Diagnosi e trattamento della sincope

ABC dell ECG: elettrocardiografia pratica Verona, 13 maggio 2006 Diagnosi e trattamento della sincope Maurizio Del Greco U.O. Cardiologia Ospedale S.Chiara Trento

ECSIT La sincope è di difficile diagnosi? 80% 71% Si 70% 64% NO 60% Non so 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30% 19% 6% 10% Se Sì, perchè? Caratteristiche intrinseche Multifattorialità cause Altro Ital Heart J 2003

Definizione La sincope è un sintomo definito come una transitoria e spesso rapida perdita di coscienza, associata solitamente a perdita del tono posturale, caratterizzata da recupero spontaneo, completo e solitamente rapido.

Inoltre Il meccanismo sottostante è un ipoperfusione globale cerebrale transitoria Può essere accompagnata da movimenti mioclonici e da amnesia retrograda. Pre-sincope: sensazione imminente di sincope senza perdita di coscienza Da evitare termini come lipotimia, pre-lipotimia

Diagnosi differenziale delle perdite di coscienza SINCOPI Neuromediata Ipotensione ortostatica Cardiaca (aritmica, strutturale) Cerebrovascolare (da furto vascolare) NON SINCOPI Disordini senza alterazione della coscienza Cadute Cataplessia Drop attacks Pseudosincope psicogena TIA carotidei Disordini con parziale o completa perdita di coscienza Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia) Epilessia Intossicazioni TIA vertebro-basilari (TIA bulbari)

Anamnesi, Esame obiettivo, ECG No sincope Diagnosi certa Trattamento Diagnosi suggestiva Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi Causa cardiaca Causa cerebrovascolare Causa neuromediata Aritmica MSC Ridotta portata ECO Eco Doppler vasi epiaortici EEG* TC cranio* Holter ECG* Test ergometrico Scintigrafia Polmonare* Coronarografia* SEF MSC Tilt table-test Tilt table-test MSC Tilt table-test Monitoraggio PA 24 ore Test ergometrico Holter ECG Valutazione psichiatrica* Sincope indeterminata Sincopi recidivanti Intermittent Loop Recorder

Elementi anamnestici cruciali Posizione, attività, condizioni predisponenti, eventi precipitanti Prodromi (nausea, vomito, visione scura ) Caratteristiche dell attacco (eventuali testimoni) Postumi dell attacco (confusione, incontinenza..) Fattori predisponenti (familiarità per morte improvvisa, farmaci, patologie neurologiche) In caso di recidiva, tempo intercorso e numero degli episodi

SINCOPE CONVULSIVANTE O CRISI CONVULSIVA? ASPETTO Colore cute Aura Prodromi con vertigine Jerking movimenti Tipo di convulsioni Retroversione occhi Morsus lingua laterale Deviazione coniugata degli occhi Incontinenza urinaria Durata Stato post-critico Aumento CPK o lattati SINCOPE pallore assente occasionale rari e brevi (secondi) scoordinati.-dopo p.d.c. comune assente assente rara secondi assente/raro assente CONVULSIONI roseo/arrossato talora presente assente frequenti e lunghi (minuti) movimenti tonico-cloniciconcomitanti a p.d.c. rara comune comune comune minuti comune presente

Anamnesi, Esame obiettivo, ECG Diagnosi certa Trattamento Diagnosi suggestiva Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi Causa cardiaca Causa cerebrovascolare Causa neuromediata Aritmica MSC Ridotta portata ECO Eco Doppler vasi epiaortici EEG* TC cranio* Holter ECG* Test ergometrico Scintigrafia Polmonare* Coronarografia* SEF MSC Tilt table-test Tilt table-test MSC Tilt table-test Monitoraggio PA 24 ore Test ergometrico Holter ECG Valutazione psichiatrica* Sincope indeterminata Sincopi recidivanti Intermittent Loop Recorder

