I noduli tiroidei in età pediatrica: Classificazione, inquadramento diagnostico e principi terapeutici

Gennaio-Marzo 2014 Vol. 44 N. 173 Pp. 13-19 endocrinologia pediatrica I noduli tiroidei in età pediatrica: Classificazione, inquadramento diagnostico e principi terapeutici Graziano Cesaretti Endocrinologia Pediatrica, UO Pediatria Universitaria, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa Riassunto I noduli tiroidei rappresentano una delle patologie endocrine più comuni. In età pediatrica hanno una prevalenza inferiore rispetto a quella nell età adulta, ma con un grado di malignità maggiore. L importanza di un corretto inquadramento diagnostico deriva principalmente dalla necessità di ottenere informazioni miranti a selezionare accuratamente i soggetti a rischio di carcinoma tiroideo. In aggiunta ad una attenta valutazione clinico-anamnestica, mirata alla ricerca di eventuali fattori di rischio neoplastico, l impiego sempre più diffuso della diagnostica strumentale ha permesso non solo di evidenziare reperti nodulari clinicamente non rilevabili, ma soprattutto di mettere a punto dei criteri che, valutati nel loro complesso, consentano di precisare il grado del rischio neoplastico del nodulo. In particolare, con l ecografia tiroidea, eseguita da personale esperto, si possono individuare numerose variabili dei noduli (dimensioni, margini, ecostruttura, calcificazioni, elasticità, vascolarizzazione) e dei linfonodi cervicali a loro collegati, che consentono di guidare il comportamento diagnostico successivo, rappresentato principalmente dalla esecuzione dell ago-aspirato del nodulo sotto guida ecografica, assieme alla valutazione mirata delle funzione tiroidea e ad una eventuale scintigrafia ghiandolare. L insieme dei dati così ottenuti consente una stratificazione del rischio neoplastico del nodulo e può pertanto indirizzare correttamente verso una appropriata strategia terapeutica, con particolare riferimento alla eventuale necessità dell intervento chirurgico. Summary Thyroid nodules are one of the most common endocrine disorders. In the pediatric age they have a prevalence lower than that in adulthood, but the degree of malignancy is higher. The role of a correct diagnosis derives mainly from the need to attain data designed to carefully select the nodules at risk for thyroid cancer. A careful clinical-anamnestic evaluation is necessary to assess the presence of risk factors for cancer. Furthermore, the increasing employment of diagnostic imaging allowed not only the identification of clinically undetectable nodules, but above all the development of criteria that, considered as a whole, allow to know the degree of risk for cancer of the nodule. In particular, the thyroid sonographic evaluation, performed by experts in pediatric age, can discover numerous variables of nodules (size, margins, echogenicity, calcifications, elastography, vascularization) and cervical lymph nodes linked to them, which must guide the consequent diagnostic behavior, represented mainly by the execution of the fine-needle aspiration biopsy of the nodule under ultrasound guidance, together with a targeted evaluation of thyroid function and a possible glandular scintiscan. The set of data thus obtained allows a stratification of the risk for cancer of the nodule and can therefore properly direct towards an appropriate therapeutic strategy, with particular reference to the possible need of surgery. Parole chiave: noduli tiroidei, classificazione, ecografia tiroidea, carcinoma tiroideo, terapia medica e chirurgica. Key words: thyroid nodules, classification, thyroid ultrasonography, thyroid carcinoma, medical and surgical treatment Introduzione L importanza di un corretto inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei deriva principalmente dalla necessità di individuare le condizioni a rischio di carcinoma tiroideo, al fine di poter riconoscere precocemente i soggetti da sottoporre ad un appropriato