HOME DIABETE MELLITO Dr. Alessandro Bernardini DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA DIABETE MELLITO Il diabete di tipo 1 si può manifestare a qualsiasi età, ma c'è un netto aumento nel periodo della pubertà e poi un declino. Circa il 50-60% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 ha meno di 20 anni. Il diabete mellito di tipo 2 è molto più comune di quello di tipo 1, comprendendo più del 90% di tutti i pazienti affetti da diabete nella maggior parte delle popolazioni. Di solito si manifesta nei pazienti con più di 40 anni. L'incidenza del tipo 2 aumenta con l'età e con l'aumento dell'obesità. 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 2 1
HOME Ci sono almeno cinque tipi di cellule endocrine che costituiscono le isole di Langerhans (indicate in blu), esse secernono molti ormoni diversi, tra cui: le cellule α (alfa) secernono glucagone (15-20% nei roditori); DIABETE MELLITO le cellule β (beta) secernono insulina ed amilina (65-80% nei roditori); Il pancreas, con la sua parte esocrina in arancione: si vede come le isole di Langerhans, in blu, sono in genere disseminate nel tessuto ghiandolare esocrino del pancreas. PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). L insulina è l ormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio l ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Quando questo meccanismo è alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno. 2
PATOLOGIA E caratterizzato da iperglicemia dovuta a mancata secrezione di insulina per distruzione delle beta-cellule pancreatiche, che è per il 90% di origine autoimmune. PATOLOGIA E caratterizzato da iperglicemia dovuta a iposecrezione di insulina e/o insensibilità all'insulina. 3
PATOLOGIA Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE IN PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA (poliuria, polidipsia e calo ponderale) anche in una sola occasione su plasma venoso (non glicemia capillare) di: glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni analisi su plasma venoso (non glicemia capillare): glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c (emoglobina glicata) maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) 4
PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE I N PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA anche in una sola occasione di: glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). DIAGNOSI IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni: (Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete) glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) EMOGLOBINA GLICOSILATA o glicata Quando la glicemia è alta, parte dell'emoglobina si unisce al glucosio (zucchero) in modo irreversibile per tutta la durata della vita del globulo rosso e diventa EMOGLOBINA GLICOSILATA. La stima dell'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce un indice del controllo medio del diabete nei precedenti 3 mesi circa. I valori normali sono compresi tra 4 e 6,5%. PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE I N PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA anche in una sola occasione di: (Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete) Quando la glicemia è alta, parte dell'emoglobina si unisce al glucosio (zucchero) in modo irreversibile per tutta la durata della vita del globulo rosso e diventa EMOGLOBINA GLICOSILATA. La stima dell'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce un indice del glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). controllo medio del diabete nei precedenti 2-3 mesi. I valori normali sono compresi tra 4 e 6,5%. DIAGNOSI IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni: glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) CAUSA: linfociti T autoimmuni attivati nel DIABETE TIPO 1A (90% dei casi) distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Nel diabete di tipo 1 ci sono nel 70% dei casi anticorpi circolanti anti-insulari (ICA) ed altri anticorpi marker della malattia (la causa sono i linfociti). 5
PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE I N PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA anche in una sola occasione di: (Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete) Quando la glicemia è alta, parte dell'emoglobina si unisce al glucosio (zucchero) in modo irreversibile per tutta la durata della vita del globulo rosso e diventa EMOGLOBINA GLICOSILATA. La stima dell'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce un indice del glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). controllo medio del diabete nei precedenti 2-3 mesi. I valori normali sono compresi tra 4 e 6,5%. DIAGNOSI IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni: glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) CAUSA: linfociti T autoimmune attivati nel DIABETE TIPO 1A (90% dei casi) Idiopatico DIABETE TIPO 1B (10% dei casi) distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Anticorpi circolanti anti-insulari (ICA) ed altri anticorpi marker della malattia (la causa sono linfociti). Eccessiva produzione epatica di glucosio. Obesità Iperinsulinemia all inizio ma poi declino della produzione di insulina Marcata insensibilità verso l'insulina (resistenza all insulina) Diminuzione del numero di recettori per l'insulina. I pazienti con il tipo 2 mantengono circa il 50% della loro massa di cellule beta 6
PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE I N PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA anche in una sola occasione di: (Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete) Quando la glicemia è alta, parte dell'emoglobina si unisce al glucosio (zucchero) in modo irreversibile per tutta la durata della vita del globulo rosso e diventa EMOGLOBINA GLICOSILATA. La stima dell'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce un indice del glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). controllo medio del diabete nei precedenti 2-3 mesi. I valori normali sono compresi tra 4 e 6,5%. DIAGNOSI IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni: glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) linfociti T autoimmune CAUSA: attivati nel DIABETE TIPO 1A (90% dei casi) Idiopatico DIABETE TIPO 1B (10% dei casi) distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Causa: Ha correlazioni genetiche e con l obesità il grasso sottocutaneo è depositato in posizione intra-addominale maggior rischio Distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Anticorpi circolanti anti-insulari (ICA) ed altri anticorpi marker della malattia (la causa sono linfociti). Eccessiva produzione epatica di glucosio. Obesità Iperinsulinemia all inizio ma poi declino della produzione di insulina marcata insensibilità verso l'insulina (resistenza all insulina) diminuzione del numero di recettori per l'insulina. I pazienti con il tipo 2 mantengono circa il 50% della loro massa di cellule beta Dono il 75% di tutti i pazienti affetti da diabete, pazienti con più di 40 anni, l incidenza aumenta con l'età e con l'aumento dell'obesità. PATOLOGIA Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a una mancanza di insulina (tipo 1) o parziale carenza di insulina e/o insulinoresistenza (tipo 2). DIAGNOSI DI DIABETE I N PRESENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA anche in una sola occasione di: (Polidipsia: abnorme accentuazione del senso di sete) Quando la glicemia è alta, parte dell'emoglobina si unisce al glucosio (zucchero) in modo irreversibile per tutta la durata della vita del globulo rosso e diventa EMOGLOBINA GLICOSILATA. La stima dell'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce un indice del glicemia casuale maggiore o uguale a 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo). controllo medio del diabete nei precedenti 2-3 mesi. I valori normali sono compresi tra 4 e 6,5%. DIAGNOSI IN ASSENZA DEI SINTOMI TIPICI (poliuria, polidipsia e calo ponderale) in almeno due diverse occasioni: glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl, 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure HbA1c maggiore o uguale a 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) linfociti T autoimmune CAUSA: attivati nel DIABETE TIPO 1A (90% dei casi) Idiopatico DIABETE TIPO 1B (10% dei casi) distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Causa: Ha correlazioni genetiche e con l obesità il grasso sottocutaneo è depositato in posizione intra-addominale maggior rischio Distruzione delle beta-cellule pancreatiche che producono insulina Anticorpi circolanti anti-insulari (ICA) ed altri anticorpi marker della malattia (la causa sono linfociti). Eccessiva produzione epatica di glucosio. Obesità Iperinsulinemia all inizio ma poi declino della produzione di insulina marcata insensibilità verso l'insulina (resistenza all insulina) diminuzione del numero di recettori per l'insulina. I pazienti con il tipo 2 mantengono circa il 50% della loro massa di cellule beta Dono il 75% di tutti i pazienti affetti da diabete, pazienti con più di 40 anni, l incidenza aumenta con l'età e con l'aumento dell'obesità. Diabete tipo 2 7
