Congresso Regionale Anìmo Marche Civitanova Marche 30 Maggio 2012 COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELL AMBITO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A PREVENZIONE CHIRURGICA DELL ICTUS CEREBRALE Infermiere coordinatore Milena Paciarotti Infermiera Mariapina Longo SOD Clinica di Medicina Interna SOD Chirurgia Vascolare Dipartimento di Medicina Interna e Malattie Cardiovascolari Azienda Ospedali Riuniti Ancona

PREMESSA Le ARTERIE CAROTIDI INTERNE, insieme alle INTERNE arterie vertebrali, sono i vasi principali che garantiscono l apporto di sangue al cervello. Per stenosi della carotide si intende il restringimento del lume della carotide con conseguente riduzione del calibro del vaso e minor apporto di sangue. La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall aterosclerosi.

CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI STENOSI DELLA CAROTIDE ASINTOMATICA il paziente non presenta segni e sintomi TRATTATAMENTO : periodicamente valutato dal chirurgo vascolare adeguata terapia medica controlli ecocolordoppler esame non invasivo e ripetibile nel tempo

CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI STENOSI DELLA CAROTIDE SINTOMATICA TIA ischemia cerebrale transitoria di breve durata, sintomi : Temporanea perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, visione sdoppiata, difficoltà del linguaggio, deviazione della rima buccale... ICTUS ISCHEMICO - STROKE insorgenza di lesioni più o meno gravi reversibili o irreversibili i cui sintomi dipendono dalla zona del cervello colpita (emiplegia, difficoltà nel linguaggio )

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE: PROGRAMMATO : stenosi carotidea >70% asintomatica inserimento in lista d attesa per intervento chirurgico URGENTE : stenosi carotidea sintomatica > 50% al fine di limitare l estensione dell evento neurologico

IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI CAROTIDEA: TRIALS CLINICI? a l r a t t a r t o STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA n u t r o o p p o E Il rischio di stroke in pazienti con TIA è notevole fino dai primi giorni dopo l evento clinico (5,5% dopo 2 giorni) e si mantiene elevato (20% a 90 giorni). (Eliasziw, 2004)

? a l r tta a r t o STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA n u t r o p p E o 10 YEAR RISK 15 YEAR RISK STENOSI 0-50% 5,7% 8,7% STENOSI >50% 9,3% 16,6% 1 YEAR RISK STENOSI >80% 10,1% Nadareshvili, 2002 2 YEAR RISK 18,9% Erzurum, 2002? a l r a t t a r t Studio su 2460 carotidi ndo Qua Piu elevato è il grado di stenosi, maggiore è l incidenza di placche a struttura eterogenea La struttura eterogenea della placca è correlata maggiormente ai sintomi rispetto al grado di stenosi AF AbuRahma, Stroke 2002

Trial SPREAD - STACI Le ultime evidenze scientifiche rilevano che nei primi 15 giorni dopo un TIA vi è un alto rischio di stroke. La nostra SOD di Chirurgia Vascolare partecipa ad uno studio multicentrico randomizzato sulla opportunità di eseguire la TEA carotidea entro 48 ore dal TIA oppure entro 15 giorni.

TIPOLOGIA DI INTERVENTO TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) CAROTIDEA La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obbiettivo quello di rimuovere l ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti dell arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio ischemico. Talvolta è necessario utilizzare dei dispositivi patch sintetici o naturali (vena) per allargare il lume dell arteria oppure sostituire / by-passare tratti di arteria malata con protesi sintetica. PATCH

Intervento chirurgico Nel nostro centro prevalentemente viene utilizzata la tecnica del reimpianto che non utilizza patch, ma la rimozione della placca per eversione (sgusciamento) e successiva reanastomosi fra la carotide interna e la comune. L intervento è effettuato in anestesia locale, il chirurgo pratica una incisione longitudinale di circa 7-10 cm al collo del paziente, identifica l arteria carotide comune e la sua biforcazione in carotide interna. Questi vasi vengono clampati temporaneamente per permettere l incisione della carotide interna Talvolta al momento del clampaggio può insorgere una condizione di ischemia cerebrale, riconosciuta mediante attenta valutazione dell obiettività neurologica. Viene perciò posizionato un tubicino di materiale sintetico shunt per convogliare il sangue dalla carotide comune alla carotide interna. m. sterno-cleidomastoideo

TEA CAROTIDEA: Preparazione all intervento DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8 ore e interrompere l assunzione di liquidi 2-4 ore prima la procedura previa assunzione della terapia cardiologica e ipotensiva TRICOTOMIA in regione laterocervicale e toracica IGIENE PERSONALE RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI PREPARAZIONE DELL UNITA DEL MALATO

TEA CAROTIDEA: Assistenza post operatoria Far assumere al paziente la posizione semiseduta Controllo ogni due ore dei parametri vitali Verificare che il paziente risponda agli stimoli verbali e se sono presenti tutti i segni neurologici motori e sensoriali Verifica esterna dell aspetto, dell integrità e dell adesione della medicazione Controllo del drenaggio per identificare precocemente complicanze quali ostruzioni o emorragie Posizionamento di crioterapia per evitare sanguinamenti ed ematomi Inizio di terapia endovena per idratare il paziente e favorire la diuresi che dovrà essere spontanea entro 4-6 ore dall intervento

