I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K stanno soddisfacendo le nostre esigenze di pratica clinica? Rimini 9 aprile 2016

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K stanno soddisfacendo le nostre esigenze di pratica clinica? Rimini 9 aprile 2016 Laura Farneti U.O. Cardiologia Ospedale Infermi Rimini Direttore Dr. G. Piovaccari 1

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Come gestire le complicanze emorragiche e le manovre diagnostiche- terapeutiche invasive nei Pazienti in terapia anticoagulante

J.Thromb. Haemost 2012

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Definizione di Emorragie maggiori 2005 esito fatale in distretto o organo critico: intracraniche, intraspinali, retroperitoneali, intraoculari, intrarticolari, pericardiche, muscolari con sindrome compartimentale. diminuzione emoglobina>2 g/dl o richiedano trasfusione di 2 o piu unità emazie concentrate

I farmaci anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Secondo le linee guida British Committee for Standards in Haematology 2011 Emorragie maggiori e non maggiori Minori: non comportano anemizzazione Maggiori non a rischio di vita/perdita di organo o funzione Maggiori a rischio di vita/perdita organo funzione

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Emorragie minori Epistassi, emorragie congiuntivali, ecchimosi, ematochezia, ematuria che non comporti anemizzazione Non richiedono provvedimenti terapeutici particolari, NON sospendere la terapia anticoagulante

I farmaci anticoagulanti non antagonsti della vitamina K Complicanze emorragiche Emorragia maggiore NON a rischio di vita o perdita di organo e funzione Identificare farmaco assunto, posologia, orario dell ultima assunzione Sospendere la terapia anticoagulante Eseguire in urgenza i test specifici di laboratorio indicati per il farmaco in questione Calcolare funzionalità renale, VFG secondo Cockcroft Terapia di supporto Eseguire manovre invasive per emostasi meccanica Gastrolusi se assunzione entro le 2 ore

I farmaci anticoagulanti non inibitori della vitamina K Complicanze emorragiche Emorragia maggiore a rischio di vita o perdita di organo /funzione -Antidoto: disponibile solo per Dabigatran- Idarucizumab -somministrare concentrati complesso protrombinico, 25UI/Kg, ripetibili 1-2 volte dopo attenta valutazione rischio trombotico -somministrare acido tranexamico, 15 mg/kg x 3 volte/die fino a controllo dell emorragia -in caso di emorragia non responsiva concentrati complesso protrombinico attivati -solo per DABIGATRAN dialisi con filtri a carbone

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Emorragie maggiori sedi sedi tratto gastroenterico 80% genitourinarie intracraniche: subdurali, intraparenchimali, mortalità 45-50%, subaracnoidee

I farmaci anticoagulanti non antagonsito della vitamina K Complicanze emorragiche Test di laboratorio DABIGATRAN Tempo di Trombina diluito/dosaggio cromogenico attività anti IIa RIVAROXABAN e APIXABAN dosaggio cromogenico attività anti Xa

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Rischio emorragico condizionato Tecnica chirurgica:attenta emostasi e tecnica meno traumatica possibile sono importanti per ridurre il rischio emorragico Terapia antidolorifica ed antiinfiammatoria impiegata nel post-operratorio

I farmaci anticoagulanti non inibitori della vitamina K Complicanze emorragiche I dati della letteratura circa l impiego dei concentrati protrombinici sono limitati L impiego dei concentrati protrombinici non è sostenuto da studi randomizzati controllati Il loro impiego si associa ad aumentato rischio di eventi trombotici venosi ed arteriosi

Periprocedural management of Rivaroxaban-treated patients Imberti D. et al. Expwert Opin.Pharmacother 2015

Farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Come gestire manovre invasive/interventi chirurgici Basso rischio emorragico: NON sospendere la terapia anticoagulante Estrazioni dentarie, non oltre 2 elementi, sutura gengiva,cellulosa nell'alveolo compressione con garza imbevuta di acido tranexamico 3 volte/die Implantologia dentale Chirurgia parodontale Chirugia dermatologica Chirugia cisti sebacee/ascessi cutanei Biopsie cavo orale/corde vocali/naso Biopsia mammella Aspirato tiroideo e linfonodale Chirurgia cataratta e palpebra Coronarografia Endoscopia senza biopsia 16

