I corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Casa di Cura Accreditata I NODULI DELLA TIROIDE Hotel Rouge et Noir Roma 9 giugno 2008 I noduli della tiroide non sono espressione di una singola malattia, ma piuttosto la manifestazione di un ampio spettro di malattie tra loro differenti. Palpare una tumefazione in sede sottoioidea può voler dire aver identificato una lesione cistica della tiroide, oppure un lobulo di tessuto tiroideo particolarmente sviluppato in corso di gozzo multinodulare, o un vero e proprio adenoma ghiandolare tiroideo. Occasionalmente degli psudo-noduli possono rappresentare l espressione macroscopica dell infiltrazione linfocitaria in una tiroidite di Hashimoto, o dei granulomi di una tiroidite subacuta. Ma naturalmente l ulteriore possibilità è che si tratti di una neoplasia maligna della tiroide. 1
I noduli tiroidei: le dimensioni del problema REPARTO DI CHIRURGIA Lo scopo di questa brevissima chiacchierata è quello di ricordare rapidamente l epidemiologia delle lesioni focali della tiroide, ovvero di quelli che alla palpazione della regione cervicale si manifestano come noduli tiroidei. 2
Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102. 102. La maggior parte dei dati che forniti in questa presentazione è tratta da un articolo relativamente recente, pubblicato sotto l egida dell italiana Associazione Medici Endocrinologi e della American Association of Clinical Endocrinologists, che hanno costituito una task force congiunta proprio sul problema dei noduli tiroidei. Sono comunque dati largamente condivisi anche sui lavori scientifici più recenti. 3
Quando parlo di noduli tiroidei mi riferisco, ovviamente, all Italia e ai paesi occidentali, dove al giorno d oggi è piuttosto raro imbattersi in quadri macroscopicamente evidenti come questi 4
Gozzi di queste dimensioni sono quasi impossibili da rilevare nel nostro paese, ove in genere le patologie tiroidee, anche se misconsciute, appena divengono macroscopicamente evidenti vengono comunque portate all attenzione del medico. 5
Ho detto quasi impossibile perché in realtà già nella mia personale esperienza mi è capitato di imbattermi in un gozzo di dimensioni simili, in una paziente meridionale -il fatto risale comunque ad oltre venti anni fa-. 6
In effetti è facile diagnosticare una affezione tiroidea quando essa è così evidente. Ma l aumento di frequenza con cui vengono rilevati noduli tiroidei si riferisce a patologie di ben altra dimensione, non evidenti ad occhio nudo. 7
E stato l aumento dell impiego dell ecografia a portare alla diagnosi un gran numero di noduli tiroidei che in passato sarebbero rimasti inosservati. Si stima che uno screening globale sull intera popolazione porterebbe alla scoperta di lesioni nodulari della tiroide dal 50% al 75% dei casi, come si può evincere da studi ecografici condotti a tappeto su limitati campioni di popolazione. Il destino di questo grandissimo numero di noduli tiroidei è però quello di rimanere completamente silente per tutta l esistenza dei portatori, tant è che i dati di questi studi ecografici trasversali di screening coincidono con l incidenza stimata nelle casistiche autoptiche. 8
> La prevalenza dei noduli tiroidei, ovvero il numero di individui ammalati in un determinato istante (cioè una quantificazione istantanea del numero di individui che presentano la patologia in una determinata popolazione) è maggiore nelle donne rispetto agli uomini 9
> E in proporzione aumenta con l età: 80% delle donne e 65% degli uomini nella nona decade di vita, contro lo 0,05%-1,8% dei bambini senza fattori di rischio 10
La prevalenza risulta maggiore anche nelle aree geografiche con diete povere di Sali di iodio. 11
La prevalenza dei noduli tiroidei clinicamente rilevanti oscilla tra il 4% e il 7% della popolazione Il dato finale che ci interessa in definitiva è questo: la prevalenza dei noduli clinicamente rilevanti (che cioè richiedono una attività diagnostica di controllo e una attività terapeutica di qualche tipo) oscilla tra il 4 e il 7 % dell intera popolazione. 12
