IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA
In psichiatria fare diagnosi è più complicato che in altre branche della medicina Perché i segni sono relativamente pochi e non sono misurabili con strumenti ( rx, esami del sangue ecc. Perché i sintomi talvolta non vengono espressi correttamente dal paziente quando non tenuti nascosti
MA SOPRATTUTTO Perché manca la conoscenza delle CAUSE della maggior parte delle malattie psichiatriche
I sistemi nosografici in psichiatria Oggi in psichiatria vengono utilizzati due sistemi di classificazione: I C D (International Classification Diseases) D S M ( Diagnostic and Statistical Manual) of
I sistemi nosografici in psichiatria L ICD La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute (ICD) è attualmente il sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla maggior parte degli Stati membri dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Lo scopo principale dell ICD è quello di consentire la registrazione, l analisi ed il confronto sistematico dei dati sulla morbilità e sulla mortalità raccolti in differenti paesi Nell ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica dedicata ai disturbi psichici. Le due successive revisioni della classificazione, l ICD-7 (1955) e l ICD-8 (1965), non presentavano significative differenze nella struttura di base
I DISTURBI PSICHIATRICI NELL ICD-10
L ICD-10 Nella versione del capitolo V dell ICD-10 per ciascuna sindrome o disturbo psichico è fornita una descrizione delle principali caratteristiche cliniche e degli eventuali aspetti associati. Vengono inoltre fornite delle direttive diagnostiche, che indicano il tipo di sintomi che caratterizzano ciascuna sindrome ma non criteri di inclusione ed esclusione. È inoltre esplicitamente sollecitata la registrazione di tutte le condizioni morbose eventualmente associate alla patologia psichiatrica, utilizzando i codici degli altri capitoli dell ICD-10. Una delle principali novità dell ICD-10 è la redazione di diverse versioni del capitolo V per molteplici scopi diagnostico-classificatori (ricerca e pratica clinica).
I sistemi nosografici in psichiatria. Storia del DSM Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), pubblicato nel 1952 primo tentativo di classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte dell American Psychiatric Association (APA), proposto in alternativa alla Sezione Malattie Mentali dell ICD-6 del 1946 DSM-II (1968) abolizione del termine reazione DSM-III (1980) introduzione di specifici criteri diagnostici per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema multiassiale di classificazione Difficile applicazione in contesti con tradizioni culturali e modelli assistenziali differenti da quello americano Adozione dell ICD-8
Approccio ateorico nel DSM-IV-TR Il modello di riferimento esplicito del DSM IV-TR, cosiddetto ateorico, è un modello in cui vengono utilizzati prevalentemente i dati descrittivi o obiettivi (cioè verificabili da più osservatori). L approccio ateorico si intende riferito essenzialmente alla eziologia dei disturbi, a meno che questa non sia chiaramente dimostrata. L approccio cosiddetto ateorico del DSM-IV-TR ha lo scopo di: 1) Migliorare le pratiche di ricovero. 2) Innalzare l attendibilità delle diagnosi. 3) Favorire la diffusione del manuale presso operatori di diversa tendenza.
Definizione di disturbo mentale nel DSM-IV-TR Una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio, a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, di disabilità o a un importante limitazione della libertà. Il disturbo mentale non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita ad un determinato evento, ma la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica dell individuo.
Organizzazione del DSM-IV-TR. La suddivisione multiassiale Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV-TR comprende cinque assi: Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale Asse III: Condizioni Mediche Generali Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
ASSE I: Disturbi Clinici Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell Infanzia, nella Fanciullezza o nell Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull Asse II) Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell Umore Disturbi d Ansia Disturbi Somatoformi
ASSE I: Disturbi Clinici Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell Identità di Genere Disturbi dell Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (Ad es. disturbi del movimento indotti da farmaci)
Asse II: Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull Asse I. L Asse II può essere utilizzato per indicare importanti caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. Sull Asse II si può anche indicare l uso abituale di meccanismi di difesa maladattivi.
