COME VALUTARE LA DISFAGIA? Corso di Laurea in Logopedia A.A. 2010/2011 C.I. Fono-Logopedia 1 Scienze Tecniche Mediche Applicate in Logopedia IX Audisio Alessia La Rosa Carmen Antonia Maneo Federica Romano Fabia Nathalie Gatti Federica Luciano Letizia Riberi Alessandra Valle Giorgia
UNO STUDIO COMPARATO Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia, Federazione Logopedisti Italiani (FLI), Gennaio 2007 Revisione medica delle linee guida per interventi sulla disfagia, American Speech-Language Hearing Association (ASHA), Ottobre 2004 (trad. italiana a cura di Cattaneo A., Raimondo S., Schindler A., Novembre 2005) Linee guida diagnostiche e terapeutiche in neurologia: le disfagie neurogene, Società Tedesca di Neurologia, 2005 (trad. italiana a cura di Schindler O.)
VALUTAZIONE CLINICA Elementi comuni Tutte le linee guida considerate sostengono la necessità di un iniziale bed assessment. è fondamentale la presenza di una figura professionale specializzata che corrisponde alla figura del logopedista
I passi della valutazione sono sempre: 1.Anamnesi generale e specifica 2.Osservazione del paziente 3.Prove di deglutizione È importante considerare lo stato nutrizionale del paziente È necessaria una valutazione OLISTICA che deve comprendere gli aspetti comunicativi e cognitivi
FLI Il bed assessment deve essere effettuato secondo il protocollo Logemann o protocolli simili codificati. (raccomandazione B).
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (Logemann et al, 1999) Anamnesi 1. Storia di ricorrenti polmoniti.. 2. Frequenti innalzamenti di temperatura.. 3. Ipotesi di polmonite ab injestis.. 4. Lungo periodo di intubazione ( + 1 sett) o di cannula tracheostomica.. Comportamento 5. Vigilanza.. 6. Assenza di collaborazione / agitazione.. 7. Attenzione / capacità di interazione.. 8. Consapevolezza del problema di deglutizione.. 9. Consapevolezza delle secrezioni.. 10. Capacità di gestire le secrezioni..
Funzioni motorie aspecifiche 11. Controllo posturale.. 12. Affaticabilità.. Risultati dei test delle funzioni motorie orali 13. Anatomia e fisiologia orale, faringea, laringea.. 14. Capacità di eseguire ordini.. 15. Disartria.. 16. Deficit di forza facciale.. 17. Aprassia orale.. 18. Sensibilità orale.. 19. Contrazione della parete faringea nel morso.. 20. Deglutizione di saliva.. 21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree..
Osservazione durante prove di deglutizione: 1 cc di liquido, 1 cc di budino, ¼ di biscotto (a masticazione conservata) 22. Aprassia della deglutizione.. 23. Residui orali.. 24. Tosse, autodetersione delle vie aeree.. 25. Ritardo di innesco.. 26. Ridotta elevazione laringea.. 27. Voce gorgogliante.. 28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo..
ASHA Oltre al logopedista possono partecipare alla valutazione il terapista occupazionale o il fisioterapista; In base all'anamnesi e alle condizioni del paziente di solito precede la valutazione strumentale; Deve determinare la necessità di altri test clinici o accertamenti strumentali;
Fornisce informazioni sul piano di trattamento. Diagnosi che descrive la fase di deglutizione alterata Raccomandazioni per accertamenti/trattamenti/interventi.
Società Tedesca di Neurologia Sottolinea l importanza dell'efficacia della valutazione per determinare con sufficiente sicurezza la presenza di disfagia. I test effettuati devono avere una sensibilità (percentuale dei veri positivi sul totale) > all' 80-90% ed una specificità (percentuale dei falsi negativi sul totale) > del 50%.
Inoltre, somministrazione di due test combinati che possono essere: 1. test di 50 ml di acqua (deglutizioni successive di 5 ml di acqua con ricerca di segni di aspirazione: deglutizione con eccessi di soffocamento, tosse o modificazione della qualità della voce) combinato con ricerca della sensibilità nella regione faringea; 2. test di 50 ml di acqua combinato con pulsiossiometria (reperto patologico: caduta della saturazione di ossigeno > del 2% dopo deglutizione di 10 ml di acqua). Evitare il test dell'acqua nel caso in cui l'aspirazione sia nota per altri segni oppure probabile.
