transitorie di coscienza Classificazione Fisiopatologia Epidemiolgia Medicina d Urgenza Firenze

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1 Tigullio ocadooga Cardiologia La gestione della sincope e delle perdite transitorie di coscienza Classificazione Fisiopatologia Epidemiolgia Alfonso Lagi Medicina d Urgenza Ospedale Santa Maria Nuova Firenze

2 La sincope è una transitoria perdita di coscienza a rapida insorgenza, di breve durata e a risoluzione o spontanea Eur Heart J : Copyright restrictions may apply.

3 Sincope definizioni Warning: nausea, sudorazione, malessere, vertigine soggettiva, testa vuota, sensazione di svenimento Durata: breve. Alcuni secondi-qualche minuto Recupero della coscienza: immediato e completo. Orientamento corretto. Possibile parziale amnesia retrograda. Senso di spossatezza Recidiva: possibili episodi ripetuti subentranti

4 Transitorie perdite di coscienza Classificazione Epilessia Insufficienza respiratoria a) Generalizzata b) Parziale complessa Forme psichiatriche a) Depressione b) Ansia generalizzata c) Conversione somatica Ipersonnia Amnesia Catatonia, Cataplessia e Narcolessia (s. di Gelineau). acuta per ipossia transitoria Ipoglicemia (?) TIA vertebrobasilare Sincope riflessa Sincope cardiogena Sincope disautonomica Sincope situazionale

5 Sincope - Classificazione Sincope riflessa Vaso-vagale ale Sindrome del seno carotideo Sincope da tosse S. per patologia GI, pelvica Sincope ortostatica Ipovolemia (emorragia, Addison,, diarrea, feocromoc, farmaci) PAF e MSA Neuropatia secondaria Sincope cardiogena (Sincope aritmica primitiva) Malattia AV Sick sinus syndrome TPSV, FA, TV QT lungo, Brugada, Cardiopatia strutturale (Sincope aritmica secondaria) IHD, IMA Stenosi AO Miocardiopatia IO-Dilatativa Tamponamento cardiaco Embolia polmonare Sincope psicogena Isteria e ansia generalizzata Sincope like Sindromi vascolari Epilessia generalizzata Sincope situazionale Minzione, tosse, emozionale

6 Conditions incorrectly diagnosed as syncope Eur Heart J : Copyright restrictions may apply.

7 Sincope Classificazione Lone Syncope Cardiopatia bradicinetica: bradicadia sinusale, arresto cardiaco Cardiopatia ipercinetica; FV, TV, blocco AV III, blocco AV II FA, TPSV Cardiopatia strutturale: stenosi AO, miocardiopatia, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertensiva Farmaci: antipertensivi, L-Dopa, diuretici Disfunzione autonomica ; Ipertensione clinostatica ( Hyp-Hyp) Ipofunzione surrenalica. M Addison OH (PAF, MSA) Ipofunzione ipofisaria: i panipopituitarismo it it i Feocromocitoma Neuropatia periferica ( Diabete, amiloidosi) Encefalopatia vascolare degenerativa: m Alzheimer, m di parkinson Anemia: acuta, cronica Ipoglicemia in diabetico trattato con ipoglicemizzanti Malattie psichiatriche: crisi di panico, depressione maggiore, conversione somatica

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9 Caratteristiche demografiche dei pazienti afferenti con perdita di coscienza transitoria ( anno 2007) N pazienti 641 Età 65 ± 21(range 14-92) Femmine 45% Primo episodio di sincope 52% Recidiva di sincope 48% N sincope pregresse 5 ± 2 (range 2-61) Patologie associate 455 (71%) Ipertensione 141(22%) Cardiopatie 70 (11%) Diabete mellito 121 (19%) Patologie neurologiche 57 (9%) Anomalie ecg 416 (65%)

10 Epidemiologia della transitoria perdita di conoscenza Incidenza nella popolazione p generale % Savage DD Stroke 1985 Chen L Ann J Cardiol 2000 Casini Raggi V Neuroepidemiology 2002 Soteriades ES NEJM 2002 Presentazione alla Emergency Room % Day SC Am J Med 1982 Kapoor WN Am J Med 1987 Bandinelli G J Int Med 2000 OESIL 1 Eur Heart J 2000 Casini Raggi V Neuroepidemiology 2002

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12 Distribuzione dei differenti tipi di sincope Eur Heart J : Copyright restrictions may apply.

