PIANO OPERATIVO PER IL RIORDINO DEI PUNTI NASCITA ASL MILANO 31 marzo 2014 All interno del territorio ASL Milano sono presenti 12 punti nascita, di cui otto sono strutture pubbliche, tre private accreditate e una privata non accreditata. Il primo dato risultante dalle autocertificazioni delle strutture accreditate e a contratto è illustrato nella tabella sottostante. AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DELLE CARATTERISTICHE ESSENZIALI MINIME PER IL MANTENIMENTO DEL PUNTO NASCITA DGR N 1185/2013 STRUTTURE Guardia ostetrica in struttura H 24 ( medico + ostetrica) Guardia anestesiologica in struttura H 24 Guardia pediatrica in struttura H 24 Possibilità di effettuare esame radiologico in H 24 Possibilità di effettuare emotrasfusione in H 24 Possibilità di effettuare esame di laboratorio in H 24 Disponibilità di sala operatoria per effettuare un TC H24 con possibilità in inizio TC in 30 AO ICP - BUZZI SI SI SI SI SI SI SI AO ICP - SESTO SAN GIOVANNI SI SI SI SI SI SI SI AO SACCO SI SI SI SI SI SI SI AO FBF - MACEDONIO MELLONI SI SI SI SI SI SI SI AO SAN CARLO SI SI SI SI SI SI SI AO SAN PAOLO SI SI SI SI SI SI SI AO NIGUARDA SI SI SI SI SI SI SI FONDAZIONE POLICLINICO SI SI SI SI SI SI SI HSR SI SI SI SI SI SI SI CASA DI CURA PIO X SI SI SI SI SI SI SI MULTIMEDICA - SAN GIUSEPPE SI SI SI SI SI SI SI Le tabelle che seguono riportano i volumi di parti effettuati nel triennio 2011-2013. Nella prima sono riportati tutti i casi, indipendentemente dal regime di finanziamento. Nella seconda e nelle successive è stato considerato l insieme dei parti erogati per conto del di Servizio Sanitario Nazionale. 1
n. parti anni 2011-2013 con finanziamento del SSN Strutture 2011 2012 2013 media parti FOND. IRCCS POLICLINICO 6.475 6.241 6.129 6.282 OSP. BAMBINI V.BUZZI 3.410 3.476 3.376 3.421 PRES. OSP.MACEDONIO MELLONI 2.735 2.672 2.695 2.701 OSP. NIGUARDA 1.973 1.943 1.901 1.939 OSP. S. PAOLO 1.787 1.840 1.744 1.790 IST. S.RAFFAELE 1.837 1.705 1.616 1.719 OSP. S.CARLO 1.438 1.358 1.277 1.358 OSP. SACCO 1.151 1.195 1.165 1.170 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 1.069 970 974 1.004 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 826 831 816 824 C.C. S.PIO X 724 773 708 735 23.425 23.004 22.401 22.943 Tutti i punti nascita accreditati e contrattati superano la soglia dei 500 parti/anno, e con l eccezione di C.C. S. Pio X e Ospedale S. Giuseppe Multimedica, le strutture milanesi superano anche la soglia dei 1.000 parti/anno. Non è stato possibile valutare le quantità relative alla Casa di Cura non accreditata La Madonnina, in quanto non trasmette SDO al sistema informativo regionale. Peraltro si ritiene che la suddetta struttura, in quanto solo autorizzata, non debba rientrare nel presente piano di riordino riguardante le strutture accreditate e a contratto. In definitiva, tutti i punti nascita, accreditati e a contratto, ubicati nel territorio ASL Milano risultano rispondere ai requisiti richiesti dalla DGR 1185/2013. Pertanto non si ritiene di proporre alcuna modifica degli assetti attuali. Per evidenziare eventuali criticità dell attuale organizzazione si è ritenuto di procedere a un analisi dei dati finalizzata a descrivere la variabilità di alcuni fenomeni legati all assistenza erogata nelle diverse strutture. Sono stati analizzati i dati provenienti da due fonti informative, le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e i certificati di assistenza al parto (CeDAP), pervenendo a definire e determinare alcuni indicatori utili a descrivere le situazioni specifiche delle strutture. 2
