Splenectomia Le indicazioni in ematologia pediatrica La profilassi prima e dopo l'intervento Dott.ssa Emilia Parodi S.C. Pediatria e Neonatologia ASO Ordine Mauriziano, Torino Dipartimento di Scienze Pediatriche Università degli Studi di Torino
La milza: cenni anatomici e funzionali
La milza: funzione immunologica Risposta immune antigene specifica Risposta immune innata (B linfociti IgM memory) Risposta immune antigene specifica/innata Produzione di opsonine
La milza: funzione ematologica di filtro Culling: rimozione dal circolo di WBC, PLTs e GR invecchiati o danneggiati Pitting: rimozione di particelle solide dal citoplasma dei GR Reservoir di piastrine (1/3), neutrofili marginati e fattore VII coagulativo Rallentamento del circolo per opsonizzazione e la rimozione dei batteri
La milza: un organo con riconoscimento giuridico
L asplenia anatomica e funzionale ASPLENIA: assenza della milza Congenita (malformazioni viscerali, sindromi eterotassiche viscero-atriali) Secondaria a splenectomia ASPLENIA FUNZIONALE (IPOSPLENISMO): Stato di ridotta funzionalità dell'organo (può essere accompagnato da una riduzione di volume)
Le cause di asplenia funzionale in età pediatrica Sickle cell disease Trapianto di midollo osseo (GVHD) Trombosi (arteria splenica, vena splenica, tronco celiaco) Patologie autoimmuni (LES, vasculiti, AR, sclerosi multipla) Celiachia Patologia epatica (cirrosi, epatite cronica)
Le indicazioni alla splenectomia in età pediatrica Splenectomia post traumatica Diminuita significativamente 1970-2000 (Hansen,2001) Indicazioni più restrittive Possibile splenectomia parziale Splenectomia in patologie ematologiche Sferocitosi ereditaria Anemie emolitiche congenite (CDA, deficit PK ) Sickle cell disease Talassemia Mayor o Intermedia Disordini mielo/linfoproliferativi Anemia emolitica autoimmune
Le indicazioni alla splenectomia: sferocitosi ereditaria
Le indicazioni alla splenectomia: PTI Procedura giustificata in caso si sanguinamento potenzialmente fatale in atto o in caso di piastrinopenia cronica da almeno 12-24 mesi, sintomatica con qualità di vita scadente; i pazienti devono comunque essere inviati al centro di riferimento per valutazione individuale Età > 5-6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, sintomatici o con qualità di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, crea dipendenza o causa eccessiva tossicità
Le indicazioni alla splenectomia: drepanocitosi
Il rischio infettivo e la profilassi
Il rischio di OPSI I soggetti asplenici presentano un rischio di sviluppare una infezione sistemica severa (OPSI, Overwhelming Post Splenectomy Infection) 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale Hansen, Pediatr Dev Pathol,2001 Streptococco Penumoniae Neisseria Meningitidis Haemophilus Influentiae
Le OPSI: manifestazioni cliniche e decorso FASE PRODROMICA febbre, brivido, mialgia vomito, diarrea, cefalea SHOCK SETTICO CID, Multi Organ Failure, S.Waterhouse Friderichsen Emergenza clinica: decorso in poche ore DECESSO 50-80% dei casi 70% entro 24 ore 80% entro 48 ore ESITI INVALIDANTI Cerebrali Focolai di osteomielite Estese aree di necrosi
OPSI: le prime segnalazioni in letteratura 1919 Primo studio su animali 1952 Prima casistica pediatrica
OPSI: incidenza Prevalenza infezioni: 3.2% Mortalità: 1.4% 19.680 pazienti splenectomizzati Revisione della letteratura 1966-1996 Follw up mediano 6.7 anni (11 mesi-25 anni) Prevalenza infezioni: 3.2% Mortalità: 1.3% PAZIENTI ADULTI Prevalenza infezioni: 3.3% Mortalità: 1.7% PAZIENTI PEDIATRICI
OPSI: l indicazione alla splenectomia come fattore di rischio Rischio maggiore: pazienti pediatrici con emoglobinopatia
