DAL TRIAGE GLOBALE INFORMATIZZATO AL TRIAGE CLINICO AVANZATO. L EVOLUZIONE DEL RUOLO DELL INFERMIERE DI TRIAGE AUTORI : INF. FANCELLI SIMONETTA, INF. MAGNANI ALESSANDRO, COORD. INF. POGLIANI CHIARA, COORD CARLINI ANNAMARIA DIR. DI U.O. DR. GALLETTI MARCO 1
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PROVINCIA DI RIMINI Composta da 27 comuni Area geografica di circa 863,58 km2, con 33 km di fascia costiera. Popolazione riminese: 330.000 unità La risposta ospedaliera all emergenza ha un organizzazione basata su tre livelli: -Punti di primo intervento. - Pronto soccorso Ospedaliero - D.E.A. di primo livello (Spoke) 3
FLUSSI PRONTO SOCCORSO RIMINI 74000 72000 70000 68000 66000 64000 62000 60000 58000 ACCESSI PS 2002-2011 72595 72393 72747 73887 70119 68345 67037 64479 65491 63390 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 FLUSSO ANNUALE ACCESSI PS GENERALE RIMINI 2009 8000 7000 6000 5212 5508 4643 5000 4000 3000 2000 1000 0 5660 6176 6558 7405 7725 5742 5285 4908 4922 4
60000 50000 51197 50006 49384 50446 49390 50871 56012 53226 45899 47072 40000 30000 20000 10000 0 15124 14936 12577 9386 11721 10454 10210 9479 9003 9194 9650 6237 6149 6500 6494 6105 3529 1243 1261 1283 1215 1243 877 1161 0 0 0 0 0 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 10315 2012 2011 Variazione Tot. Accessi + Fast-trak+ ps pediatrico 72778 73801-1,41% Accessi ps. Gen. 48996 48010 2,01% Accessi Fast-track 21229 22604-6,48% Accessi ps Ped. 2553 3187-24,83% 5
DA DOVE SIAMO PARTITI?? 6
2009.2011. 7
Aderenza alle linee guida aziendali Tempo di STUDIO RETRESPETTIVO OBBIETTIVO processo in Pronto Soccorso OSSERVAZIONEALE Supporto informatico (medtrack) Periodo esaminato dal 15/06/2009 al 30/06/2009 Arruolati tutti i pazienti che si sono presentati in Pronto soccorso con dolore addominale e toracico Parole chiave: dolore al fianco, dolore in fossa iliaca, dolore epigastrico, dolore pelvico, dolore sovra pubico, dolore ipocondrio dolore toracico, dolore retrosternale, oppressione toracica, dolore al giugulo. Codici Gialli e Codici Verdi Griglia di ricerca 8
Accessi in pronto soccorso giugno 2009 1800 1600 1596 1400 1200 1000 800 600 400 200 72 700 170 72 ROSSI GIALLI VERDI BIANCHI NON COD 0 1 2611 ACCESSI ACCESSI MEDI 163,2/ DIE 9
RISULTATI DOLORE ADDOMINALE Aderenza alle linee guida studio dolore addominale Aderenza alle linee guida 36% 35% Non Aderenza alle linee guida aziendali 29% Gap di valutazione 10
D DOLORE ADDOMINALE Alterazione dei parametri vitali ipotensione o shock. Massa pulsante Addome ligneo Dispnea associata a pallore e sudorazione Dolore improvviso o inteso fin dall esordio Dolore severo Riferito vomico o diarrea da almeno due giorni (caratteristiche) o in atto. Età superiore a 70 inferiore a 12 Alvo chiuso a feci e gas da almeno due giorni Dolore di modesta entità senza alterazione dei parametri vitali Temperatura inferiore a 38 Dolore addominale da settimane 11
Pazienti Arruolati studio dolore addominale 607 Pazienti Eleggibili allo studio 24% Pazienti non eleggibili allo studio 76% 193 12
DOLORE TORACICO ENTRO LE 6 ORE O IN ATTO DOLORE < 6 ORE O PRESENTE AL TRIAGE 45 CASI CODICE ENTRATA 2 ROSSI 17 GIALLI 26 VERDI 1 SOLO USCITO COME VERDE 25 USCITI COME GIALLI + 1 BIANCO ADERENZA PER IL TEMPO DEL DOLORE 42.20% 5 ERANO DOLORI TIPICI 8 ERANO DOLORI TIPICI 10NESSUNA CARATTERISR ICA 2PARIETALE 16 NESSUNA CARATTERISTI CA 1PARIETALE 7 FATTORI DI RISCHIO 1 ASPETTO SOSPETTO 1 TRAFITTIV 5 FATTORI O DI RISCHIO 12 PRESS ART NORMALE 1 ASPETTO SOSPETTO SE A QUESTI 26 TOGLIAMO I DOLORI TIPICI, I PAZIENTI CON FATTORI DI RISCHIO, CON ASPETTO SOSPETTO E CON PARAMETRI MODIFICATI (CHE DOVREBBERO ESSERE DEI GIALLI A PRESCINDERE) RIMANGONO 13 PAZIENTI CON UN DOLORE COMUNQUE O PRESENTE O < 6 ORE 5 SENZA PRESS ART RILEVATA 5 PAZ CON SISTOLICA >160 3 NON RILEVATA 15 ECG TRIAGE ECG A 21/26 13