Analisi dati flusso SDO anni 2011-2013 1. Caratteristiche delle donne partorienti L analisi descrittiva della composizione per età delle partorienti mostra che oltre il 10% supera i 40 anni. La distribuzione per struttura è molto variabile. Per esempio, l incidenza delle ultra quarantenni varia dal valore minimo rilevato, pari al 5,5% presso l AO ICP - Sesto S. Giovanni al massimo, 13,1%, registrato presso la Fondazione Policlinico - Mangiagalli. E stato analizzato il luogo di provenienza delle donne, sia in termini di residenza che di cittadinanza. La tabella seguente, considerando la residenza della partoriente, evidenzia che solo il 55% dei parti, riguarda donne residenti nel territorio milanese. Tale percentuale è prodotta tuttavia da situazioni assai diversificate per struttura. La residenza non è significativa della provenienza e della nazionalità della donna trattata. E stata quindi considerata la composizione delle donne per cittadinanza, evidenziando quindi la quota percentuale di 3
cittadine non italiane. Nella tabella che segue si evince che oltre un quarto delle partorienti non hanno la cittadinanza italiana. La dinamica della variabilità è molto forte per struttura. Si osserva in particolare che nell AO ICP Sesto San Giovanni la quantità di parti di donne straniere supera il numero relativo a quelle italiane (54,9% straniere), a fronte, per esempio di situazioni quali quella dell Istituto S. Raffaele, in cui la quota di straniere si ferma al 9,2%. n. parti nel triennio 2011-2013 - suddivisione in percentuale per cittadinanza % partorienti % partorienti Strutture n. parti italiane straniere FOND. IRCCS POLICLINICO 18.845 78,5 21,5 OSP. BAMBINI V.BUZZI 10.262 74,3 25,7 PRES. OSP.MACEDONIO MELLONI 8.102 60,1 39,9 OSP. NIGUARDA 5.817 76,6 23,4 OSP. S. PAOLO 5.371 64,8 35,2 IST. S.RAFFAELE 5.158 90,8 9,2 OSP. S.CARLO 4.073 76,8 23,2 OSP. SACCO 3.511 68,7 31,3 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 3.013 45,1 54,9 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 2.473 85,4 14,6 C.C. S.PIO X 2.205 84,6 15,4 68.830 73,8 26,2 2. Modalità del parto I parti in analgesia hanno raggiunto quasi un terzo dei parti eseguiti nei punti nascita ASL Milano; dall analisi per struttura emergono modalità di intervento molto differenziate. Nella struttura in cui si effettuano più parti, Fondazione Policlinico - Mangiagalli, la quota di parti naturali con applicazione di analgesia sul numero complessivo di parti naturali, è la più numerosa (53,6%). 4
Il secondo fenomeno analizzato, riguardante la modalità di parto, è stato l utilizzo del taglio cesareo. La quota di parti cesarei sul totale di parti effettuati è alta, se si considerano le percentuali ritenute fisiologiche in letteratura (L Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) raccomanda l uso del taglio cesareo nel 10-15% dei parti e il Ministero della Salute raccomanda di non superare la quota del 20%) Su 100 parti effettuati nelle strutture ASL Milano nel triennio 2011-2013 oltre 32 sono stati eseguiti con taglio cesareo. Il tasso dei cesarei per struttura risulta molto variabile; i punti nascita ICP (Buzzi e Ospedale di Sesto S. Giovanni) e AO S. Paolo risultano quelli che più si avvicinano alle indicazioni ministeriali con tassi di cesarei poco oltre il 20%. In testa alla graduatoria per maggiore presenza di cesarei è invece la Fondazione Policlinico - Mangiagalli, in cui il tasso sfiora il 45%. Data la possibile influenza della diversa distribuzione di età, specifica per struttura, è stata applicato il metodo della standardizzazione indiretta