Asse III: Condizioni Mediche Generali Sull Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell individuo. La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali.
ASSE III: Condizioni Mediche Generali 1) Alcune malattie infettive o parassitarie. 2) Neoplasie. 3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e Malattie del sistema nervoso 4) Malattie dell occhio e annessi 5) Malattie dell orecchio e del processo mastoideo. 6) Malattie del sistema circolatorio 7) Malattie del sistema respiratorio. 8) Malattie del sistema digerente 9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo. 10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 11) Malattie del sistema genito-urinario 12) Gravidanza, parto e puerperio. 13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale 14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche. 15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove 16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni 17) Cause esterne di morbidità e di mortalità. 18) Fattori influenzanti lo stato di salute
Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II). Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell individuo. I cosiddetti eventi stressanti positivi dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema. I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento.
ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali Problemi con il gruppo di supporto principale Problemi legati all ambiente sociale Problemi di istruzione Problemi lavorativi Problemi abitativi Problemi economici Problemi di accesso ai servizi sanitari Problemi legati all interazione con il sistema legale/criminalità Altri problemi psicosociali e ambientali
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento Sull Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l esito. Il funzionamento globale viene riportato sull Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dell individuo.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto Le principali differenze formali tra i due sistemi diagnostici: 1) L assenza di un sistema multiassiale nell ICD-10 (il sistema multiassiale nell ICD-10 è presente solo per i disturbi dell infanzia e dell adolescenza); 2) Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri diagnostici, mentre l ICD-10 prevede una versione per la pratica clinica ed una per la ricerca dotata di criteri più rigidi. 3) Il DSM è molto più accurato, ma il sistema dell OMS (ICD-10) verrà necessariamente diffuso in quasi tutti i Paesi del mondo dove è d obbligo per precisi accordi internazionali.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto Il testo della versione base dell ICD-10, quella ad uso clinico, è molto più breve del DSM-IV-TR, con succinte descrizioni dei disturbi esposte come linee guida diagnostiche in forma narrativa e non assertiva. Il DSM-IV-TR invece presenta complete descrizioni dei disturbi, criteri di inclusione ed esclusione, regole precise. Per la schizofrenia, l ICD-10 è meno esigente del DSM-IV- TR: la durata minima dei sintomi specifici è di un mese per l ICD-10 e di sei mesi per il DSM-IV-TR. Per quanto riguarda i disturbi di personalità specifici, l ICD- 10 mette la personalità schizotipica nei disturbi dello spettro schizofrenico e non nei disturbi di personalità come il DSM- IV-TR.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto La classificazione della Schizofrenia
DSM-IV-TR
ICD-10
L ICD-10 nella diagnosi di Schizofrenia: differenze con il DSM-IV-TR 1. La durata minima dei sintomi specifici (almeno un mese); 2. La rilevanza attribuita sul piano diagnostico ai sintomi di primo rango di Schneider (eco, inserzione, furto del pensiero, deliri di controllo e di influenzamento, voci che commentano il comportamento del paziente o che dialogano tra di loro); 3. La maggiore enfasi posta sui sintomi negativi (sebbene essi continuino ad essere considerati insufficienti da soli per la diagnosi di schizofrenia); 4. La mancata inclusione dei sintomi aspecifici della fase prodromica nel tempo minimo previsto per porre la diagnosi; 5. L esclusione del criterio relativo al deterioramento del funzionamento lavorativo e sociale tra quelli necessari per la diagnosi.