percorso diagnostico-terapeutico. Definizione Si definisce nodulo tiroideo una formazione di aspetto e dimensioni variabili situata nel contesto della ghiandola tiroidea con peculiarità strutturali diverse nei confronti del restante parenchima, oppure con caratteristiche simili, ma parzialmente o totalmente distinte dal tessuto circostante. Epidemiologia I noduli tiroidei rappresentano una delle più comuni patologie endocrine. La loro prevalenza nella popolazione adulta oscilla dal 2 al 6% con il metodo palpatorio, dal 19% al 35% con l ecografia e dall 8 al 65% nei reperti autoptici (Dean e Gharib, 2008), prevalendo nettamente nelle aree iodo-carenti (Welker e Orlov, 2003). In età pediatrica e dell adolescenza i dati disponibili sono piuttosto scarsi, variando la loro prevalenza dall 1% al 5% dei soggetti (Niedziela, 2006), di cui l 1% con un diametro ecograficamente rilevabile superiore a 5 mm (Hayashida et al, 2013) e con una prevalenza nel sesso femminile che risulta comunque meno marcata di quella in età adulta (Halac e Zimmerman, 2005). In ogni caso, i tumori della tiroide rappresentano la neoplasia en- 13

G. Cesaretti docrina più frequente in età pediatrica (Halac e Zimmerman, 2005) e il loro grado di malignità è decisamente maggiore (10-40% dei casi) rispetto ai soggetti adulti (Corrias et al, 2010; Dinauer, 2008; Gupta et al, 2013).Da rilevare che la percentuale di malignità, indipendentemente da tutte le altre condizioni, è più elevata nel sesso maschile, aumenta nei noduli isolati (20-40%) e si riduce (1%) nel gozzo multinodulare. Classificazione I noduli possono essere distinti in base a numerosi criteri (Tab. I). Rilievi clinici Fattori di rischio A livello familiare, devono essere attentamente valutati i soggetti con familiarità per neoplasie tiroidee o per tireopatie in genere. Da notare che le forme ereditarie di carcinoma midollare della tiroide [il 25-40% dei casi sono familiari o facenti parte delle malattie endocrine multiple (MEN) di tipo 2], caratterizzate dalla mutazione del proto-oncogene RET/PTC, sono trasmesse come carattere autosomico dominante e che esistono anche altri rari istotipi (3%) a carattere ereditario, come il carcinoma familiare papillare tiroideo (Halac e Zimmermann, 2005). Da rilevare anche la presenza di altre numerose condizioni geneticamente determinate, anche se rare, che si associano ad una maggiore frequenza di noduli e di tumori tiroidei, come la sindrome amartoma-tumore PTEN, la poliposi familiare intestinale, la sindrome di Peutz-Jeghers, il complesso Carney e la sindrome di McCune- Albright (Corrias e Mussa, 2013). Le indagini molecolari hanno recentemente consentito di individuare altre alterazioni geniche implicate nell insorgenza dei tumori tiroidei, come mutazioni dei geni BRAF/AKAP-9, RAS, PAX-8, CTNNB-1, p53 (Yamashita e Saenko, 2007; Ferraz et al, 2011). A livello personale, deve essere indagata la residenza, attuale o precedente, in zone a carenza iodica, la pregressa effettuazione di radioterapia o di chemioterapia (Brignardello et al, 2008), la esposizione a radiazioni ionizzanti, soprattutto nella regione tiroidea (per patologie benigne del collo, della testa o del torace) o l impiego di mezzi diagnostici interferenti sulla funzione tiroidea. Esame clinico locale Costituisce la base essenziale per un corretto inquadramento diagnostico (Tab. II). Da rilevare che il riscontro di tumefazioni linfonodali costituisce spesso il primo segno di carcinoma tiroideo nell infanzia (Corrias et al, 2001; Dinauer et al, 2008). L esame clinico locale dovrà essere integrato dalla ricerca di: segni locali di compressione del nervo ricorrente, quali disfonia, dispnea, disfagia, tosse e stridore; segni generali di alterata funzione tiroidea (ipotiroidismo e, soprattutto, ipertiroidismo); note dismorfiche evocative di quadri clinici specifici, predisponenti all insorgenza di noduli tiroidei (ad esempio: sindromi di McCune-Albright, di Gartner e di Peutz-Jeghers, complesso Carney, malattie poliendocrine). Tabella I. Criteri di classificazione dei noduli tiroidei. 