Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto Dott.ssa Silvia Pierotti Azienda ULSS 18 Rovigo Direzione Medica Ospedaliera 1
Indice Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione del metodo e suggerimenti della letteratura Introduzione Patient Safety Walkaround nell Azienda Ulss 18 di Rovigo Primi risultati Analisi e classificazione delle segnalazioni Azioni avviate a seguito delle segnalazioni degli operatori Considerazioni iniziali sulla metodica 2
Il Patient Safety Walkaround ( giro per la sicurezza) costituisce uno strumento innovativo nell ambito delle attività di gestione del rischio clinico. Consiste in visite che un gruppo di referenti per la sicurezza del paziente effettua nelle Unità Operative per identificare con il personale i problemi correlati alla sicurezza dei pazienti. Il personale partecipante al SWR viene guidato, attraverso una lista di domande-intervista appositamente predisposta, a raccontare eventi, fattori causali, quasi eventi e possibili azioni di miglioramento da intraprendere nell immediato o nel medio-lungo periodo. 3
DALLA LETTERATURA: Alcune esperienze nel Paese (Toscana, Osp. Niguarda Milano) Largamente utilizzato in ambito internazionale Esperienze USA, Scozia, Canada Raccomandato in quanto particolarmente efficace all individuazione dei fattori di rischio e allo sviluppo della cultura della sicurezza negli operatori sanitari PRINCIPI: PERCHÉ INTRODURRE Patient Safety Walkaround? Coinvolgere tutte le figure professionali Permettere il confronto e la discussione libera da ruoli gerarchici facilitare la comunicazione e la relazione sulla tematica del R.C. Sviluppare negli operatori la consapevolezza dell importanza del proprio ruolo nella promozione della sicurezza del paziente, nell ottica condivisa in cui la sicurezza del paziente è responsabilità di tutti 4
LO STRUMENTO SWR ALCUNI SUGGERIMENTI DELLA LETTERATURA Dirigente sanitario tra i componenti il team Effettuazione di una visita presso una U.O. Intervista (domande a risposta aperta) a operatori, pazienti, volontari, su temi sicurezza paziente Visite di breve durata (30 - max 1 ora) Raccolta e classificazione delle informazioni raccolte Identificazione criticità per misure immediate di controllo Coinvolgimento degli operatori su successive azioni di miglioramento Feed back sulle iniziative intraprese Utilizzo di indicatori per la valutazione del metodo 5
INTRODUZIONE DEL METODO Patient Safety Walkaround NELL AZIENDA ULSS 18 di ROVIGO OBIETTIVO GENERALE: Sperimentare ed implementare un nuovo strumento finalizzato a diffondere in Azienda la cultura della sicurezza e dell imparare dall errore, per introdurre cambiamenti per il miglioramento continuo della qualità delle cure OBIETTIVI SPECIFICI: Sviluppare la consapevolezza ed il coinvolgimento dei sanitari sul tema della sicurezza delle cure; Favorire la relazione tra la dirigenza ed i professionisti delle UU.OO. Migliorare la comunicazione inerente la tematica del R.C. Individuare i rischi presenti nel sistema per adottare le misure correttive necessarie INDICATORI: numero di Strutture Operative che aderiranno al progetto; numero degli operatori partecipanti agli incontri; numero delle segnalazioni inerenti i problemi di sicurezza che saranno formulate dagli operatori (indicatore di processo) numero dei cambiamenti/soluzioni ai problemi introdotti (indicatore di esito) 6
Patient Safety Walkaround : sperimentazione in Azienda ULSS 18 PERIODO SPERIMENTALE, per testare il metodo in termini di fattibilità ed applicabilità al contesto locale: Dal 15 marzo al 30 marzo 2011 UNITA OPERATIVE PILOTA dell OSPEDALE DI ROVIGO: Chirurgia Generale, Dermatochirurgia, Pneumologia, Ostetricia-Ginecologia PRIMI RISULTATI Iniziativa accolta favorevolmente dalle Strutture visitate. Metodo considerati adeguato rispetto agli obiettivi INSERIMENTO DEL PROGETTO NEL PIANO ANNUALE DELLE ATTIVITA DEL CESP maggio 2011 Previsione di estensione a tutte le strutture operative dei 2 Ospedali 7
Patient Safety Walkaround : sperimentazione in Azienda ULSS 18 METODO UTILIZZATO: Giri per la sicurezza condotti da Referenti R.C. (medico e infermiere) della Direzione Medica Ospedaliera affiancati dal Referente del Dipartimento oggetto di visita Richiesta di disponibilità all U.O. con preavviso di circa 2 settimane (per favorire una agevole organizzazione delle agende e facilitare la partecipazione del personale ) Partecipazione volontaria. Assicurazione di riservatezza e confidenzialità delle informazioni raccolte Invio preliminare del materiale informativo ( notizie generali su scopo, metodo, strumento) e dell elenco delle domande 8
Patient Safety Walkaround : sperimentazione in Azienda ULSS 18 METODO UTILIZZATO: Viene richiesto al C.I. di diffondere presso l U.O. il materiale inviato e viene fornito un riferimento telefonico per eventuali dubbi e richieste di chiarimento Richiesta specifica di partecipazione al Direttore di Struttura colloquio guidato da schema predefinito di domande/intervista tratte da letteratura tempistica inizialmente prevista in 30 minuti registrazione delle informazioni e raccolta dei dati per successiva analisi 9
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Patient Safety Walkaround : primi risultati AL 31 DICEMBRE 2011 SONO STATE VISITATE 23 STRUTTURE OPERATIVE NEI DUE PRESIDI OSPEDALIERI DELL AZIENDA 89 OPERATORI SANITARI INCONTRATI 55 MINUTI IL TEMPO MEDIO DI OGNI GIRO 94 SEGNALAZIONI INERENTI PROBLEMI DI SICUREZZA RACCOLTE E CLASSIFICATE 12