OPSI: il tempo intercorso dalla splenectomia Tempo intercorso tra splenectomia ed infezione:media 22 mesi (range 0,1-180) Il rischio è più elevato durante il primo anno post-intervento e diminuisce nel tempo Segnalazioni di episodi anche a 20-40 anni dall intervento SPLENECTOMY AND SUBSEQUENT MORTALITY IN VETERANS OF THE 1939-45 WAR The Lancet, Volume 310, Issue 8029, 16 July 1977, Pages 127-129 C. Dennis Robinette, JosephF. Fraumeni J Clin Pathol 2001;54:214-218 doi:10.1136/jcp.54.3.214 Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed DJ Waghorn
Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia
L immunoprofilassi: la tempistica Quando eseguire le vaccinazioni? Splenectomia elettiva Splenectomia in urgenza Almeno 2 settimane prima dell intervento Entro 2 settimane dall intervento
Immunoprofilassi: vaccinazione antipenumococcica Pneumococco: 90 sierotipi (30 associati ad infezioni invasive) Vaccino Polisaccaridico 23-valente (PPSV23) Vaccino coniugato 7-valente (PCV7) Vaccino coniugato 13-valente (PCV13) Nome commerciale Pneumo 23 Prevenar Prevenar 13 Sierotipi 1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3, 5,6A, 7F, 19A Risposta in pz < 24 mesi Memoria immunologica Produzione IgA NO SI SI NO SI SI NO SI SI
Immunoprofilassi: vaccinazione antipenumococcica PCV7 ALTRO 19% 81% USA 2006-2008 CDC Italia Aggiornamento 2005. Ministero della Salute. Commissione Vaccini
Immunoprofilassi: vaccinazione antipneumococcica La shedula vaccinale ottimale non è stata ancora definita Aumentata incidenza di infezioni invasive in soggetti non responsivi al PPSV Possibile iporesponsività a dosi ripetute di PPSV Possibile soppressione risposta immunitaria in seguito a vaccinazione PPSV dopo PCV Fenomeno del rimpiazzamento : incremento delle infezioni invasive da sierotipi non contenuti nel vaccino La shedula vaccinale si evolverà nel tempo
Immunoprofilassi: vaccinazione anti Pneumococcica Raccomandazioni ACIP (MMWR 10,2010) Circolare Regione Piemonte 16/02/2011 Età Ciclo primario (PCV) Dosi successive (PCV) Dosi successive (PPSV) 2-6 mesi 3 dosi (a distanza di 6-8 settimane) Booster 12-15 mesi 1 dose al compimento dei 2 anni 7-11 mesi 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) Booster 12-15 mesi 1 dose al compimento dei 2 anni 12-23 mesi 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) - 1 dose al compimento dei 2 anni 2-5 anni 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) - 1 dose (a 8 settimane da PCV) > 5 anni 1 dose - 1 dose (a 8 settimane da PCV) Non definita la tempistica di ulteriore richiamo con PPSV (ogni 5 anni?)
Immunoprofilassi: vaccinazione anti Meningococcica Meningococco (13 sierotipi) Vaccino Polisaccaridico tetravalente (MPSV4) Vaccino coniugato Monocomponente (Men C) Vaccino coniugato tetravalente (MCV4) Nome commerciale Mencevax Menigitec, Menjugate Menveo Sierotipi A, C, W135, Y C A, C, W135, Y Risposta in pz < 24 mesi Memoria immunologica Produzione IgA NO SI SI NO SI SI NO SI SI Non disponibile in Italia In Italia non è disponibile un vaccino per il sierogruppo B (il più diffuso)
Immunoprofilassi: vaccinazione anti Meningococcica < 12 mesi > 12 mesi adolescenti adulti Indifferente > 2 anni Ciclo primario 3 dosi coniugato nel primo anno 1 dose coniugato l ACIP: 2 dosi a distanza di 8 settimane Vaccino polisaccaridico Se viaggio in zone endemiche Dosi successive Nessuna Nessuna 1 dose coniugato (ad almeno 3 anni di distanza) 1 dose polisaccaridico Primo richiamo dopo 3 anni (se vaccinato < 6 aa) o dopo 5 anni (se vaccinato > 6 aa) Richiamo ogni 5 anni Particolare attenzione a richiamo tra 12 e 16 anni di età (secondo picco di infezione, anche tra soggetti sani) ACIP's Meningococcal Vaccine Work Group
Immunoprofilassi: vaccinazione anti Haemophilus Influentiae Haemophilus Influentiae 12-59 mesi 12-59 mesi > 5 anni Ciclo primario (Infanrix Hexa) Completo (3 dosi nel primo anno) Non eseguito Non completo ( 2 dosi nel primo anno) Dosi successive (coniugato) Dosi successive (coniugato) Nessuna 1 dose oltre i 18 anni? 2 dosi (a distanza di 8 settimane) 1 dose oltre i 18 anni? 1 dose 1 dose oltre i 18 anni? Non eseguito 1 dose 1 dose oltre i 18 anni?
Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia Self-treatment
Antibioticoprofilassi
Antibioticoprofilassi: la percezione dei medici 122 medici intervistati il 65% ritiene NON INDICATA la profilassi antibiotica il 20% la ritiene INDICATA il 15% la ritiene RACCOMANDATA
Antibioticoprofilassi: la durata Il rischio infettivo in soggetti asplenici è più elevato nei primi anni dopo l intervento Una terapia antibiotica di profilassi è raccomandata nei primi anni dopo l intervento Il rischio infettivo in soggetti asplenici perdura per tutta la vita Prescrivere una profilassi antibiotica a vita presenta una serie di svantaggi: Scarsa compliance Sviluppo di effetti collaterali Sviluppo di resistenze batteriche
Antibioticoprofilassi: il problema delle resistenze batteriche VS = sierotipi vaccinali VR= sierotipi correlati NVS= sierotipi non vaccinali Resistenza alla penicillina in ceppi di Streptococcus Pneumoniae isolati da bambini di età inferiore ai 5 anni 2000-2003 e 2006-marzo 2009 Dipartimento di Malattie Infettive parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanità di Roma
Antibioticoprofilassi: la stratificazione del rischio Soggetti ad alto rischio di sviluppare patologia Penumococcica invasiva Età inferiore a 16 anni,maggiore di 50 anni Splenectomia per patologia ematologica Mancata o debole risposta alla vaccinazione Proposta terapia antibiotica profilattica long life Pregressa OPSI Soggetti non ad alto rischio di sviluppare patologia Penumococcica invasiva Counselling adeguato su rischi/benefici
Antibioticoprofilassi: i farmaci
Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia Self-treatment
L educazione continua del paziente e della famiglia Richio, A VITA, di sviluppare infezione batteriche gravi e potenzialmente mortali In caso di FEBBRE è necessario contattare immediatamente il medico curante o recarsi in Pronto Soccorso nel più breve tempo possibile In caso di FEBBRE, se non più in profilassi: assumere immediatamente una dose di antibiotico (self treatment); se ancora in profilassi: sospendere l antibiotico utilizzato e sostituirlo con quello prescritto per il self treatment
L educazione continua del paziente e della famiglia Antibiotici consigliati per il self-treatment Amoxicillina + Acido Clavulanico: 50-100 mg/kg/die di amoxicillina (max 3 gr/die) in 2-3 dosi Cefalosporine di III generazione: dosaggio pieno Trimetoprim-sulphametossazolo : 8 mg/kg di TMP (max 320 mg/die) in 2-3 dosi in pazienti allergici alle β-lattamine Moxifloxacina:400mg/die in una unica somministrazione Ciprofloxacina: 500mg/die in una unica somministrazione in pazienti adolescenti Ceftriaxone:80mg/kg/die, massimo 2 gr in una unica somministrazione i.m.