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Come gestire manovre invasive/interventi chirurgici Alto rischio di sanguinamento Chirurgia maggiore: toracica, addominale, neurochirurgia, chirurgia urologica, Chirurgia Vascolare,/safenectomia, chirurgia ortopedica e mammaria- Procedure invasive a maggior rischio di sanguinamento endoscopia con biopsia, biopsia a cielo coperto, toracentesi, rachicentesi, paracentesi, biopsia polmonare, mediastinoscopia terapia infiltrativa epidurale, anestesia spinale. Litotrissia renale Biopsia ossea, biopsia mammaria sterootassica

New anticoagulants : a concise review Baumann L.M et al J. Trauma Acute Care Surg 2012 (modified) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Edoxaban (Pradaxa)

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Rischio emorragico in relazione ad età, insufficienza renale cronica, comorbilità, fragilità

Farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Come gestire manovre invasive/interventi chirurgici periodo di sospensione temporale orario dall'ultima assunzione del farmaco Pradaxa Xarelto Eliquis Creat. Clerance > 80 ml/min 48 ore 48 ore 48 ore Creat. Clearance 50-80 ml/min 72 ore 48 ore 48 ore Creat. Clearance 30-50 ml min 96 ore 72 ore 60-72 ore Creat. Clearance 15-30 ml/min Non indicato l uso Non indicato l uso Non indicato l uso

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Gestione della sospensione deve essere particolarmente attenta poiché la relativamente breve emivita Dabigatran 11-17 h, Rivaroxaban 5-9 h, Apixaban 9-12h, comporta che a distanza di 24-36 h dall ultima dose effetto anticoagulante sia ridotto di oltre il 75%. Alla sospensione si realizza un importante aumento del rischio trombotico.

I farmaci non antagonisti della vitamina K Gestione post-operatoria: quando riprendere la terapia anticoagulante Procedure invasive: 12 ore dopo la fine della procedura Interventi chirurgici maggiori: 2-3 giornata postoperatoria

Perioperative management of patients on new oral anticoagulants.lai A. et al. Br.J.Surg 2014

ESC 2012 guidelines: selection of patients for OACs Non-valvular atrial fibrillation Valvular atrial fibrillation Yes < 65 years and lone AF including women Stroke risk assessment using CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 2 Oral anticoagulant No antithrombotic therapy Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Assess bleeding risk (HAS-BLED score); consider patient values/preferences New oral anticoagulant; rivaroxaban, dabigatran apixaban Vitamin K antagonist Solid line preferred; dotted line alternative

Farmaci anticoagulanti orali non antagonisti vitamina K Elevato rischio cardioembolico protesi mitralica meccanica protesi valvolare aortica monodisco o bidisco meccanica associata a fibrillazione atriale o precedente embolia arteriosa fibrillazione atriale associata a precedente trombo embolia arteriosa o valvulopatia mitralica precedente embolia sistemica inspiegata o cardiogena precedente tromboembolia venosa nei tre precedenti mes Intermedio-basso rischio cardioembolico Restanti casi

Perioperative bridging during Dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure Substudy of the RE.LY Trial Douketis J.D. et al Thromb. Haemost 2015

Heidbuchel H. et al Europace 2015 Daniels P.R B.M.J 2015

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Emorragie maggiori sedi sedi tratto gastroenterico 80% genitourinarie intracraniche: subdurali, intraparenchimali, mortalità 45-50%, subaracnoidee

I farmaci anticoagulanti non antagonisti della vitamina K Complicanze emorragiche Rischio emorragico in relazione ad età insufficienza renale cronica, comorbilità Emorragie maggiori sedi sedi tratto gastroenterico 80% genitourinarie intracraniche: subdurali, intraparenchimali, mortalità 45-50%, subaracnoidee

Updated European Heart Rhythm Association.Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation Heidbuchel H. et al. Europace 2015

New anticoagulants : a concise review Baumann L.M et al J. Trauma Acute Care Surg 2012 (modified) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Edoxaban (Pradaxa)