VALUTAZIONE CLINICA INIZIALE IN CASO DI SINCOPE Anamnesi Esame obiettivo Pressione arteriosa in clino- e orto-statismo ECG

Una raccolta anamnestica circostanziata e completa associata ad un corretto esame obiettivo ed al ECG permette un inquadramento nel 75-80% dei casi di sincope senza necessità di ricovero (Kapoor W.N. Jama 1991)

CLASSIFICAZIONE SINCOPI NEUROMEDIATA CEREBRO- VASCOLARE Sdr. da furto SINCOPE IPOTENSIONE ORTOSTATICA CARDIACA: ARITMICA STRUTTURALE

Evaluation of Guidelines in SYncope Study (EGSYS) Diagnosis at discharge (n=980 pts) Neurally-mediated Orthostatic Hypotension Cardiac Cerebrovascular Unexplained syncope Syncope-like conditions Not available 445 45% 55 112 14 184 157 13 6% 11% 1% 19% 16% 1% Europace 2003;5:283-291 291

SINCOPE NEUROMEDIATA Risposta riflessa che, quando innescata, dà luogo a vasodilatazione e/o bradicardia VASOVAGALE SENO -CAROTIDEA SITUAZIONALE NEVRALGIA DEL GLOSSOFARINGEO

CLASSIFICAZIONE SINCOPI NEUROMEDIATE VASOVAGALE: mediata da stimolo emozionale o stimolo ortostatico o dolore o paura SITUAZIONALE: in contesti specifici quali minzione, tosse, stimolazione gastro-intestinale (deglutizione, dolore viscerale, defecazione), NEVRALGIA DEL GLOSSO-FARINGEO: crisi dolorosa in corso di SENO CAROTIDEO: l anamnesi fa rilevare una stretta correlazione fra manipolazione accidentale del seno carotideo e comparsa di sincope

SINCOPE ORTOSTATICA Riduzione della PAS<20 mmhg o PAS<90 mmhg nel passaggio clino-->orto, con o senza comparsa di sintomi DISTURBO AUTONOMICO - Neuropatia diabetica - Morbo di Parkinson - Insufficienza autonomica - Post-prandiale - Dopo esercizio fisico FARMACI - Antiipertensivi - Insulina - Antiaritmici - Alcool - Droghe (oppiacei, cocaina,..) - Sindenafil - Digossina - Nitrati - Antidepressivi - Fenotiazine INTERAZIONE TRA FARMACI DEPLEZIONE VOLUME - Disidratazione - Emorragia - M. Addison - Sequestro liquidi terzo spazio Il sistema nervoso autonomo è incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti o c è deplezione di volume

SINCOPE CARDIOGENA ARITMICA Disfunzione nodo seno Disturbi conduzione AV Tachicardie parossistiche soprav. e vetricolari Malattie ereditarie sdr QT lungo sdr Brugada displasia aritmogena ventricolo destro Mal funzionamento device (PM/ICD) Aritmie indotte da farmaci STRUTTURALE Patologie valvolari (aortica) Cardiomiopatia ostruttiva Dissezione aortica acuta Patologia pericardica/tamponamento Embolia polmonare Mixoma atriale

Aspetti clinici suggestivi di specifiche cause di sincope NEUROMEDIATA Assenza di patologia cardiaca Lunga storia di sincopi Dopo sensazione spiacevoli improvvise (dolore, odore, suono) Stazione eretta prolungata in luogo affollato o caldo Nausea o vomito associati a sincope Durante o dopo il pasto In relazione con movimenti del collo o pressione sul seno carotideo Dopo esercizio fisico ORTOSTATICA Dopo essersi alzato in piedi Inizio terapia anti-ipertensiva o variazioni di posologia Stazione eretta prolungata in luogo affollato o caldo Patologia autonomica o parkinsonismo Dopo esercizio fisico