L educazione continua del paziente e della famiglia Attenzione al MORSO di CANE o GATTO: iniziare trattamento con Amoxicillina + Ac Calvulanico (rischio di OPSI da Capnocytophaga canimorsus) Profilassi vettoriale nei confronti di PUNTURA DI ZECCA (BABESIOSI) Profilassi corretta in caso di VIAGGIO ALL ESTERO (MALARIA FULMINANTE)
Il rischio vascolare e la profilassi
Gli eventi vascolari: l incidenza I soggetti asplenici presentano un aumentato rischio di sviluppare eventi vascolari rispetto alla popolazione generale Trombosi arteriosa (Stroke, IMA) Trombosi venosa (portale/splenica, DVT/PE) Ipertensione polmonare Incidenza 5.9 % (90/1506 pazienti) Incidenza 3.8 % (8/209 pazienti) PAZIENTI ADULTI PAZIENTI PEDIATRICI
Gli eventi vascolari: la stratificazione del rischio in base alla patologia Emolisi senza splenectomia Splenectomia senza emolisi Splenectomia CON emolisi
Gli eventi vascolari: la patogenesi Predisposizione individuale (trombofilia congenita) Alterazioni del profilo lipidico (aumento del colesterolo) Ridotti livelli di anticoagulanti Aumentata aderenza emazie/endotelio Diminuito livello anticoagulanti naturali Rimodellamento vascolare polmonare Aumentata formazione di trombina Trombocitosi secondaria
La trombocitosi secondaria a splenectomia La trombocitosi è un fenomeno molto frequente nei pazienti che vengono sottoposti a splenectomia, indipendentemente dall indicazione. Incidenza 28.6-93.5 % (PLTs > 600.000/mmc) PAZIENTI ADULTI Incidenza 75.8-94.5% (PLTs > 600.000/mmc) PAZIENTI PEDIATRICI Il picco di conta piastrinica si ha dopo 1-3 settimane dall intervento con un ritorno a valori normali nell arco di settimane, mesi, talvolta anni, talvolta mai. Lewis SM. The spleen. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EG eds. Postgraduate hematology. 5 th Ed. Blackwell Publishing, Oxford 2005: 364
La trombocitosi secondaria: la profilassi con antiaggregante In letteratura sono presenti dati altamente discordanti riguardo un possibile ruolo causale della trombocitosi secondaria a splenectomia nella genesi dell evento trombotico Non ci sono evidenze sufficienti che supportino l indicazione alla profilassi con basse dosi di antiaggreganti nella trombocitosi secondaria a splenectomia Alcuni Autori suggeriscono l utilizzo di ASA in presenza di trombocitosi estrema: PLTs > 1.000.000/mmc in Sickle Cell Disease PLTs > 1.200.000/mmc in Sferocitosi Una eventuale profilassi antiaggregante deve essere presa in considerazione non solo in relazione al numero di piastrine ma dopo attenta valutazione di altri fattori trombofilici congeniti ed acquisiti
Take-home messages
Take-home message 1 La milza è un organo complesso che svolge importanti funzioni ematologiche ed immunologiche, non completamente vicariabili da altri organi
Take-home message 2 La prima profilassi nei confronti delle complicanze correlate alla splenectomia, consiste nel valutare attentamente le indicazioni alla stessa e, quando possibile, nel posticiparla ad una età di almeno 5-6 anni Età > 5-6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, sintomatici o con qualità di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, crea dipendenza o causa eccessiva tossicità
Take-home message 3 I soggetti asplenici presentano un elevato rischio di sviluppare infezioni sistemiche da batteri capsulati (OPSI) Si tratta di una emergenza clinica con breve fase prodromica aspecifica e possibile decorso fatale in poche ore
Take-home message 4 I cardini della profilassi delle OPSI in soggetti asplenici sono 3 Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia
Take-home message 5 I soggetti asplenici devono ricevere adeguata copertura vaccinale bei confronti di Pneumoccocco, Neisseria Menigitids e Haemophilus Influentiae Le schedule vaccinali variano da Paese a Paese e sono in continua evoluzione in relazione alle analisi dei dati di copertura vaccinale, allo sviluppo di resistenze batteriche, al fenomeno del rimpiazzamento e allo sviluppo di nuovi vaccini
Take-home message 6 Una profilassi antibiotica a vita potrebbe essere proposta a soggetti ad alto rischio di sviluppare una infezione pneumococcica invasiva (età < 16 anni/maggiore 50 anni; splenectomia per patologia ematologica; mancata risposta alla vaccinazione; pregressa OPSI)
Take-home message 7 I pazienti e le loro famiglie devono essere correttamente e costantemente informati riguardo al rischio infettivo, alla corretta gestione della febbre e degli episodi infettivi (controllo clinico immediato, self treatment), alla corretta profilassi da eseguire in caso di viaggi all estero
Take-home message 8 I soggetti asplenici presentano un aumentato rischio di sviluppare eventi vascolari rispetto alla popolazione generale Il rischio è maggiore nelle patologie in cui anche dopo la splenectomia persiste emolisi intravascolare
Take-home message 9 Non vi sono evidenze che la trombocitosi secondaria a splenectomia abbia un ruolo causale nell insorgenza di eventi trombotici Una eventuale profilassi antiaggregante deve essere presa in considerazione non solo in relazione al numero di piastrine ma anche in relazione alla concomitante presenza di altri fattori trombofilici congeniti ed acquisiti
Grazie per l attenzione