Problemi nell uso del DSM-IV-TR Limiti dell approccio categoriale 1) Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità (Dimensione psicopatologica sottostante diverse categorie?) 2) Incertezza nelle diagnosi di confine tra le categorie 3) Instabilità nel tempo delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR 4) Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici attraverso l uso delle categorie del DSM-IV-TR
Problemi nell uso del DSM-IV-TR Limiti dell approccio categoriale Difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra differenti categorie (e.g. disturbo schizoaffettivo) Necessità di dover utilizzare categorie ibride (forme atipiche, non classificate altrove, ecc.) Perdita di pazienti che sono al di sotto della soglia stabilita per poter fare diagnosi (Ad es. Bipolarità lieve) Incapacità a descrivere una vasta gamma di disturbi dello spettro psicotico, affettivo panico-agorafobico, ossessivo compulsivo. Frequente formulazione di due diagnosi contemporaneamente (comorbilità) in quanto vengono soddisfatti nello stesso soggetto i criteri diagnostici di due sindromi difficoltà di trattamento
Problemi nell uso del DSM-IV-TR Limiti dell approccio categoriale I sistemi nosografici sono orientati sui sintomi di stato e non considerano, nella definizione dei criteri diagnostici, le caratteristiche temperamentali di tratto. I pazienti con temperamenti cosiddetti patologici (ipertimico, ciclotimico, depressivo, irritabile) vengono spesso classificati come affetti da disturbi di personalità borderline, mentre il loro legame con i disturbi dell umore viene sottovalutato grossolanamente. L introduzione di un asse secondo separato, per i disturbi di personalità, basato sull assunzione di una relativa indipendenza tra disturbi mentali e disturbi di personalità, non aiuta la risoluzione di questo problema. Dunner et al. 2004
Dal DSM-IV TR al modello dimensionale di spettro bipolare IL DSM-IV-TR non riesce a descrivere ed a classificare tutto lo spettro dei disturbi affettivi. La fenomenologia del disturbo Bipolare II si estende ben oltre la presenza di fasi espansive e depressive, più o meno attenuate e durature, sino ad includere altre manifestazioni psicopatologiche quali ansia, panico, disforia, bulimia, abuso di sostanze e disturbi del controllo degli impulsi. Da qui l adozione del modello dello spettro bipolare per descrivere tutti i possibili quadri che si osservano nella pratica clinica e scegliere il trattamento farmacologico più adeguato.
Evoluzione della neuropsicofarmacologia ed evoluzione dei sistemi nosografici La disponibilità di composti efficaci e con una migliore tollerabilità può aver incoraggiato gli psichiatri a valutare sintomi depressivi e psicotici sottosoglia che in passato non venivano diagnosticati e trattati. Ad es. l ampliamento dello spettro d azione e la maggiore tollerabilità degli SSRI ne ha indotto un maggior impiego nei disturbi depressivi lievi e nelle forme con sintomi ansiosi concomitanti Questo cambiamento nelle attitudini prescrittive ha a sua volta stimolato un approfondimento ed un ampliamento dei confini dei disturbi dell umore al di sotto delle soglie diagnostiche precedenti (DSM-V?)