1. Status tiroideo: In soggetti senza tireopatia In soggetti con tireopatia di varia natura 2. Sede: Intratiroidea: nel contesto del parenchima ghiandolare Peritiroidea: in contiguità alla ghiandola Extratiroidea: nella regione cervicale, non in diretto contatto con il tessuto tiroideo 3. Origine: Da tessuto tiroideo Di natura embriologicamente non tiroidea 4. Numero: Solitario Multipli [Da rilevare che, nell ambito di una plurinodularità, si definisce dominante il nodulo che ha caratteristiche particolari che lo differenziano dagli altri, sia cliniche (maggiori dimensioni e/o consistenza, rapido accrescimento), sia ecografiche (dimensioni, ecogenicità, ecostruttura)] 5. Dimensioni o volume Modificanti significativamente le dimensioni tiroidee (nodulo gozzigeno, ossia gozzo nodulare) Non modificanti significativamente le dimensioni tiroidee (noduli non gozzigeni) 6. Forma: Regolare: rotondeggianti o ovoidali Irregolari 7. Consistenza (alla palpazione) Dura Elastica Molle 8. Contenuto (all indagine ecografica) Anecogeno (liquido) Ipoecogeno o normoecogeno o iperecogeno (solido) Misto 9. Rapporto con i tessuti circostanti Aderente alla cute sovrastante o ai tessuti molli sottostanti o alle strutture muscolari limitrofe Non aderente 10. Funzione: Eumetabolici (normofunzionanti) Tossici (iperfunzionanti) 11. Rilievo scintigrafico Freddi ( cold ) Tiepidi ( warm ) Caldi ( hot ) 12. Caratteristiche biologiche Citologiche: benigno, maligno, dubbio o non diagnostico Istologiche: iperplastico, neoplastico, colloide, cistico o tiroiditico 14

I noduli tiroidei in età pediatrica Tabella II. Esame clinico locale. Ispezione Caratteristiche della tumefazione cervicale Caratteristiche della cute sovrastante (arrossamento, retrazione cicatriziale) Dimensioni, simmetria, eventuale deviazione della trachea Mobilità con la deglutizione [La appartenenza di una formazione nodulare alla tiroide è determinata dalla consensualità del suo spostamento con l atto della deglutizione, a meno che non si siano già instaurate aderenze alle regioni circostanti (carcinoma o tiroidite cronica invasiva)] Presenza del circolo iperdinamico ( danza delle carotidi) Turgore delle vene del collo. Caratteristiche dei linfonodi cervicale Sede, dimensioni Caratteristica della cute sovrastante (arrossamento, retrazione cicatriziale) Palpazione Caratteristiche dei noduli Numero Eventuale dolorabilità Dimensioni (espresse attraverso una comparazione o con una valutazione centimetrica approssimativa) Consistenza, ossia le caratteristiche della superficie (liscia e regolare, irregolare o bozzoluta) Eventuali aderenze con i tessuti limitrofi sovrastanti o sottostanti Caratteristiche dei linfonodi Sede Numero Dimensioni, consistenza Aderenze ai tessuti circostanti Mobilità Auscultazione Eventuale soffio sistolico (indice di eventuale nodulo iperfunzionante o di una tireotossicosi) Rilievi di laboratorio e strumentali Esami di funzione tiroidea In oltre il 90% dei casi la presenza di un nodulo si accompagna ad una normale funzione tiroidea; talora, comunque si possono evidenziare un ipotiroidismo (TSH aumentato con FT 4 normale o ridotta), o soprattutto un ipertiroidismo da autonomia funzionale di un nodulo: TSH ridotto o soppresso in presenza di FT 4 e FT 3 aumentate (ipertiroidismo franco, da adenoma tossico ), oppure con FT 4 e di FT 3 non aumentate (ipertiroidismo subclinico, da adenoma pretossico ). Da rilevare che recentemente, analogamente a quanto riportato in soggetti adulti (Fiore e Vitti, 2012), anche in età pediatrica è stato descritto il rilievo che valori di TSH compresi nella parte superiore del range di normalità potrebbero costituire un fattore di rischio per lo svilupparsi di un carcinoma tiroideo (Mussa et al, 2013). Può essere utile, in taluni casi, il dosaggio sierico di anticorpi antitireoperossidasi e anti-tireoglobulina ed