TEA CAROTIDEA: Prima giornata post operatoria Rimozione del drenaggio Mobilizzazione libera Alimentazione libera Può bere fin dalla sera stessa dell intervento Seconda giornata post operatoria consegna relazione medica appuntamento a distanza di una settimana dall intervento, per la rimozione dei punti metallici istruzioni sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici

TIPOLOGIA DI INTERVENTO STENTING CAROTIDEO(trattamento endovascolare) Consiste nel trattamento delle stenosi dell arteria carotide mediante angioplastica, cioè dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare catetere palloncino, associata al posizionamento di uno stent, ossia una piccola protesi vascolare a maglie metalliche. La procedura viene eseguita con paziente sveglio, e prevede la puntura dell arteria femorale all inguine, fino a raggiunge l arteria carotide comune. Il lume e la stenosi della carotide viene visualizzato iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto

Perchè lo stenting? Nel nostro centro utilizziamo correntemente la correzione chirurgica della stenosi, lo stenting carotideo è una metodica più recente, sicuramente meno traumatizzante per il paziente, ma presenta limiti di fattibilità (tipologia della placca) e indicata solo in casi molto selezionati: Re-stenosi dopo trattamento chirurgico Scompenso cardiaco (class III/IV) e/o severa disfunzione ventricolare sinistra <30% Sindrome coronarica instabile Paralisi del nervo laringeo controlaterale Tracheostomia Trattamento post- radioterapia Lesione alta della carotide interna oppure lesione sottoclaveare della carotide comune

STENTING CAROTIDEO: Preparazione all intervento DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8 ore e interrompere l assunzione di liquidi 2-4 ore prima la procedura previa assunzione della terapia cardiologica e anti ipertensiva TRICOTOMIA a pantaloncino appena prima dell intervento IGIENE PERSONALE RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI PREPARAZIONE DELL UNITA DEL MALATO

STENTING CAROTIDEO: Assistenza post operatoria Controllare che il sito di puntura sia integro e non presenti nessun gemizio Verificare se sono presenti tutti i riflessi neurologici Controllo della pressione arteriosa che deve essere mantenuta sempre < a 140. Educare il paziente a mantenere una posizione di clinostatismo almeno per le prime 24 h e non sollecitare troppo l inguine Inizio di terapia endovena per idratare il paziente, favorire la diuresi e quindi l eliminazione del mezzo di contrasto Controllo dell avvenuta minzione spontanea entro 4/6 ore

STENTING CAROTIDEO: Prima giornata post operatoria Può bere fin dalla sera stessa dell intervento e alimentarsi con dieta libera Mobilizzarsi liberamente Seconda giornata post operatoria consegna relazione medica appuntamento per il controllo istruzione sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici

Complicanze intra e post operatorie (stenting e tea) COMPLICANZE NEUROLOGICHE reversibili o permanenti : deficit motori (perdita di motilità degli arti) o sensoriali (incapacità a parlare, disturbi oculari) SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE crisi ipertensive, cefalea,nausea, vomito fino a crisi epilettiche generalizzate LESIONE NERVI CRANICI reversibili o permanenti che può provocare disfonia, atonia, raucedine, disfagia, deviazione della rima buccale. OCCLUSIONE ACUTA del vaso sottoposto ad intervento sia chirurgico che endovascolare EMORRAGIA CEREBRALE che può presentarsi anche dopo ore o giorni dall intervento MORTE l incidenza si è ridotta allo 0,2%, ma aumenta con l aumentare dei fattori di rischio (età, compromissioni cardiache )

Complicanze intra e post operatorie (stenting e tea) DEISCENZE, SEPSI E RACCOLTE ematiche o linfatiche in sede di ferite chirurgiche SANGUINAMENTO postoperatorio richiedente revisione chirurgica per compressione sulle zone vicine al collo o all inguine PSEUDOANEURISMI in sede di accesso vascolare dopo stenting carotideo COMPLICANZE RESPIRATORIE polmonite, versamento pleurico, edema polmonare COMLPICANZE CARDIACHE che vanno dall insufficienza cardiaca reversibile all infarto mortale REAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTO utilizzato per il controllo angiografico nello stenting carotideo Complicanze tardive ( anche dopo anni) RESTENOSI, fino all occlusione, del vaso operato, con eventuale reintervento se la stenosi > 80% o determina sintomatologia neurologica

CONCLUSIONI Chirurgia Vascolare di Ancona Periodo 2000-2012 2454 TEA carotidee Complicanze 0.2 % stroke/morte a 30 gg 0.8% IMA a 30 giorni 5.9% les. nervi cranici La TEA carotidea è un intervento tecnicamente non complesso Non necessita un impegno globale gravoso per il paziente (degenza 2/3 gg) Ha buoni risultati immediati ed a distanza Non ha costi significativi