VALUTAZIONE STRUMENTALE Le linee guida della FLI della Società Tedesca di Neurologia e dell ASHA raccomandano l'utilizzo della VFSS (Video Fluoroscopic Swallowing Study) e della FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), per cogliere le cause strutturali/funzionali e la gravità della disfagia. Inoltre concordano nell'affermare che i due esami non debbano considerarsi concorrenti, bensì complementari, riconoscendo in entrambi i lati positivi e le criticità. In ogni caso non ritengono che VFSS o FEES possano essere considerati Gold Standard (test ad oggi ancora non esistente).
Esami in comune: Valutazione fluoroscopica dinamica della deglutizione con registrazione video (VFSS): ): consente un'ottima visualizzazione delle strutture orali, faringee e laringee e delle loro funzioni durante la deglutizione. Avvengono modificazioni della densità, delle dimensioni e della consistenza del bolo, deglutito anche con manovre di compenso per determinare con certezza l'efficacia della postura da utilizzare per un'alimentazione sicura; Valutazione endoscopica della deglutizione con fibra ottica flessibile e con registrazione video (FEES): utilizza la rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche per valutare la fare faringea.si ottengono informazioni sulla funzione deglutitoria e sulle funzioni del tratto aereodigestivo superiore. Vengono effettuate modificazioni alla postura per verificare la sicurezza dell'alimentazione;
FLI Ricorso ad una valutazione clinica strumentale: ogni qualvolta sussista il rischio di complicanze (sospetto di inalazione); in caso in cui sussistano compromissioni delle abilità neuropsicologiche e il paziente appartenga ad una popolazione ad alto rischio di disfagia. La valutazione potrà però essere procrastinata o omessa in caso di condizioni cliniche generali non stabilizzate (in particolare compromesse condizioni respiratorie), mancanza di collaborazione o qualora non possa modificare il piano di trattamento.
Per quanto riguarda la VFSS ne viene raccomandato un uso limitato data la quantità notevole di raggi X a cui il paziente viene sottoposto. Altre modalità di indagine strumentale: FEESST che combina alla indagine endoscopica uno studio della sensibilità mediante aria pulsata; manofluorografia che combina alla indagine radiologica la rilevazione delle variazioni pressorie del faringe al passaggio del bolo; scintigrafia che valuta la progressione del bolo marcato con un tracciante radioattivo (valutazione quantitativa). Viene citata l auscultazione cervicale per la quale, se da una parte viene riconosciuta l'assenza di forti evidenze a supporto di una sua utilizzazione, se ne segnala l'utilità nella rilevazione di episodi di aspirazione se confrontata con la valutazione clinica e strumentale. In ultimo viene citata la valutazione della saturazione per la quale è riconosciuta la contraddittorietà dei risultati e ci si auspica ulteriori ed approfonditi studi al riguardo.
ASHA LA VALUTAZIONE STRUMENTALE : Indicata per pazienti con alto rischio o sospetta disfagia; La sua interpretazione dovrebbe includere una diagnosi definitiva con identificazione della fase alterata e un piano di trattamento consigliato; Devono essere osservati segni di disturbi esofagei; Non esclude il paziente dal ricevere un trattamento per la disfagia;
Non è indicata se: la valutazione clinica non supporta il sospetto di disfagia la valutazione clinica suggerisce disfagia ma il paziente non è in grado di collaborare alla valutazione strumentale la valutazione clinica suggerisce disfagia ma la valutazione strumentale non può influire sulle gestioni cliniche del paziente
Tipologie di valutazione strumentale: Valutazione fluoroscopica dinamica della deglutizione con registrazione video con manofluorografia simultanea: registra cambiamenti di pressione orofaringea ad ogni deglutizione, mostrati in simultanea come onde pressorie negative o positive. Con questo esame può essere studiata la relazione tra le forze create dall'opposizione della lingua, della faringe della laringe, dell'esofago e del bolo; Valutazione endoscopica della deglutizione con test della sensibilità (FEESST): oltre alle informazioni date dalla FEES viene eseguita una valutazione della sensibilità somministrando ritmicamente aria con pressioni in sequenza per elicitare l'adduzione laringea, stabilendo una soglia di sensibilità.
Società Tedesca di Neurologia Si sofferma in modo molto accurato sulla modalità di somministrazione della VFG: la frequenza delle immagini deve essere di 25 al secondo; in caso di pericolo di aspirazione massiva sostituzione del bolo baritato con un altro mezzo di contrasto meno pericoloso; la proiezione laterale deve essere la prima ad essere effettuata, segue la frontale di più breve durata.
Per quanto riguarda la FEES viene standardizzata la procedura: osservazione a riposo; prove funzionali senza cibo o eventualmente con cibo a diversi volumi di bolo e consistenza.