per le classi di età precedentemente definite. E stato quindi determinato il numero di parti cesarei atteso, ovvero il numero di cesarei che si sarebbe avuto nella struttura, se i tassi di cesarei per classi di età fossero stati coincidenti con quelli rilevati per l insieme complessivo delle strutture. Osservando i valori dell indicatore rapporto osservato/atteso, si rileva che vengono confermate le collocazioni delle singole strutture rispetto a quelle determinate dal tasso grezzo. In altri termini, le stesse strutture che si distinguevano per bassi o alti valori del tasso grezzo (% parti cesarei), si confermano nelle stesse posizioni considerando la graduatoria dei valori dell indicatore standardizzato. In definitiva la diversa composizione per età delle partorienti non spiega il maggiore o minore ricorso al taglio cesareo, specifico di ogni struttura. Al fine di fornire informazioni utili alla valutazione dell appropriatezza del taglio cesareo, è stato formulato l indicatore del peso dei parti cesarei urgenti sull insieme dei parti cesarei. Si nota che, a fronte di quote molto elevate di alcune strutture (Fondazione Policlinico - Mangiagalli 86%, AO S. Paolo 75%), si distingue una struttura per la quale il tasso di cesarei urgenti sul totale dei cesarei è quasi nullo. 5
Per valutare la complessità della casistica è stato utilizzato l indicatore relativo ai trasferimenti in terapia intensiva in seguito a ricovero per parto: i volumi sono molto bassi ed omogenei tra le strutture. triennio 2011-2013: percentuale trasferimenti terapia intensiva n. trasferimenti % trasferimenti Struttura n. parti terapia intensiva terapia intensiva C.C. S.PIO X 2.205 13 0,6 FOND. IRCCS POLICLINICO 18.845 78 0,4 OSP. NIGUARDA 5.817 23 0,4 OSP. BAMBINI V.BUZZI 10.262 27 0,3 OSP. SACCO 3.511 7 0,2 IST. S.RAFFAELE 5.158 9 0,2 OSP. S. PAOLO 5.371 9 0,2 OSP. S.CARLO 4.073 5 0,1 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 2.473 3 0,1 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 3.013 3 0,1 PRESIDIO OSP. M. MELLONI 8.102 - - 68.830 177 0,3 3. Interruzione volontaria della gravidanza (IVG) La tabella che segue, descrive il numero di IVG nel triennio 2011-13 nelle strutture della ASL Milano: si osserva che il P.O. Bassini non è un punto nascita ma esegue quasi 2000 IVG, a fronte delle strutture IRCCS S. Raffaele, C.C. S. Pio X e S. Giuseppe che non effettuano l IVG. 6
triennio 2011-2013: n. interruzioni di gravidanza (IVG) Struttura n. parti n. IVG FOND. IRCCS POLICLINICO 18.845 3.987 OSP. BAMBINI V.BUZZI 10.262 2.934 OSP. S.CARLO 4.073 2.160 CINISELLO B. OSP. BASSINI - 1.895 PRES. OSP.MACEDONIO MELLONI 8.102 1.797 OSP. NIGUARDA 5.817 1.736 OSP. SACCO 3.511 1.280 OSP. S. PAOLO 5.371 1.220 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 3.013 714 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 2.473 1 C.C. S.PIO X 2.205 - IST. S.RAFFAELE 5.158-68.830 17.724 7
Analisi Flusso Certificato di Assistenza al Parto 2013 (CeDAP) Il numero di parti rilevati dai CeDAP, è risultato nel 2013 pari a 23.522, a fronte dei 23.700 risultanti dal flusso SDO. La differenza è dovuta allo sfasamento tra mese di dimissione e mese di compilazione del CeDAP. Lo sfasamento rientra comunque nel margine tollerato da Regione Lombardia (+/- 5%). 