eventualmente anti-tireorecettore, che indicano la presenza concomitante di una tiroidite autoimmune o di una tireotossicosi. La valutazione della calcitonina fornisce un indice diagnostico importante nel sospetto di un nodulo da carcinoma midollare. La maggior parte degli esperti (Pacini et al, 2006) raccomanda il suo dosaggio come screening, mentre secondo altri (Cooper et al, 2009; Costante e Filetti, 2011), eseguita di routine, potrebbe rappresentare un aggravio eccessivo di costi, anche per il frequente verificarsi di risposte di dubbia interpretazione [mancata standardizzazione dei valori normali in età pediatrica; fattori interferenti endogeni (malattie neuroendocrine, nefropatie, autoimmunità tiroidea, anticorpi eterofili anti-calcitonina) o esogeni (fumo, infezioni, alcool)]. Sicuramente si tratta di una indagine da eseguire sempre nei casi di familiarità per carcinoma midollare, per MEN 2 e nel riscontro citologico (vedi infra) di neoplasie midollari. Nei casi dubbi l accertamento deve essere ripetuto dopo stimolo con pentagastrina (Elisei, 2008). Ecografia tiroidea Ricopre un ruolo fondamentale e ha sostanzialmente modificato l iter diagnostico dei noduli tiroidei, consentendo, se eseguita da chi possiede una esperienza specifica di ecografia pediatrica, di individuare noduli che hanno dimensioni di pochi millimetri (1 mm se di natura cistica, fino a 3 mm se di natura solida) e di precisarne con esattezza le caratteristiche idonee a stratificare il rischio neoplastico (Maia e Zantut-Wittmann, 2012; Goldfarb et al., 2012). Nello specifico, l ecografia deve consentire di esaminare numerose variabili sia a livello tiroideo, sia linfonodale (Tab. III). Da rilevare che talora possono essere scambiati per noduli degli accumuli di sostanza colloide (lumps) che appaiono come formazioni anecogene, con diametro inferiore a 10 mm, non circondante da una capsula ben definita e che hanno probabilmente caratteristiche dinamiche. Un aspetto peculiare in età evolutiva è rappresentato dal rilievo in sede intratiroidea di residui ectopici timici, che pongono talora problemi di diagnosi differenziale nei confronti dei noduli tiroidei classici. In uno studio giapponese (Hayashida et al, 2013) la loro prevalenza è stata quantificata nell ordine di circa il 2% nei soggetti con età compresa tra 3 e 18 anni, con una maggiore frequenza nei primi anni di età. Dal punto di vista ecografico, il residuo timico si presenta con un aspetto caratterizzato da una lesione ipoecogena con multiple strutture interne iperecogene generalmente lineari o ramificate o, più raramente, punteggiate (King et al, 2012). L insieme dei dati ecografici, valutati nel loro complesso, consente di costruire una stratificazione del rischio neoplastico che deve costituire uno degli elementi fondamentali per stabilire un appropriato percorso diagnostico-terapeutico, in particolare per l esecuzione dell agoaspirato e il conseguente atteggiamento terapeutico (Horvath et al, 2009). Agobiopsia con ago sottile Nella esecuzione eco-guidata, fornisce una accuratezza diagnostica dell 80-90% ed è un esame accettato anche in età pediatrica, essenziale nell iter diagnostico di un nodulo tiroideo, essendo considerato il gold-standard diagnostico (Corrias et al., 2001; Kapila et al., 2010; Stevens et al., 2009). Può essere eseguito anche a livello del tessuto linfonodale laterocervicale e consente di effettuare, oltre alla valutazione citologica classica, anche altre indagini sul materiale prelevato o sul liquido di lavaggio. È possibile effettuare tale accertamento normalmente su noduli di dimensioni superiori a 1 cm, ma può essere eseguito da persone esperte anche per dimensioni di almeno 5 mm. Le indicazioni all impiego dell agobiopsia tiroidea (Gharib et al., 2010) sono riportate nella tabella IV. La tecnica di esecuzione può essere quella a mano libera, aspirando quando, sotto controllo ecografico, si rileva che l ago (eco-riflettente) è giunto nella posizione; il prelievo può essere effettuato su più punti dello stesso nodulo o anche, naturalmente, su più noduli. 15