L ausilio della ecografia aumenta la percentuale dei noduli rilevabili: tra il 50 e il 70% dei noduli tiroidei clinicamente rilevanti, che hanno dato segno di sé in qualche modo, viene diagnosticato ecograficamente sebbene non sia immediatamente palpabile all esame obiettivo del collo. Nessuna linea guida di nessuna società scientifica, tuttavia, raccomanda l impiego routinario della ecografia come screening sull intera popolazione sana, per le considerazioni già fatte sul destino evolutivo della gran parte dei noduli tiroidei. 13
Abbiamo già accennato al vasto spettro di patologie che può determinare l insorgenza di lesioni che si presentano alla palpazione come noduli. Quando parliamo di noduli tiroidei benigni, però, generalmente ci riferiamo a strutture solide proliferative con un architettura uniforme ed ordinata, con poche mitosi e senza invasione linfatica e/o vascolare, solitamente circondati da una capsula fibrosa o da una sottile zona di tessuto tiroideo circostante compresso. Oppure ci riferiamo a formazioni cistiche, ovvero cavità nel parenchima tiroideo a contenuto liquido o misto, per lo più colloide. La distinzione ecografica tra formazioni nodulari solide e cisti tiroidee è agevole, ma possono essere scelti differenti criteri di classificazione. I noduli tiroidei possono essere distinti in non funzionanti o funzionanti (autonomi) in base alla loro capacità di captare il radioiodio in misura minore o maggiore rispetto al restante parenchima ghiandolare. I noduli freddi sono più frequenti (circa 80% dei noduli tiroidei). Possono essere solidi, cistici o misti (vale a dire con aree liquide all interno di noduli prevalentemente solidi). Le cisti rappresentano dal 7 al 20% dei noduli solitari della tiroide. La maggior parte dei noduli solidi freddi è costituita da parenchima macro e microfollicolare, dotato di scarsa attività iodocaptante. I noduli benigni autonomi caldi rappresentano fino al 20% dei noduli tiroidei e sono più frequenti nelle aree a carenza iodica. Circa il 10% dei noduli tiroidei sono sufficientemente funzionanti da determinare un ipertiroidismo clinico o subclinico. Sebbene i noduli tiroidei possono rimanere per anni stabili, alcuni evolvono progressivamente verso l ipertiroidsmo, particolarmente quelli il cui diametro supera i 3 cm. 14
CANCRO? Tuttavia non è possibile ignorare il pericolo che più spesso turba i pazienti e i medici che li curano, ovvero quello che un nodulo tiroideo sia in realtà qualcosa di più preoccupante. Circa il 5% di tutti i noduli tiroidei sono maligni. Un quarto di queste lesioni si manifesta come nodulo tiroideo freddo. Rappresentano meno dell 1% di tutti i tumori maligni,, l 1,5% nella donna e lo 0,5% nell uomo. L incidenza nelle varie casistiche varia tra i 4 e i 10 casi per 100.000 abitanti, simile dunque a quella del mieloma, del carcinoma del collo dell utero, del cancro della laringe. La fascia d età più colpita è quella tra i 45 e i 50 anni di età. Sono stati identificati molti fattori di rischio quali la predisposizione genetica (soprattutto per alcune forme di carcinoma midollare), il sesso e l esposizione a radiazioni ionizzanti esterne nella regione della testa e del collo, soprattutto in età infantile. Ciononostante è controverso se l incidenza della malattia sia aumentata dopo il disastro nucleare di Chernobil. Certamente sono aumentati i controlli, ma per fortuna parliamo di tumori non particolarmente frequenti per cui piccole variazioni di incidenza non hanno una decisiva significatività statistica. 15
Dobbiamo avere paura del cancro della tiroide? La risposta è un no deciso. Le neoplasie tiroidee sono generalmente ben differenziate, e se diagnosticate e trattate per tempo da medici esperti di queste patologie hanno una prognosi molto favorevole. La mortalità per cancro della tiroide è bassa, rappresenta solo lo 0,23% di tutte le morti da tumore in Italia. E perciò importante che il medico di base mantenga la guardia alta per garantire una diagnosi ed una cura precoci, e lo scopo dei colleghi che mi seguiranno sarà appunto quello di illustrare questi aspetti. Ma il ruolo fondamentale del medico di medicina generale è anche quello di tranquillizzare il paziente per spingerlo ad affrontare con serenità e fiducia nel futuro la battaglia contro questo nemico. 16