Aspetti clinici suggestivi di specifiche cause di sincope CARDIOGENA Preceduta da palpitazioni Patologia strutturale cardiaca Durante esercizio fisico Familiarità per morte improvvisa In posizione supina CEREBROVASCOLARE Durante esercizio con le braccia Differenza PAO tra le due braccia

ELEMENTI ANAMNESTICI CRUCIALI IN SINCOPE IMPROVVISA ELEMENTO ANAMNESTICO A riposo, non eretto Durante sforzo Girando o palpando il collo Durante esercizio con le braccia SOSPETTO CLINICO Aritmia, (mixoma atriale) Stenosi aortica, aritmia, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Sdr. seno carotideo Sdr. del furto della succlavia

ELEMENTI ANAMNESTICI CRUCIALI IN SINCOPE PRECEDUTA DA SINTOMI ELEMENTO ANAMNESTICO Palpitazioni Dispnea Dolore toracico Dolore dorsale Dolore addominale Cefalea improvvisa SOSPETTO CLINICO aritmia E.P., PNX, tamponamento cardiaco IMA, E.P.,PNX, dissecazione aortica Dissecazione aortica, AAA AAA, gravidanza ectopica ESA

ELEMENTI ANAMNESTICI CRUCIALI ANTECEDENTI ALLA SINCOPE ELEMENTO ANAMNESTICO Recente perdita di fluidi (diarrea, vomito, sudorazione) Recente melena Farmaci Droghe Storia recente di tumore, immobilizzazione, traumi arti, chirurgia Device Sostituzione valvola cardiaca SOSPETTO CLINICO s. ortostatica, s. neuromediata s. ortostatica, s. neuromediata s. ortostatica, aritmie s. ortostatica, aritmie E.P., s. ortostatica Malfunzionamento device Trombosi valvolare

PROGNOSI Favorevole nella maggior parte dei pazienti Giovani adulti (< 45 aa, senza malattia cardiaca e senza anomalie ECG) Sincope neuromediata Sincope da ipotensione ortostatica Più grave nella sincope cardiogena Mortalità ad un anno per qualsiasi causa aumentata (18-33%) Framingham study

Framingham cohort Soteriades et al, NEJM 2002

Da non dimenticare.. Recidive sincopali A tre anni 35 % Traumatismi Fratture ossee/incidenti stradali 6 % Traumi minori 12 %

STRATIFICAZIONE RISCHIO MORTALITA IN PZ CON SINCOPE: OESIL score fattore predittivo indipendente di mortalità a 12 mesi Età>65aa Malattia cardiovascolare in anamnesi Assenza di prodromi Anomalie elettrocardiografiche 1 1 1 1 Score 0: mortalità 0% Score 1: mortalità 0.8% Score 2: mortalità 19.6% Score 3: mortalità 34.7% Score 4: mortalità 57.1% Eur H J (2003) 24, 811-819

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? ECG a 12 derivazioni: a tutti Ematochimici: generalmente non si sono dimostrati utili se non mirati P.A. in clino ed ortostatismo: a tutti Saturimetria ed EGA: se dispnea o cianosi Monitoraggio ECG: raccomandato in continuo e subito dopo l evento sincopale di possibile origine cardiogena, Dalle linee-guida DEA S. Chiara Trento

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? Misurazione PAO clino-orto Da fare se le condizioni generali sono buone PAO basale in clinostatismo: dopo almeno 5 min di clinostatismo, in condizioni di tranquillità Posizionare il paziente in piedi (attenzione a possibile sincope!) PAO ogni minuto (o più) per 3 min. di stazione eretta o più se PAO in calo DIAGNOSI DI SINCOPE ORTOSTATICA SE: Decremento PAO sist 20mmHg o PAO sist<90mmhg Presenza o meno di sintomi prodromici tipici per sincope NB: Stazione eretta non tollerata: considerare il più basso valore PAO