G. Cesaretti Tabella IIIa. Caratteristiche ecografiche da valutare. Noduli Numero [identificazione anche di quelli non palpabili (generalmente con un diametro maggiore inferiore a 1 cm) e definizione dell eventuale nodulo dominante, ossia quello con caratteristiche più sospette] Dimensioni {calcolo del volume della formazione attraverso la formula dell ellissoide di rotazione [lunghezza x spessore x larghezza x 6 (0,52)]; valutazione con esattezza nel follow-up delle eventuali variazioni di volume, considerando significative quelle maggiori del 30%} Forma Regolare o irregolare Rotondeggiante o allungata [la prevalenza del diametro ventro-dorsale rispetto al trasversale ( more tall than wide ) è considerata un indice di malignità] Sede esatta (è possibile convenzionalmente dividere il lobo tiroideo in tre parti per ciascuna delle tre dimensioni, che sono, nell ordine, la trasversale, la ventro-dorsale e la cranio-caudale, derivandone la individuazione di 27 settori in cui collocare il nodulo. Naturalmente, a seconda delle dimensioni, il nodulo potrà occupare prevalentemente uno o anche più settori) Contenuto interamente solido, ossia parenchimatoso e quindi ecogeno interamente liquido: cistico, anecogeno a contenuto sieroso colloide (con finissimi echi non strutturati) necrotico-emorragico (con pareti irregolari, setti e corpuscoli ecoriflettenti) misto (solido e liquido) Ecogenicità: rispetto al parenchima circostante, il nodulo può apparire, in parte o totalmente: ipo-riflettente ossia ipoecogeno (motivo di sospetta lesione neoplastica) normo-riflettente, ossia normo-ecogeno iper-riflettente, ossia iperecogeno (indicativo di benignità nel 99% dei casi) Ecostruttura, con aspetto: omogeneo finemente o grossolanamente disomogeneo concamerato o cribroso, con eventuale vegetazione interna, caratterizzata da un gettone di tessuto solido in continuità con la parete Margini: regolari, lisci e ben presenti ( capsula o orletto periferico o vallo di benignità o halo-sign ) assenti, in parte o totalmente senza soluzione di continuo col tessuto circostante, irregolari o frastagliati, con infiltrazione del parenchima tiroideo limitrofo Eventuali calcificazioni: grossolane, con distribuzione a guscio d uovo (generalmente con carattere di benignità) a spruzzo (finemente punteggiate), rilevate soprattutto come microcalcificazioni, identificabili come spot iperecogeni, del diametro inferiore a 2 mm (orientano verso una patologia maligna, essendo tipiche del carcinoma papillare) Vascolarizzazione, valutabile con le tecniche del color-doppler o del power-doppler, e con l ausilio di mezzi di contrasto ecografici: Di tipo periferico (sostanzialmente benigno ) Presente anche all interno del nodulo (potenzialmente maligno ). Elastografia, basata sul principio che il nodulo neoplastico presenta una maggiore durezza rispetto al restante parenchima (Rago e Vitti, 2008): 5 livelli di elasticità. Si possono impiegare tecniche di marcatura della cute sovrastante al fine di ottimizzare il punto di inserimento dell ago. Un altra tecnica di effettuazione utilizza delle sonde dedicate con la guida dell ago incorporata, utilizzando uno strumento di puntamento che migliora la qualità dell accertamento, anche se lo può rendere più indaginoso. Si fissa una guida alla sonda ecografica, cui corrisponde una immagine di puntamento sullo schermo, per cui inserendo l ago-cannula nella apposita guida, si segue un percorso ben definito eco-visibile. Ricerca su agoaspirato tiroideo L esame citologico convenzionale riveste un importanza fondamentale, consentendo di definire le caratteristiche delle cellule esaminate e di fornire quindi indicazioni sufficientemente precise sulle caratteristiche biologiche del nodulo. Deve essere eseguito da persone esperte che hanno una specifica esperienza nel settore. Si ritiene che, per definire adeguato un prelievo citologico di un nodulo tiroideo, sia necessario identificare almeno due vetrini con almeno sei cluster cellulari formato ciascuno da 10-20 cellule follicolari ben conservate. 16