1. I volumi di prestazione Anno 2013 - volumi di prestazioni n. parti % FOND. IRCCS POLICLINICO 6.369 27,1 OSP. BAMBINI V.BUZZI 3.487 14,8 PRES. OSP. M. MELLONI 2.726 11,6 OSP. NIGUARDA 1.969 8,4 OSP. S. PAOLO 1.840 7,8 IST. S.RAFFAELE 1.761 7,5 OSP. S.CARLO 1.292 5,5 OSP. SACCO 1.227 5,2 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 971 4,1 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 936 4,0 C.C. S.PIO X 801 3,4 C.C. LA MADONNINA 143 0,6 23.522 100,0 2. Parti cesarei I certificati di assistenza al parto riportano ulteriori specifiche utili a evidenziare le procedure seguite dal ciascun punto nascita. La tabella seguente riporta, anche, la quota dei parti cesarei effettuati in corso di travaglio sul totale dei parti cesarei. Complessivamente su 8.140 parti cesarei il 32,6% è stato effettuato in travaglio. Anno 2013 - parti cesarei: in elezione e in corso di travaglio n. cesarei n. cesarei in elezione n. cesarei in corso % cesarei di travaglio % in elezione % in corso di travaglio FOND. IRCCS POLICLINICO 3.021 1.998 1.023 48 66,1 33,9 OSP. BAMBINI V.BUZZI 917 539 378 26,4 58,8 41,2 PRES. OSP. M. MELLONI 821 764 57 30,1 93,1 6,9 IST. S.RAFFAELE 669 500 169 38,1 74,7 25,3 OSP. NIGUARDA 547 336 211 27,8 61,4 38,6 OSP. SACCO 406 222 184 33,1 54,7 45,3 OSP. S. PAOLO 402 280 122 21,9 69,7 30,3 OSP. S.CARLO 392 251 141 30,3 64,0 36,0 C.C. S.PIO X 348 191 157 43,4 54,9 45,1 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 279 172 107 30,1 61,6 38,4 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 214 133 81 22,3 62,1 37,9 C.C. LA MADONNINA 124 101 23 86,7 81,5 18,5 8.140 5.487 2.653 34,8 67,4 32,6 8
La quota di parti cesarei in travaglio è fortemente differenziata per struttura; i valori massimi si registrano presso la AO Sacco (45,3%) e la C.C. S. Pio X (45,1%), all estremo opposto AO FBF Macedonio Melloni (6,9%). Se si osserva il fenomeno in relazione ai parti precedenti della puerpera, risulta che i parti cesarei vengono complessivamente effettuati in percentuali differenziate tra nullipare (33,7%), donne con precedenti parti vaginali (22,4%), donne con precedenti cesarei (86,1%). Tuttavia esiste una notevole differenza se il fenomeno viene osservato in termini di struttura. Infatti, presso la C.C. la Madonnina e la Fond. IRCCS Policlinico, il 98,1% e il 94,2%, rispettivamente, delle donne con precedenti cesarei partorisce ancora con il cesareo. La percentuale scende al 69,0% presso l Osp. V.Buzzi. Analisi per storia della puerpera nullipare parto naturale precedente parto cesareo precedente cesareo tot parti % cesarei cesareo tot parti % cesarei cesareo tot parti % cesarei SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 67 326 20,6 53 520 10,2 94 125 75,2 MILANO OSP. BAMBINI V.BUZZI 396 1.437 27,6 290 1.715 16,9 231 335 69,0 MILANO IST. OSP. PR. MATERNITA 345 1.209 28,5 391 1.404 27,8 85 113 75,2 MILANO C.C. LA MADONNINA 57 63 90,5 15 27 55,6 52 53 98,1 MILANO C.C. S.PIO X 184 422 43,6 68 267 25,5 96 112 85,7 MILANO OSP. S. GIUSEPPE MI-CU 107 404 26,5 68 418 16,3 104 114 91,2 MILANO OSP. NIGUARDA 204 808 25,2 153 935 16,4 190 226 84,1 MILANO OSP. S. PAOLO 154 829 18,6 115 834 13,8 133 172 77,3 MILANO OSP. S.CARLO 123 464 26,5 120 665 18,0 149 163 91,4 MILANO OSP. SACCO 145 471 30,8 108 575 18,8 153 180 85,0 MILANO FOND. IRCCS POLICLINICO 1.245 2.646 47,1 858 2.748 31,2 916 972 94,2 MILANO IST. S.RAFFAELE 269 707 38,0 216 847 25,5 184 207 88,9 3.296 9.786 33,7 2.455 10.955 22,4 2.387 2.772 86,1 3. Parti vaginali Nel 6,7% dei parti vaginali vengono utilizzati forcipe o ventosa. La percentuale è massima per l AO ICP - V.Buzzi (9,5%) e nulla per la C.C. La Madonnina. Utilizzo forcipe/ventosa n. parti vaginali con forcipe o ventosa % forcipeventosa FOND. IRCCS POLICLINICO 4.371 380 8,7 OSP. BAMBINI V.BUZZI 2.948 281 9,5 PRES. OSP. M. MELLONI 1.962 124 6,3 OSP. NIGUARDA 1.633 62 3,8 OSP. S. PAOLO 1.560 117 7,5 IST. S.RAFFAELE 1.261 41 3,3 OSP. S.CARLO 1.041 61 5,9 OSP. SACCO 1.005 35 3,5 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 838 56 6,7 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 764 30 3,9 C.C. S.PIO X 610 23 3,8 C.C. LA MADONNINA 42 0 18.035 1.210 6,7 9