Prospettive Il nuovo modello nosografico categoriale/dimensionale aggiornato in rapporto alle nuove evidenze scientifiche Validità del DSM-V nella ricerca nella pratica clinica Fornire i fenotipi per gli studi di genetica, di neuropsicofarmacologia e di neuroimaging Migliorare la diagnosi ed il trattamento dei disturbi psichiatrici
2 grandi categorie Psicosi: il rapporto col reale è alterato Nevrosi: è mantenuto il contatto con la realtà
Nell ambito delle psicosi si distinguono due grandi categorie: Schizofrenia ( e analoghi): - S. Ebefrenica - S.Catatonica - S.Simplex - S.Paranoide - Sindrome schizoaffettiva - Sindrome delirante persistente
Disturbi dell umore: - Episodio maniacale - Episodio depressivo - Disturbo bipolare - Ciclotimia - Distimia
Sintomi più comuni nella schizofrenia Eco, furto o diffusione del pensiero Deliri Allucinazioni Alterazioni del corso del pensiero : intoppi,perplessità, deragliamenti, neologismi, interpolazioni Alterazioni del comportamento: eccitamento, negativismo, stupore, catatonia, flessibilità cerea Sintomi negativi : marcata apatia, povertà dell eloquio, risposte emotive appiattite e incongrue
Delirio: idea erronea che non cede di fronte all esame di realtà Allucinazione: percezione senza oggetto : - Uditive - Visive - Olfattive - Gustative - Tattili
Sintomi più comuni nei disturbi dell umore Depressione: - Umore depresso ad un livello abnorme per il soggetto - Perdita di interesse o piacere per le attività normalmente piacevoli - Diminuita energia o aumentata affaticabilità - Perdita di sicurezza o autostima - Diminuita capacità di pensare e concentrarsi - Modificazioni dell attività psicomotoria - Disturbi del sonno e modificazioni dell appetito - Pensieri ricorrenti di morte o idee di suicidio - Deliri raramente allucinazioni
Mania: - Iperattività o irrequietezza - Aumentata loquacità - Perdita delle normali inibizioni sociali - Diminuito bisogno di sonno - Esagerata autostima o grandiosità - Distraibilità o continui cambiamenti di attività - Comportamento sconsiderato o avventato di cui non si riconoscono i rischi - Aumentata energia - Fuga delle idee - Deliri o allucinazioni
Disturbo bipolare: Alternanza di fasi depressive e maniacali con o senza periodo intervallare di benessere Ciclotimia: Periodo di almeno 2 anni di instabilità dell umore con diverse fasi di depressione o ipomania con o senza periodi intervallari di umore normale Distimia: Periodo di almeno 2 anni di umore depresso costante senza episodi ipomaniacali
Disturbi di personalità Le modalità caratteristiche e persistenti di esperienza interiore e di comportamento dell individuo sono marcatamente devianti dalla gamma dei comportamenti culturalmente attesi e accettati per quell individuo. Tale deviazione riguarda: - cognitività ( modo di percepire e interpretare le cose, le persone, gli eventi) - Affettività ( reazioni emozionali) - Controllo degli impulsi e soddisfazione dei bisogni - Modalità di relazione con gli altri e di gestione delle situazioni interpersonali.
Disturbo di personalità paranoide Disturbo di personalità schizoide Disturbo di personalità borderline Disturbo di personalità dipendente Disturbo di personalità istrionico Disturbo di personalità antisociale Disturbo di personalità ansioso o di evitamento
Il problema della intossicazione da sostanze Varietà delle sostanze utilizzate ( alcool, droghe, farmaci, sostanze endogene ecc.) Varietà della risposta individuale alle varie sostanze Di chi è la competenza? Interazione tra aspetti sanitari e giuridici
SOSTANZE D'ABUSO ALCOOL ALLUCINOGENI ANFETAMINE CANNABIS COCAINA EROINA TABACCO
EFFETTI DELLE SOSTANZE D'ABUSO DIPENDENZA ASTINENZA
ALCOOL INTOSSICAZIONE E DIPENDENZA Diretti a breve termine (euforia, disinibizione, perdita dell'equilibrio, coma) Diretti a lungo termine ( cirrosi, varici esofagee, tumori fegato - cavo orale, demenza, polineuropatie) Indiretti (incidenti stradali, atti di violenza, disabilità) DIPENDENZA FISICA DIPENDENZA PSICOLOGICA
