L' ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L' esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostici quali un' attenta anamnesi del paziente e dell' eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dall' esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere così riassunti: - ispezione intesa anche come valutazione dell' atteggiamento - palpazione - misurazioni e valutazione della motilità - semiotica del segmento in valutazione - valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi Dopo avere valutato l' atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, è definito obbligato; nell' ispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l' esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia. Nella effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperarura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni. Nell' esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei 2 segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell' arto superiore sono: il trochite omerale e l' epicondilo per la misurazione del braccio; l' epicondilo e lo stiloide radiale per quella dell' avambraccio. I reperi dell' arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l' emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l' intero arto quindi per i singoli segmenti. Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l' esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all'evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perciò l' importanza dell' attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi. Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame
obiettivo che sono: - è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare - le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta - è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica - si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione controlaterale. Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica. LE MANI E I POLSI Polso: Estensione: 70 (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale) Flessione: 80 m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare) Deviazione radiale: 20 Deviazione ulnare: 30 Mano: Estensione delle dita: MCF 30, IFP: 0, IFD: 5 : m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale) Flessione delle dita: (C8) - IFP: 110 m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano) - IFP: 90 m. flessore profondo delle dita (N. Mediano) - MCF: 90 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare) Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare) Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare) Estensione del pollice: - MCF 50, m. estensore breve del pollice - IF 5, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale) Flessione del pollice: - MCF 50, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare) - IF 5, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano) Abduzione: 70, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano) Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare) Tests speciali: Sindrome del tunnel carpale: - Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata - Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano. Tenosinovite di de Quervain: - Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e
poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio. I GOMITI Flessione: 135 m. brachiale, m. bicipite (C 5,6) Estensione: 0-5 m. tricipite (C7-8) Supinazione: m. bicipite, m. supinatore Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato. - Epicondilite: l' estremità superiore del braccio è bloccato dall' esaminatore e, con l' estremità inferiore del braccio flessa a 90, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso. LA SPALLA Adduzione:45, m. gran pettorale, m. gran dorsale Abduzione: 180, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6) Rotazione interna: 55, m. sottoscapolare, m. gran pettorale Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato Flessione: 90, m. deltoide, m. coracobrachiale Estensione: 50, m. gran dorsale, m. gran rotondo, m. deltoide Segni di instabilità dell' articolazione scapolo omerale: - Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale. Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali. - Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa Patologie a carico della cuffia dei rotatori: - Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60 e 120 e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito - Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer, di Jobe, di Yocum etc.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse) - Segno di Neer: l' esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto. La rotazione della scapola è bloccata con uma mano, mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti, producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trchite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion. - Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90, una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causer un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.
L' ANCA Estensione: 5-20, m. grande gluteo (S1) Flessione:120, m. ileopsas (L1,2,3) Abduzione: 60 m. gluteo medio (L5) Adduzione: m. adduttore lungo (L2, 3, 4 N. Otturatorio) Lussazione congenita dell' anca: - Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione, abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale, questo movimento provoca una riduzione della lussazione, per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavità, producendo un tipico "click" o rumore di scatto. Insufficienza degli abduttori dell' anca: - Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca, la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi. In alcune patologie a carico dell' anca, gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva. Deformità in flessione: - Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino, è presente una deformità in flessione fissa di quell' anca. Accorciamento: - Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino. L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. se il lato malato è più basso, ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia. IL GINOCCHIO Estensione:0-5 m. quadricipite (L 2,3,4) Flessione: 135 m. bicipite (S1), m. semimenbranoso (L5), m. semitendinoso (L5) Segni di lassità legamentosa: - Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90 con il piede appoggiato al lettino, impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore (Leg. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa. - Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano antero-posteriore per la valutazione dei 2 Leg. crociati - Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i 2 legamenti collaterali mediale e laterale, sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata
con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30 di flessione del ginocchio. Segni Meniscali: - Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90 si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei 2 menischi, alla ricerca di dolorabilità, segno di sospetta lesione meniscale. - Test di McMurray: a paziente supino, si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale. - Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90 in caso di patologia meniscale, si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede. Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea: - segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso, si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo. IL PIEDE E LA CAVIGLIA Dorsiflessione della caviglia: 15 m. tibiale ant., m. estensore lungo dell' alluce, estensore lungo delle dita (L4,5) Flessione plantare: 55 m. gastrocnemio, soleo, peroneo lungo e breve (S1, 2) Inversione: 35 m. tibiale ant. (L4, 5) Eversione: 25 m. peroneo lungo e breve (S 1) Segni per la valutazione del tendine achilleo: - Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede Segni di instabilità della tibio-tarsica: - Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente, si impugna posteriormente il calcagno con una mano, mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei, nei casi di instabilità capsulo-legamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano anteroposteriore rispetto alla tibia - Test della corregibilità spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano, viene valutata con l' altra mano la corregibilità dell' avampiede deviato in alcune patologie del bambino (metatarso varo, piede torto). Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da
intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità, all' intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità. IL RACHIDE Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace Flessione laterale: 30 sia a destra sia a sinistra Estensione: 30 il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto Rotazione: 80 sia a destra sia a sinistra (linea della spalla) Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna: - Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà un' asimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell' arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco. - Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale, in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo. - Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica. Segni di sofferenza radicolare: - Test di Lasegue: a paziente supino, si flettono anca e ginocchio a 90, estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca così una trazione sul nervo sciatico. - Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico (recione glutea, colletto del perone, malleolo esterno) provocando dolore. - Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea. - Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90 viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca. - Segno di Dandy: a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza, che risulta ipovalida nei casi positivi. - Valutazione dei riflessi osteotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore può indicare una sofferenza (ipo- ed iper-riflessia) nervosa come: il riflesso rotuleo (L4), il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1). Segni a carico della sindrome dello toracico: - Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il paziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. Il segno è positivo se c'è una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremità superiore.