La pratica dell induzione viene utilizzata nel 24,4% dei casi. La tabella seguente riporta i valori assai differenziati per singola struttura. La Fondazione Policlinico - Mangiagalli figura al primo posto per maggior utilizzo dell induzione (37,3%), a fronte del 5,3% della AO FBF - Macedonio Melloni. Utilizzo induzione n. vaginali indotti spontanei non definiti % indotti FOND. IRCCS POLICLINICO 4.371 1.605 2.697 69 37,3 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 838 249 577 12 30,1 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 764 227 529 8 30 IST. S.RAFFAELE 1.261 376 885 29,8 OSP. BAMBINI V.BUZZI 2.948 708 2.229 11 24,1 C.C. S.PIO X 610 138 472 22,6 OSP. SACCO 1.005 197 806 2 19,6 OSP. NIGUARDA 1.633 317 1.316 19,4 OSP. S.CARLO 1.041 195 846 18,7 OSP. S. PAOLO 1.560 255 1.305 16,3 C.C. LA MADONNINA 42 4 38 9,5 PRES. OSP. M. MELLONI 1.962 104 1.858 5,3 18.035 4.375 13.558 102 24,4 4. Assistenza al parto: personale presente Anno 2013 -personale presente al parto n. parti presenza personale durante il parto (% casi sul totale) ostetrica ginecologo pediatra anestesista altri sanitari FOND. IRCCS POLICLINICO 6.369 99,9 78,2 61,6 61 89,1 OSP. BAMBINI V.BUZZI 3.487 99,9 68,8 34,8 29,3 84,6 PRES. OSP. M. MELLONI 2.726 99,8 47 39,4 37,3 96,3 OSP. NIGUARDA 1.969 99,7 53,7 40,1 34,5 94,7 OSP. S. PAOLO 1.840 76,8 53,1 15,5 19,2 12,7 IST. S.RAFFAELE 1.761 99,7 97,8 68,3 39,9 76 OSP. S.CARLO 1.292 90,6 50,6 45,4 34,9 78,6 OSP. SACCO 1.227 99,5 97,6 93,6 34,9 37,7 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 971 89,3 96,2 37,6 28,1 84,1 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 936 99,8 98,7 99,7 41,2 87,7 C.C. S.PIO X 801 99,9 100 99,8 84,4 99,5 C.C. LA MADONNINA 143 100 100 97,2 98,6 72,7 23.522 97,1 72,6 53 42,6 79,5 10
5. Mortalità perinatale Anno 2013 - mortalità totale morti % morti OSP. NIGUARDA 1.969 8 0,41 OSP. S. PAOLO 1.840 6 0,33 IST. S.RAFFAELE 1.761 4 0,23 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 936 2 0,21 FOND. IRCCS POLICLINICO 6.369 12 0,19 OSP. BAMBINI V.BUZZI 3.487 6 0,17 OSP. SACCO 1.227 2 0,16 C.C. S.PIO X 801 1 0,12 PRES. OSP. M. MELLONI 2.726 3 0,11 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 971 1 0,1 OSP. S.CARLO 1.292 1 0,08 C.C. LA MADONNINA 143 0 23.522 46 0,2 Il CeDAP registra, per il 2013, 46 neonati morti (0,20%). 6. Indicatori di complessità Sono state valutati alcuni indicatori per descrivere la complessità dei casi trattati: - gravidanza patologica; - parto con gestazione inferiore a 32 settimane; - necessità di rianimazione; - presenza di malformazioni fetali; - punteggio Apgar <7. Anno 2013 - indicatori complessità n. parti % gravidanze patologiche % prematuri (<32sett.) % rianimazione % malformazioni % apgar < 7 FOND. IRCCS POLICLINICO 6.369 10,8 1,6 3 0,4 0,3 OSP. BAMBINI V.BUZZI 3.487 7,9 1,4 2 3,2 0,6 PRES. OSP. M. MELLONI 2.726 1,3 1,6 1 0,1 0,4 OSP. NIGUARDA 1.969 11,6 2,4 1,9 1,4 1,6 OSP. S. PAOLO 1.840 16,8 0,2 0,6 0,8 0,3 IST. S.RAFFAELE 1.761 14,4 1,4 1,1 0,4 0,8 OSP. S.CARLO 1.292 4,7 0,2 1 0 0,8 OSP. SACCO 1.227 1,3 0,2 0,5 0 0,6 SESTO S.GIOVANNI OSP. MAGGIORE 971 13,5 0,4 0,5 0,2 0,7 OSP. S. GIUSEPPE - MULTIMEDICA 936 10,6 0,1 0,9 0,4 0,5 C.C. S.PIO X 801 1 0 1 0,4 0,5 C.C. LA MADONNINA 143 0 0 0,7 0,7 0 23.522 8,9 1,2 1,7 0,9 0,6 11