DOLORE TORACICO PREGRESSO SUPERIORE ALLE 6 ORE DOLORE > 6 ORE O PREGRESSO 34 CASI (+ 1 CASO NON CODICE) CODICE ENTRATA O ROSSI 6 GIALLI USCITI TUTTI COME GIALLI 15 USCITI COME 27 VERDI GIALLI ADERENZA PER IL TEMPO NESSUN CAMBIAMENTO 14 DIVENTANO CODICE GIALLI ALLA PRIMA RIVALUTAZION E = 51,8% 1 ERA DOLORE 1DIVENTANO TIPICO BIANCO ALLA 2 RIVALUTAZION E ADERENZA PER IL TEMPO 5 NESSUNA CARATTERIS RICA 5 ERANO DOLORI TIPICI 0 PARIETAL E PERCHE' ALLORA SONO GIALLI? 17 NESSUNA 3 CARATTE PARIETAL RISTICA E 2 EPIGASTRI CO SOLO 6 RIPORTAVA NO FATTORI DI RISCHIO 1 ASPETT O SOSPET TO 1 PAZ CON SISTOLIC A >160 79,40% 38,20% 14
Dispnea (oggettiva) Cianosi Ipotensione o shock Bradi/tachiaritmia Ipertensione (diastolica sup a 120) DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO Dolore sospetto anginoso Dolore in atto o entro le 6 ore precedenti Fattori di rischio cardiovascolari Famigliarità per ipertensione e dismetabolismi) Recente sincope Agitazione e angoscia insolite per quel paziente Dolore aspecifico con carattere parietale Non alterazione parametri vitali Dolore pregresso Non è consigliabile dare un codice bianco a un dolore toracico 15
Tempo di processo espresso in minuti suddiviso per codice colore 3,78 248 Bianco 567 Verde Giallo 366 Rosso 16
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FAST-TRACK 60000 50000 51197 50006 49384 50446 49390 50871 56012 53226 45899 47072 40000 30000 20000 10000 0 15124 14936 9386 12577 11721 10454 10210 9479 9003 9194 9650 6237 6149 6500 6494 6105 1243 1261 1283 1215 1243 3529 877 1161 0 0 0 0 0 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 10315 18
ORGANICO 2009 MATTINA POMERIGGIO NOTTE INFERMIERI 7 OPERATORI (07.00-13.00) 7 OPERATORI (13.00-21.00) 4 OPERATORI (21.00-07.00) MEDICI 4 OPERATORI (08.00-14.00) 4 OPERATORI (14.00-20.00) 2OPERATORI (20.00-08.00) OSS 1 OPERATORE (07.00-13.00) 1 OPERATORE (13.00-21.00) 1 OPERATORI (21.00-07.00) 19
ORGANICO 2009 INFERMIERI MATTINO POMERIGGIO NOTTE TRIAGE 2 2 1 AMBULATORIO 4 4 2 SALA EMERGENZA 1 1 1 20
.INFERMIERE DI TRIAGE.. VALUTAZIONE SULLA PORTA RACCOLTA DATI DECISIONE DI TRIAGE VALUTAZIONE SOGGETTIVA VALUTAZIONE OGGETTIVA ATTIVAZIONE PERCORSI FAST-TRACK 21
R I V A L U T A R E 20 MINUTI 30/60 MINUTI H A RICHIESTA 22
.LA NOSTRA PROPOSTA.. FASCIA ORARIA MATTINO (07-13) POMERIGGIO (13-21) NOTTE (21-07) INFERMIERE VALUTATORE INFERMIERE RIVALUTATORE TOTALE UNITA 2 1 3 2 1 3 1 1 2 23
R I V A L U T A T O R E 24
I N F E R M I E R E E S P E R TO PERCORSO FORMATIVO ATTIVITA RESPONSABILITA INTERFACCE 25
A T T I V I T A Assistenza all utenza secondo modalità di Emergenza/Urgenza. Rivalutazione clinica (Parametri vitali ed esame obiettivo) di tutti i pazienti codificati GIALLI dall infermiere valutatore. Attuazione di procedure e protocolli che prevedono l anticipo di alcune prestazioni di trattamenti (ECG EGA Esami Ematici, TRATTAMENTO DEL DOLORE 26
ESAMI EMATICI 27
PROFILO GIALLO 28
PROFILO TAO 29
PROFILO DOLORE TORACICO 30
PROFILO ADDOMINALE 31
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PROTOCOLLO A A1 Paracetamolo 500mg cp ogni 6 ore Rescue dose: Ibuprofene 60mg cp/tramadolo 50 mg/gtt A2 Ibuprofene 600mg cp ogni 8 ore Rescue dose: Paracetamolo 1 gr cp/tramadolo 50 mg gtt Tramadolo 50 mg gtt0 20 gtt Controllo dell efficacia del trattamento mediante NRS Sorveglianza degli effetti collaterali La durata del trattamento e di 24 ore I dosaggi indicato dono da intendersi max/die 33