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Patient Safety Walkaround : analisi delle segnalazioni 94 SEGNALAZIONI RACCOLTE E CLASSIFICATE UTILIZZANDO LA TASSONOMIA DEL PROF. C. VINCENT 1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALZIONI - 40% 2. AMBIENTE DI LAVORO (fattori ambientali, strutturali o legati alle attrezzature/presidi): 28 SEGNALAZIONI - 30% 3. TEAM DI LAVORO: 6 SEGNALAZIONI 6% 4. FATTORI INDIVIDUALI DEL PERSONALE: 12 SEGNALAZIONI 13% 5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI 11% 14
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni 1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALAZIONI Mancanza di posto letto in Rianimazione per il post operatorio Criticità inerenti l informatizzazione clinica e il processo di gestione del farmaco * Difficoltà ad attivare tempestivamente la mediazione culturale * Insufficiente disponibilità di anestesisti per programmare interventi Disagi organizzativi inerenti l attivazione nuova piastra operatoria Scarsa ricettività delle case di riposo per i pazienti dimessi da Lungodegenza Insufficiente raccolta anamnestica per indagine diagnostica con mezzo di contrasto o inadeguata preparazione del paziente all indagine diagnostica 15
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni 2. AMBIENTE OPERATIVO: 28 SEGNALAZIONI Insufficiente numero bagni / stanze degenza sprovviste di bagno (corpo M) Insufficiente flusso di acqua calda in bagno (corpo M) Limitazione uso doccia per i paziente (programma prevenzione Legionella) Mancanza di parapetto di protezione per balconcini esterni Eccessiva distanza / percorso lungo per trasporto pazienti (precedentemente all avvio piastra operatoria e riallocazione reparti chirurgici dal corpo M al corpo D) Inadeguatezza del microclima inadeguato (corpo M) Misure e spazi ridotti per stanze di degenza al corpo D Attrezzature / Iniettore mdc TAC con aria all interno * Inadeguatezza letti (obsoleti, spondine che si tolgono, mancanza di freni al letto) presso Strutture del PO Trecenta * 16
Patient Safety Walkaround : Osservazioni in merito alle segnalazioni inerenti i Fattori Organizzativi/Gestionali e i Fattori legati all Ambiente di Lavoro Una parte significativa delle segnalazioni precedentemente riportate evidenzia: - La tendenza degli operatori a sottolineare problematiche afferenti alla responsabilità di altri/di altre strutture operative; - La insufficiente consapevolezza degli operatori nel confronti del proprio ruolo nell ambito della promozione della sicurezza dei pazienti durante l ordinaria attività quotidiana 17
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni 3. GRUPPO DI LAVORO: 6 segnalazioni Mancata supervisione (terapia farmacologica, valutazione esami di laboratorio prima di indagine con mezzo di contrasto, valutazione rischio di Lesione da decubito) 18
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni 4. FATTORI INDIVIDUALI DELL OPERATORE: 12 SEGNALAZIONI Near miss o eventi collegati a somministrazione terapia farmacologica Lasa / Sala Marcatura sito chirurgico: mancata marcatura sito chirurgico con intervento oculistico eseguito all occhio non previsto 19
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni 5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI Fragilità paziente Scarsa adesione progetto clinico / assistenziale Lingua e comunicazione * Cadute Lesioni da decubito LDD Avulsioni dentarie paradontosi del paziente 20
Patient Safety Walkaround : alcuni cambiamenti/soluzioni in risposta ai problemi segnalati richiesta sostituzione letti obsoleti Medicina Trecenta e Astanteria P.S. Rovigo inserita nel Piano Investimenti con alta priorità 2012 problemi connessi all informatizzazione clinica e introduzione del FUT informatizzato: rilevante un ritardato preavviso di manutenzione tecnica programmata sul sistema che ha determinato in alcuni reparti l indisponibilità delle informazioni relative alla terapia giornaliera dei pazienti. Redatta procedura aziendale processo gestione del farmaco (recente collegamento del FUT al PTO (problema: confuse le note relative alla confezione del farmaco con la posologia del farmaco): segnalato il problema alla Farmacia Ospedaliera Ev. Sentinella - embolia gassosa in corso di iniezione M.d.C.: segnalazione SIMES, segn. Incidente da DM, sostituzione urgente apparecchio tramite nuova acquisizione Problematiche con stranieri: attivata prova servizio interpretariato telefonico linguistico che affianca la mediazione on site 21
Patient Safety Walkaround Considerazioni iniziali sulla metodica Concretamente fattibile A basso costo Utile per conoscere i problemi Necessaria adeguata formazione per componenti team conduzione. Importante il livello di expertise di chi conduce il giro Ufficiale e riconosciuto Parte di un più ampio progetto di MCQ Colto come un opportunità per l interazione e la comunicazione Utile per creare motivazione ed interesse Esperienza degli altri stimola interesse di conoscere per imparare Tecniche che permettono confronto di esperienze fra professionisti, come SWR, sono validi esempi di formazione 22 sul campo
Patient Safety Walkaround Considerazioni iniziali sulla metodica Importante la presenza dei Referenti R.C. della Direzione Ospedaliera nel team di conduzione del giro Necessaria l informazione preventiva Difficoltà nell instaurare un clima agerarchico Ancora temuta la colpevolizzazione dell errore Insufficiente percezione dei rischi specifici nell attività quotidiana Permette di cogliere il clima organizzativo Difficile il ruolo di facilitatore nella conduzione del giro e nella gestione delle dinamiche di gruppo 23