I noduli tiroidei in età pediatrica Tabella IIIb. Caratteristiche ecografiche da valutare. Linfonodi latero-cervicali Elementi ecografici suggestivi di lesione sospetta (Niedziela, 2006; Dinauer et al., 2008; Cooper et al., 2009): margini non ben definiti scomparsa o asimmetria dell ilo rapporto tra asse maggiore e asse minore ridotto (segno di malignità: < 1,5) con profilo rotondeggiante corticale ispessita o eccentrica presenza di calcificazioni punteggiate all interno ecostruttura disomogenea con aree simil-parenchimali vascolarizzazione all interno aumentata e non uniforme Tabella IV. Indicazioni all impiego dell agobiopsia tiroidea con ago sottile. Nodulo unico con diametro superiore a 1 cm Nodulo dominante in un gozzo multinodulare Lesioni nodulari nel contesto di malattia di Basedow o di tiroidite giovanile autoimmune Aree sfumate di parenchima tiroideo di dubbia interpretazione nell ambito di tiroiditi subacute o croniche Aree ipercaptanti individuate con la esecuzione della PET/CT eseguita con 18-FDG Nodulo di qualsiasi dimensione, con presenza di fattori di rischio significativi sulla base dei rilievi: clinico-anamnestici ecografici Il reperto citologico viene oggi valutato secondo il sistema di Bethesda (Bongiovanni et al., 2012) che prevede 6 classi citologiche (I: non diagnostico, II: benigno, III: lesione follicolare indeterminata, IV: lesione follicolare sospetta, V: malignità sospetta, VI: malignità) e prospettata l eventuale ripetizione se il reperto non risultasse diagnostico (materiale insufficiente o reperto dubbio). La maggior parte dei tumori tiroidei è ben differenziata, prevalendo nettamente il carcinoma tiroideo di tipo papillare (83%), seguito dalla forma follicolare (10%) e da quella midollare (5%) (Hogan et al., 2009). Rimane comunque piuttosto difficoltosa la definizione biologica delle neoformazioni follicolari (classi III e IV di Bethesda: 10-20% di tutti i prelievi citologici), dal momento che la lettura non consente di discriminare adeguatamente le forme benigne (adenoma follicolare, nodulo iperplastico) dalle forme maligne (carcinoma follicolare, variante follicolare del carcinoma papillare). Sul materiale allestito su vetrino è possibile effettuare anche indagini specifiche: immunocitochimica, per il riconoscimento di marcatori tumorali, quali galectina-3 umana, Human Bone Marrow Endothelial Cell-1 (HBME1), citocheratina 19, telomerasi, calcitonina; videocitometria (image analysis): studio del contenuto del DNA cellulare per la valutazione della ploidia; ricerca di marcatori, mediante tecniche di biologia molecolare, come, ad esempio, le mutazioni del proto-oncogene RET/PTC per il carcinoma midollare, del BRAF per il carcinoma papillare, o del p53; Sul liquido di lavaggio dell ago è possibile: dosare marcatori quali la tireoglobulina, la calcitonina ed il paratormone, che identificati su citoaspirati da linfonodi cervicali indicano la diffusione metastatica del tumore primitivamente tiroideo (Elisei, 2008; Massaro et al., 2009). ricercare mutazioni genetiche caratteristiche del tumore tiroideo. Scintigrafia tiroidea È di impiego assai meno frequente rispetto a qualche anno fa, a causa del miglioramento delle tecniche ecografiche ed ha una capacità di risoluzione non superiore a 8-10 mm. Viene eseguita con tecnezio-99m pertecnetato ( 99m Tc) o con 131 Iodio o, se disponibile con 123 Iodio, che ha una breve emivita e proprietà dosimetriche ottimali in campo pediatrico. Fornisce un immagine di funzione della ghiandola e del nodulo (zone di captazione assente, ridotta, normale o aumentata). Deve essere tenuto ben presente che, anche se l indice di malignità è più elevato nel nodulo freddo, sia i noduli tiepidi, sia quelli caldi posseggono percentuali di malignità del 