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO Utile per la diagnosi di s. del seno carotideo nell anziano Prima su un lato per 5-10 sec.=> misurazione di P.A. e polso=> attesa per 2 min.=>ripetizione sull altro lato del collo Risposta positiva: asistolia > 3 sec. e/o riduzione di PAS < di 50 mmhg se supino (con riproduzione dei sintomi) Risposta border-line: riduzione della freq. cardiaca >30-40% e/o riduzione della PAS >30% se supino Il 90% delle risposte positive hanno risposta cardio-inibitoria o cardio-inibitoria + vaso-depressoria; solo il 10% ha risposta vasodepressoria isolata La diagnosi di sincope da sdr. del seno carotideo viene posta se la sincope avviene durante il massaggio carotideo Controindicato se storia di rilevante vasculopatia TSA o soffio vascolare carotideo o recente TIA

MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO

MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO La risposta al massaggio può essere: - Cardioinibitoria (asistolia > 3 ) - Vasodepressiva (caduta PAOS > 50 mmhg) - Mista (asistolia > 3 + caduta PAOS > 50 mmhg) In caso di asistolia ripetere il massaggio dopo infusione di atropina (0,02 mg/kg)

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? TILT TEST Per studio di sincopi ricorrenti, specie in paziente anziano, con sospetta patologia disautonomica Per confermare sincope neuro-mediata se la presentazione non è classica oppure se si manifesta dopo esercizio Utile anche per differenziare le sincopi convulsivanti dalle vere convulsioni Nella diagnostica delle sincopi da causa indeterminata

Anamnesi, Esame obiettivo, ECG Diagnosi certa Trattamento Diagnosi suggestiva Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi Causa cardiaca Causa cerebrovascolare Causa neuromediata Aritmica MSC Ridotta portata ECO Eco Doppler vasi epiaortici EEG* TC cranio* Holter ECG* Test ergometrico Scintigrafia Polmonare* Coronarografia* SEF MSC Tilt table-test Tilt table-test MSC Tilt table-test Monitoraggio PA 24 ore Test ergometrico Holter ECG Valutazione psichiatrica* Sincope indeterminata Sincopi recidivanti Intermittent Loop Recorder

Protocollo Italiano Tilt Test 1 Fase: acquisizione dati pz. supino (almeno 5 min. o per 20 min. se viene incannulata una vena) 2 Fase Passiva: tilt a 60 gradi per 20 min. 3 Fase Farmacologica: somministrazione di nitroglicerina e si continua per 15-20 min. Il test è positivo se viene evocata la sincope!

Classificazione delle risposte positive al Tilt Test Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 3 Mista Cardioinibitoria senza asistolia Cardioinibitoria con asistolia Vasodepressiva

2000 1700 1400 1100 800 500 200 1 100 199 298 397 496 595 694 793 892 991 160 140 120 100 80 60 40 20 TIPO 1: MISTA tempo [sec] in te r vallo RR [m s e c] 1 94 187 280 373 466 559 652 745 838 931 tempo [sec] sistolica diastolica SINCOPE Elaborazione dati ITC-IRST p r e s s io n e [m m Hg ]

180 160 140 120 100 80 60 40 20 TIPO 3: VASODEPRESSIVA PURA SINCOPE 1 114 227 340 453 566 679 792 905 1018 1131 1244 1357 650 600 550 500 450 400 tempo [sec] sist olica diast olica pressione [mmhg] 1 99 197 295 393 491 589 687 785 883 981 1079 1177 1275 tempo [sec] Elaborazione dati ITC-IRST intervallo RR [msec]

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? MONITORAGGIO ECG ECG secondo Holter: bassa resa diagnostica in sincope ad eziologia non spiegata; 4% di veri positivi, 15% di falsi positivi; se negativo non può essere esclusa la genesi aritmica della sincope Monitoraggio esterno prolungato: offre monitoraggio per alcune settimane; utile in pazienti con sincopi ricorrenti (>1-4 sett) Loop recorder impiantabile: offre possibilità di monitoraggio per vari mesi; utile in pazienti con sincopi ricorrenti con patologia cardiaca non definita STUDIO ELETTROFISIOLOGICO: costoso, invasivo e con bassa resa; utile se patologia cardiaca organica specie se F.E.<40% o anomalie di ECG; la resa dipende dalla possibilità di indurre le aritmie; poco utile nel diagnosticare le bradiaritmie

