preparazione del paziente in TAO la sospensione della terapia avviene sempre al giorno 4 (previa valutazione dell INR) ed allo stesso modo viene somministrata Vitamina K per os. il giorno 4. Analogo schema riguarda la somministrazione della Nadroparina ( dipendentemente dal profilo di rischio trombotico). La diversità della chirurgia urologica riguarda la ripresa della TAO nella fase postoperatoria per il maggior rischio emorragico. Non vi è accordo sul timing della ripresa della TAO anche se diversi studi indicano possibile una ripresa del trattamento già dal 2 giorno post-operatorio in considerazione della latenza di effetto del Warfarin per arrivare ad una anticoagulazione efficace (latenza stimabile in 5-7 giorni). Riteniamo comunque che la ripresa possa oscillare fra i 4 ed i 5 giorni dopo l intervento. L inizio della TAO il giorno +5 può essere una opzione accettabile soprattutto se si considera il rischio tromboembolico che aumenta progressivamente all aumentare del periodo di sospensione della TAO. Alla somministrazione della TAO deve essere associata Nadroparina (in mono- bisomministrazione a seconda del rischio tromboembolico del singolo paziente) mantenendo i due farmaci associati fino a INR >2. Quando si giunge a tale valore la Nadroparina sarà sospesa e si proseguirà solo con la TAO. 20