ASTINENZA DALL'ALCOOL Ansia- sudorazione- tachicardia- midriasi Tremore ( 6-8 ore dopo l'uso ) Sintomi psicotici e percettivi ( 8-12 ore dopo ) Crisi epilettiche ( 12-24 ore dopo ) Delirium tremens ( entro le 72 ore dopo ) con tachicardia, sudorazione, febbre,agitazione, allucinazioni)
INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI Allucinazioni,depersonalizzazione, derealizzazione Idee di riferimento, paura di impazzire, ideazione paranoide Tremori,sudorazione Incoordinazione Annebbiamento del visus Tachicardia
ANFETAMINE INTOSSICAZIONE E DIPENDENZA Euforia o appiattimento affettivo Ansia-Tensione Tachicardia o bradicardia Midriasi Sudorazione Confusione
ASTINENZA DA ANFETAMINE Umore disforico Stanchezza Insonnia Tremori Ansia Aumento dell'appetito Rallentamento o agitazione psicomotoria
CANNABIS INTOSSICAZIONE E DIPENDENZA Euforia-ansia-rallentamento del tempocompromissione della coordinazione motoria-ritiro sociale Iperemia congiuntivale Aumento dell'appetito Secchezza delle fauci Tachicardia
DISTURBI CORRELATI ALL'USO DI CANNABIS Dipendenza psichica Delirium da intossicazione (compromissione delle abilità cognitive e manuali) Disturbo d'ansia Disturbo psicotico
COCAINA INTOSSICAZIONE E DIPENDENZA Euforia o appiattimento affettivo Ansia, tensione Comportamenti stereotipati Compromissione delle capacità di giudizio o del funzionamento sociale Tachicardia Midriasi Ipertensione Sudorazione o brividi Nausea o vomito Agitazione Irritabilità Confusione, crisi epilettiche, coma
EFFETTI COLLATERALI COCAINA Congestione nasale, bronchiti, polmoniti,embolie Effetti cerebrovascolari (infarti emorragici e non, attacchi ischemici) Effetti cardiaci (infarto del miocardio e aritmie) Convulsioni, depressione respiratoria
DISTURBI PSICHIATRICI DA COCAINA Disturbo psicotico Disturbo dell'umore Disturbo d'ansia Disfunzione sessuale Disturbo del sonno
ASTINENZA DA COCAINA Stanchezza Umore disforico Ansia Insonnia o ipersonnia Aumento dell'appetito Rallentamento o agitazione
INTOSSICAZIONE DA OPPIOIDI Miosi Euforia iniziale seguita da apatia, disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Parola abburrattata Deficit dell'attenzione e della memoria
ASTINENZA DA OPPIOIDI Midriasi Sudorazione Sbadigli Diarrea Dolorabilità muscolare Lacrimazione o rinorrea Insonnia Febbre
INTOSSICAZIONE DA NICOTINA Nausea, vomito, scialorrea Pallore ( vasocostrizione periferica) Debolezza, vertigini, cefalea Dolore addominale ( aumento della peristalsi) Tremore e sudorazioni fredde Diarrea Confusione
ASTINENZA DA NICOTINA Tensione, irritabilità Difficoltà di concentrazione Sonnolenza e una difficoltà paradossa di addormentamento Diminuzione della frequenza cardiaca Aumento dell'appetito e del peso Aumento della tensione muscolare
Farmacoterapia psichiatrica In medicina la terapia è connessa in modo biunivoco alla diagnosi.
Classificazione clinica degli psicofarmaci Antipsicotici Antidepressivi Antiansia Stabilizzatori dell umore
Classificazione mista Neurolettici (effetto clinico) Triciclici (struttura chimica) Benzodiazepine (struttura chimica) IMAO (meccanismo d azione) SSRI (meccanismo d azione)
Ampliamento dello spettro di efficacia delle molecole A partire dagli anni 80 riduzione della specificità delle molecole ed ampliamento delle indicazioni (es. antidepressivi utilizzati nello spettro dell ansia) Si arriva dunque a descrivere uno spettro d azione transnosografico in base alla farmacodinamica
Classificazione basata sul sistema recettoriale Agonisti GABA Antagonisti GABA Agonisti 5HT Antagonisti 5HT Agonisti NA Antagonisti NA Agonisti DA Antagonisti DA Antagonisti 5HT>NA Antagonisti NA>DA Agonisti 5HT-NA-DA Agonisti Ach Antagonisti Ach
Antipsicotici neurolettici : es. aloperidolo. Restano farmaci fondamentali nella terapia. Effetti collaterali di tipo extrapiramidale. Antipsicotici atipici: es. risperidone, paliperidone, ziprasidone, aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, clozapina. Effetti collaterali tipo sindrome metabolica.