13 * Reflex syncope is the most frequent cause of syncope in any setting. * In ED cardiac syncope and non syncopal spells are similar In ED unexplained syncope is more frequent than cardiac or non syncopal spells Non-syncopal conditions, misdiagnosed as syncope at initial evaluation, are more frequent in emergency referrals * Syncope secondary to cardiovascular disease is the second most common cause. Higher frequencies are observed in emergency settings mainly in older subjects, and in settings oriented toward cardiology. * In patients < 40 years OH is a rare cause of syncope; OH is frequent in very old patients

14 . Eur Heart J : Copyright restrictions may apply.

15 Sincopi: incidenza per età Tutte le età <40 anni >60 anni anni >75 anni Numero pazienti Cardiogene 16% 8% 19% 11% 16% Riflesse 66% 73% 45% 62% 36% OH 10% 2% 10% 4% 30% Farmaci 2% 2% 8% 4% 5% Sconosciute 2% 15% 18% 14% 8% Studi Egsys2 Wielig GIS GIS

16 Age Distribution of ER Patient 100% 80% 60% 40% 20% Ward Admitted Refusing Admission ER Discharged 0% and Over Age Lagi et al. Neuroepidemiology 2001

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18 Classificazione ione fisiopatologica Mista Classificazione Cardioinibitoria fisiopatologica Vasodepressiva Mista Cardioinibitoria Vasodepressiva

19 Tabella 4 (15) Classificazione della risposta positiva durante la sincope indotta dal tilt test Tipo I Mista: la pressione arteriosa cala prima della frequenza cardiaca che non scende sotto i 40bpm Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia: la pressione arteriosa cala prima della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca cala sotto i 40 bpm senza asistolia Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia: la pressione arteriosa cala contemporaneamente o prima della frequenza cardiaca. Si registra asistolia superiore a 3"(fig. 6-7) Tipo 3 Vasodepressiva: cala la pressione arteriosa. La frequenza cardiaca non cala più del 10% del valore massimo raggiunto durante il tilt test (fig. 8) Incompetenza cronotropa: la frequenza cardiaca non aumenta durante il tilt test Eccessivo incremento della frequenza cardiaca oltre i 130 bpm all inizio dell ortostatismo e/o durante il tilt test

20 Sincope vasovagale di tipo misto RR Pad Pam Pas Vd Vm Vs Resp Mark

21 sincope riflessa cardionibitoria

22 A Lagi et al. Minerva Med 2008

23 Recurrent fainters: changes in Ht and Hb by standing A Lagi Clin Auton Res 2001

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25 Eur Heart J :

26 OH precoce e OH classica Eur Heart J : Copyright restrictions may apply.

27 OH classica OH ritardata

28 OH e sincope riflessa

29 Ipertesione clinostatica e ipotensione ortostatica Fenomeno Hyp Hyp definizioni Ipotensione ortostatica (OH) è la caduta della PaS > 20 mmhg e diastolica > 10 mmhg nel passaggio clino orto (Consensus Committee of Autonomic American Society and the American Academy of Neurology Neurology 1996) Hyp-Hyp è la presenza nello stesso soggetto e nello stesso momento di ipertensione clinostatica associata a OH indipendentemente dal valore della Pressione in ortostatismo

30 Postural hypotension in hypertensive patients The incidence id of the Hyp Hyp H pattern was 5.5% 5% in the hypertensives studied. Hyp Hyp was more frequent in the elderly (mean age 58 years), and the affected population exhibited different kinds of underlying pathologies. A Lagi Blood Pressure 2003;12:340

31 Hypotension not orthostatic related Hypotension orthostatic related (OH) Supine Hypertension Hyp-Hyp Phenomenon Transient or Constant MSA, Parkinson, PAF. Pheo, Essential Hypertension, Farmaci, BRF

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33 Sincope cardiogena aritmica

34 Sincope aritmica in telemetria

35 Sincope aritmica in telemetria

36 Sincope aritmica in telemetria

37 Sincope aritmica in telemetria

38 Sincope aritmica in telemetria

39 Sincope aritmica in telemetria

40 Sincope per cardiopatia strutturale Malattia C. post infartuale C. ischemica cronica Stenosi aortica Mixoma atriale Dissezione acuta aorta Embolia polmonare Malattia pericardica Miocardiopatia dilatativa Displasia aritmogena VD C. ipertrofica ostruttiva Meccanismo Riflesso, Ridotta CO, TV TV, blocco AV Riflesso Ostruzione al flusso Riflesso Riflesso Riflesso Ostruzione al riempimento TV TV Ostruzione al flusso, TV JJBlanc, DG Benditt 2003

41 Patogenesi della sincope nella cardiopatia strutturale Cardiopatia strutturale Riflesso Bassa gettata Bradiaritmico Tachiartimico

42 Sincope fisiopatologia Aritmia Riflesso Sincope Volume efficace