PROTOCOLLO B B1 Paracetamolo 500mg +codeina fosfato 30 mg os (1 busta ogni 6 ore) Rescu dose: Ibuprofene 60mg cp/tramadolo 50 mg/gtt B2 tramadolo 50mg os (20gtt) ogni 4 ore Rescue dose: Paracetamolo 1000mg cp oppure Ibuprofene 600 mg cp Controllo dell efficacia del trattamento mediante NRS Sorveglianza degli effetti collaterali La durata del trattamento e di 24 ore I dosaggi indicato dono da intendersi max/die 34
PROTOCOLLO C C1 Ketoprofene 100 mg ev ogni 12 ore Rescue dose: paracetamolo 1gr ev/tramadolo 100 mg ev C2 ketorolac 30mg ev ogni 8 ore Rescue dose: paracetamolo 1gr ev/tramadolo 100mg ev C3 Paracetamolo 1gr ev ogni 6 ore Rescue dose: Tramadolo 100mg ev Riservato a pazienti con insufficienza renale, gastropatie, rischio di emorraggie, patologie della coagulazione C4 Tramadolo 100mg ev ogni 8 ore Rescue dose: Paracetamolo 1gr ev/ketorolac 30mg ev Controllo dell efficacia del trattamento mediante NRS Sorveglianza degli effetti collaterali La durata del trattamento e di 48 ore I dosaggi indicato dono da intendersi max/die 35
D1 Morfina solfato per oss PROTOCOLLO D D2 Morfina 2mg ev ripetibili ogni 20 minuti fino al raggiungimento del pain relief Protocollo ad integrazione di altro protocollo antalgico Indicato per il dolore acuto elevato (breakthrough pain ) inteso sia come riacutizzazione di un dolore cronico già trattato sia come dolore incidente da trauma. Controllo dell efficacia mediante NRS Sorveglianza effetti collaterali 36
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A T T I V I T A Attività amministrativa. Educazione Sanitaria. Decisione di priorità alla visita medica. Attività di formazione e ricerca. 38
R E S P O N S A B I L I T A RESPONSABILE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE. RISPETTO DELLE LINEE GUIDA E DEI PROTOCOLLI AUTORIZZATI DAL DIRETTORE DI UNITA OPERATIVA. COMPILAZIONE DI UNA PROPRIA SCHEDA INFERMIERISTICA DI RIVALUTAZIONE E TRATTAMENTO ASSICURARE UN ADEGUATA RELAZIONE/INFORMAZIONE ALL UTENZA. RESPONSABILE ALL IDENTIFICAZIONE DEL FABBISOGNO FORMATIVO DEGLI INFERMIERI DI TRIAGE. COLLABORARE NELL IMPLEMENTAZIONE DI GRUPPI DI LAVORO. 39
I N T E R F A C C E TUTTO IL PERSONALE OPERANTE IN PRONTO SOCCORSO: COORDINATORE, DIRETTORE DI U.O. MEDICI, MEDICI CONSULENTI, INFERMIERI E OSS. OPERATORI DI CENTRALE OPERATIVA, 118 E AMBULANZE CONVENZIONATE E PRIVATE. INFERMIERE VALUTATORE. INFERMIERE DI SCHOCK ROOM. 40
Valutatore Valutatore TRIAGE GLOBALE RIVALUTATORE Prende in carico il paziente Rivaluta il paziente in toto Attiva procedure Decide la priorità di entrata alla visita medica 41
RISULTATI 88.2% ADERENZA ALLE LINEE GUIDA 42
TEMPO DI PROCESSO ANNO 2012 CODICI GIALLI IN ENTRATA TEMPO DI PROCESSO 14176 256 MINUTI 4.26 ORE 43
600 500 400 567 300 200 100 256 0 1 2009 2012 44
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Sono stati somministrati dall'infermiere farmaci per alleviare il dolore prima che entrasse in ambulatorio dal medico? SI 35% 65% NO 46
Aveva dolore quando e venuto in pronto soccorso? 50% SI NO 50% 47
Si è sentito subito preso in carico dall infermiere di triage? SI 100% 48
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CONCLUSIONI IL NUOVO MODELLO ORAGANIZZATIVO FUNZIONA L UTENZA SI SENTE PRESA IN CARICO PROPORRE QUESTO MODELLO ANCHE PER I CODICI A BASSA PRIORITA CREARE NUOVI PERCORSI PER IL PAZIENTE. 50
Non posso cambiare la direzione del vento, ma posso sistemare le vele in modo da poter raggiungere la mia destinazione. J. Dean 51
GRAZIE PER L ATTENZIONE 52