Antidepressivi Triciclici: es. clomipramina, amitriptilina. Effetti collaterali anticolinergici. SSRI: es.fluoxetina, paroxetina, sertralina. Effetti gastrici, disfunzioni sessuali. SNRI:, venlafaxina, duloxetina, Altri: bupropione, reboxetina, mirtazapina, trazodone, amisulpiride.
Benzodiazepine Diazepam, lorazepam, ecc.: differiscono per emivita e potenza; condividono gli effetti: 1 ansiolitico 2 miorilassante 3 ipnotico
Stabilizzatori dell umore Litio: efficace ma con potenziale tossicità (ipotiroidismo, danni renali, neurotossicità) Acido valproico: più maneggevole; aumento di peso. Carbamazepina: richiede controlli ematologici. Lamotrigina: rischi di rash cutaneo (induzione lenta) Altri: gabapentina, topiramato, oxcarbazepina.
Antipsicotici Dalla metà degli anni 50 cardine del trattamento della schizofrenia e dei sintomi psicotici. Neurolettici: per gli effetti neurologici e motori Blocco recettori D2: miglioramento clinico nel 50-75% dei casi.
Meccanismo d azione Nell animale: capacità di sopprimere le stereotipie comportamentali indotte da apomorfina, la risposta di minor secrezione prolattinica indotta dai dopaminoagonisti o l aumento di attività locomotoria indototta da iniezione di dopamina nel sistema limbico. Effetto acuto: aumento del turnover dopaminergico, indotto come compenso del blocco recettoriale dopaminergico postsinaptico. Dopo somministrazione prolungata, riequilibrio dei valori nel liquor a livelli inferiori
L effetto a livello delle vie dopaminergiche nigrostriatali è responsabile degli effetti extrapiramidali. L effetto a livello delle vie mesolimbiche spiegherebbe il miglioramento dei sintomi positivi. L ipofunzione delle vie mesocorticali sarebbe associato invece alla sindrome negativa. Vie mesolimbiche e mesocorticali sarebbero legate funzionalmente da un meccanismo di feedback.
Ipotesi di Weinberger L attività del sistema mesocorticale sulla corteccia prefrontale normalmente inibisce a feedback l attività del sistema mesolimbico. Il deficit primario della schizofrenia sarebbe costituito dalla ipoattività del sistema mesocorticale con secondaria disinibizione ed iperattività del sistema mesolimbico.
Effetti collaterali bloccanti D2 Neurologici (parkinsonismo, acatisia acuta, distonie, discinesia tardiva) Cardiologici (allungamento QT, ipotensione) Ematologici (leucopenia, agranulocitosi) Epatici ittero colestatico) Anticolinergici Endocrini (iperprolattinemia) Sul peso corporeo (aumento) Dermatologici (rash cutaneo su base allergica) Oculari (attenzione nel glaucoma ad angolo chiuso)
Antagonisti 5HT2>D2 Effetti sui sintomi positivi della schizofrenia Effetti sui sintomi negativi Efficacia nei disturbi dell umore e nei disturbi di personalità Bassa incidenza di effetti extrapiramidali Aumento del peso corporeo (sindrome metabolica) Il meccanismo peculiare sarebbe quello di agire come agonisti a livello mesocorticale e come antagonisti a livello mesolimbico.
Effetti terapeutici e meccanismi d azione Effetti immediati: entro le prime ore; sedazione, riduzione attività motoria, ipotensione, effetti anticolinergici (blocco recettori alfa1, H1, M1). Effetti a breve-medio termine: 10-20 giorni; riduzione sintomi psicotici positivi (adattamento dei recettori della dopamina al blocco indotto dai farmaci: aumento densità e sensibilità dei recettori) Effetti a lungo termine (sulla trasduzione genica?)