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? ECOCARDIOGRAMMA Sospetto di malattia cardiaca (ClasseI) Diagnostico da solo nel caso di: - mixoma atriale - stenosi aortica severa Stratificazione del rischio (Classe I)

LA SINCOPE NELL ANZIANO VALUTAZIONE DIAGNOSTICA In più di un terzo dei casi le sincopi degli anziani si presentano come cadute (testimoni!). Importante è l associazione con i pasti, le minzioni notturne, tutti i farmaci assunti, la comorbidità e in particolare tutti i fattori di disabilità locomotoria o i fattori che possono rendere l anziano fragile. I deficit cognitivi possono influenzare l accuratezza della descrizione dell evento.

LA SINCOPE NELL ANZIANO IPOTENSIONE ORTOSTATICA - L ipotensione ortostatica è causa di sincope nella popolazione anziana in una percentuale fra il 20 e il 30 %. - In un 25 % di tali pazienti l ipotensione ortostatica è età dipendente mentre nei rimanenti casi è dovuta all effetto di farmaci, deficit primari del sistema nervoso autonomo o secondari (diabete mellito), malattia di Parkinson e atrofie multisistemiche. - Spesso è presente un ipertensione sistolica da supini.

EPIDEMIOLOGIA della SINCOPE Incidenza: 6,2 per 1000/anno nella popolazione generale Incidenza: aumenta con aumentare dell età (esempio 19 per 1000/anno sopra gli 80 anni) Incidenza negli anziani istituzionalizzati 6 per 100/anno Prevalenza: 42% fino a 70 anni Costituisce il 3-5 % degli accessi in PS Costituisce dall 1-3% delle cause di ricovero Framingham Study

Incidence of Syncope in the Framingham Heart Study during 17 years of Follow-Up (n=7814) Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885

Evaluation of Guidelines in SYncope Study (EGSYS) Overall results Pts with syncope admitted to ER Total no. of pts admitted to ER Incidence 996 105173 0.95% Europace 2003;5:283-291 291

Evaluation of Guidelines in SYncope Study (EGSYS) Diagnostic pathway (n=980) Discharge from ER Hospitalized Internal Medicine/Geriatrics Cardiology Neurology Other 526 54% 454 276 91 47 40 46% 28% 9% 5% 4% Europace 2003;5:283-291 291

Evaluation of Guidelines in SYncope Study (EGSYS) In-hospital stay (n=399) Median duration (days) 25th percentile 75th percentile 7.0 4.0 11.0 Europace 2003;5:283-291 291

Evaluation of Guidelines in SYncope Study Tests (n=980 pts) Ecg Basic blood chemistry tests Chest X-ray Holter/Ecg monitoring Brain CT scan and/or MRI scan Echocardiogram Carotid sinus massage EEG Carotid Echo-Doppler Tilt testing Abdominal echography EP study Coronary angiography Exercise test 927 756 262 219 199 178 130 129 104 65 57 19 14 11 95% 77% 27% 22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2% 1% 1% Useful by ESC guidelines Not useful by ESC guidelines

Evaluation of Guidelines in SYncope Study ER Admitted Total Patients 526 454 980 Diagn. tests carried out 1920 2889 4809 Total cost diag. Tests 61.659,70 171.167,82 232.827,52 ER visits 21.879,38 18.884,48 40.763,86 In hospital stays cost 0 978.652,01 978.652,01 Total cost 83.539,08 1.168.704,31 1.252.243,39 Diagnosed patients 423 360 783 Diagnosis cost 197,49 3.246,40 1.599,29 Patient cost 158,82 2.574,24 1.277,80