4-9% (Niedziela, 2006) per cui la presenza di captazione non esclude un carcinoma. Attualmente l unica indicazione alla esecuzione della scintigrafia nelle lesioni nodulari è costituita dalla condizione di iperfunzione tiroidea, in quanto permette di definire le aree iperfunzionanti ghiandolari, distinguendole dal restante parenchima. Trattamento Il trattamento chirurgico di tiroidectomia è indicato per: il carcinoma tiroideo; le lesioni citologicamente follicolari, in quanto non è possibile differenziare con la sola indagine citologica le forme maligne da quelle benigne, ottenendosi con l asportazione chirurgica anche una diagnosi definitiva istologica; l adenoma tossico; le forme di MEN2, in quanto, dal momento che la penetranza della mutazione genetica è di fatto quasi completa, è indicata la tiroidectomia profilattica, da eseguire a diverse età a seconda del tipo di mutazione (Fialkowski e Moley, 2006). Il procedimento chirurgico deve essere seguito da un adeguato follow-up, tra cui l eventuale somministrazione di iodio radioattivo per ablare il residuo tiroideo o comunque le cellule neoplastiche presenti a distanza. Con il trattamento con levo-tiroxina il TSH sierico deve essere mantenuto ai limiti inferiori della norma, utilizzando l aumento dei livelli di tireoglobulina sierica come marker di recidiva. I bambini con carcinoma tiroideo, adeguatamente trattati, hanno un buon indice di sopravvivenza, maggiore di quello degli adulti, arrivando ad un valore del 91% a distanza di 30 anni (Hogan et al., 2009). Nel caso di noduli tiroidei con lesioni citologicamente benigne, i soggetti possono essere controllati periodicamente attraverso l ecografia. Nel caso di un significativo aumento delle dimensioni del nodulo, può essere indicata la ripetizione dell agoaspirato o l eventuale lobectomia. La terapia con levo-tiroxina sodica, nonostante la mancanza di chiari effetti benefici nel diminuire le dimensioni nodulari, è impiegata da diversi centri soprattutto sulla base di esperienze individuali. Teoricamente potrebbe essere utile al fine di prevenire lo sviluppo di nuovi noduli o la comparsa di gozzo lobare dopo emitiroidectomia. È sicuramente controindicata in noduli tiroidei autonomi e nei soggetti in cui il trattamento con T 4 apparirebbe rischioso, come per la presenza di patologie cardiache o ossee, per cui non è sostanzialmente raccomandata per noduli benigni (Camargo et al., 2009). 17

G. Cesaretti Figura 1. Flow-chart di comportamento diagnostico-differenziale. Conclusioni La diagnosi differenziale del nodulo tiroideo è fondamentalmente quindi tra formazione benigna e carcinoma tiroideo. Si avvale di un insieme di dati clinico-anamnestici, strumentali e di laboratorio, solo la cui valutazione complessiva è in grado di fornire le informazioni atte a stabilire il comportamento diagnostico più adatto e, conseguentemente, la strategia terapeutica più appropriata. Nella figura 1 è riportata una flow-chart di comportamento diagnostico-differenziale da osservare di fronte ad un nodulo tiroideo in età pediatrica. Box di orientamento Il rilievo di un nodulo tiroideo richiede un adeguato inquadramento diagnostico al fine di individuare i casi con elevato rischio di carcinoma tiroideo. Devono essere eseguiti un attenta valutazione anamnestica, un completo esame clinico e le appropriate indagini strumentali, che si avvalgono soprattutto della ecografia, che deve essere effettuata da operatori con particolare esperienza specifica nel settore. Sulla base di tutti i dati precedenti è possibile stratificare il grado di rischio neoplastico del nodulo e stabilire un adeguato percorso diagnosticoterapeutico, con l obiettivo di ottenere un corretto inquadramento diagnostico ed una appropriata terapia. La corretta diagnosi consente una ottima sopravvivenza nel caso di neoplasie tiroidee maligne e contemporaneamente evita accertamenti e/o terapie non necessarie. 18

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