FISIOPATOLOGIA DELL INSULINA L'apporto alimentare determina un rapido aumento di 10 volte dell insulina 1) Inizialmente nei primi due minuti si ha una risposta rapida: rilascio dell'insulina immagazzinata 2) seguita dopo 5-10 minuti una seconda risposta che è minore ma perdura per 1 ora, insulina sintetizzata ex novo L'interazione dell'insulina con il recettore sulla superficie cellulare attiva i processi di trasporto del glucosio, degli aminoacidi e FISIOPATOLOGIA DELL INSULINA Aterosclerosi (con rischio di morte): infarto del miocardio, ictus cerebri arteriopatia periferica Insuff.renale, neuropatia e cecità Le complicanze croniche del diabete sono dovute all iperglicemia che deforma le membrane basali dei capillari. 8
FISIOPATOLOGIA DELL INSULINA Aterosclerosi (con rischio di morte): infarto del miocardio, ictus cerebri arteriopatia periferica Insuff.renale, neuropatia e cecità Oltre all'ottenimento del controllo ottimale della glicemia, è essenziale che vengano identificate e trattate ipertensione e dislipidemia coesistenti. In questi pazienti il raggiungimento del solo controllo della glicemia non eviterà complicanze. FISIOPATOLOGIA Aterosclerosi (con rischio di morte): infarto del miocardio, ictus cerebri arteriopatia periferica Insuff.renale, neuropatia e cecità DIETA+ESERCIZIO FISICO se glicemia a digiuno tra 7 e 11 mmol/l 9
FISIOPATOLOGIA Aterosclerosi (con rischio di morte): infarto del miocardio, ictus cerebri arteriopatia periferica Insuff.renale, neuropatia e cecità un'appropriata attività fisica, smettere di fumare assumere una sana alimentazione. FISIOPATOLOGIA Insulina intermedia: complessata con zinco o protamina Insulina: via sottocutanea ispessimento tessuti sottocutanei Insulina: conservazione: al riparo dalla luce e in frigo tranne quella in uso: l iniezione di insulina fredda o refrigerata è indesiderabile perché è più dolorosa e il profilo di assorbimento è alterato. 10
FISIOPATOLOGIA INSULINE RAPIDE: INSULINA UMANA: solubile - va assunta 30 prima dei pasti in esameri (6 unità) ANALOGHI RICOMBINANTI lispro (Humalog), aspart (NovoRapid) assunte immediatamente prima dei pasti - monomeri cioè unità singole. FISIOPATOLOGIA INSULINA LENTA insuline analoghe ricombinanti a lunga durata (24 ore) glargine (Lantus ) detemir (Levemir ) 11
INSULINA: CONSERVAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DIABETE MELLITO Insulina: conservazione: al riparo dalla luce e in frigo tranne quella in uso: l iniezione di insulina fredda o refrigerata è indesiderabile perché è più dolorosa e il profilo di assorbimento è alterato. Insulina: via sottocutanea con ripetute iniezioni è possibile l ispessimento dei tessuti sottocutanei: cambiare i siti di iniezione 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 23 FISIOPATOLOGIA Sono disponibili 6 tipi principali di sostanze ipoglicemizzanti; la scelta iniziale della terapia nel diabete di tipo 2 sarà determinata in gran parte dalla funzionalità renale del paziente, dall'età e dal peso. FARMACOTERAPIA 12
FISIOPATOLOGIA Insuff.renale, neuropatia e cecità FARMACOTER inibizione della gluconeogenesi epatica STILE DI VITA + METFORMINA se glicemia a digiuno 12-17 mmol/l FISIOPATOLOGIA FARMACOTER inibizione della gluconeogenesi epatica METFORMINA Agisce per inibizione della gluconeogenesi epatica non causa né ipoglicemia né aumento di peso 13
FISIOPATOLOGIA FARMACOTER inibizione della gluconeogenesi epatica METFORMINA Disturbi gastrointestinali (diarrea), di solito transitori: possono essere ridotti iniziando con una dose bassa, aumentando la dose lentamente e somministrando il farmaco durante o dopo i pasti. Eliminazione renale: un effetto collaterale raro ma potenzialmente pericoloso per la vita è l'acidosi lattica. I pazienti a rischio maggiore sono quelli con insufficienza renale nei quali il farmaco si accumula. FISIOPATOLOGIA SULFANILUREE: Determinano rilascio insulina dal pancreas, Usare dose più bassa possibile: rischio di ipoglicemia, Farmaco da prendere mezz'ora prima di un pasto I più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di ipoglicemia sono: uso di una sostanza ad azione prolungata, età avanzata, inadeguato apporto di carboidrati disfunzione renale o epatica. FARMACOTER Metformina, glitazoni, SULFANILUREE come Glibenclamide (Daonil, Euglucon), Repaglinide (Novonorm), inibizione della gluconeogenesi epatica INIBITORI DPP-4 come il Sitagliptin (Januvia, Tesavel), ANALOGHI DEL GLP-1 come il Liraglutide (Victoza) metformina + glibenclamide (Bi-Euglucon M /Glibomet) Insulina intermedia: complessata con zinco o protamina Insulina: via sottocutanea ispessimento tessuti sottocutanei Insulina: conservazione: al riparo dalla luce e in frigo tranne quella in uso: l iniezione di insulina fredda o refrigerata è indesiderabile perché è più dolorosa e il profilo di assorbimento è alterato. 14
FISIOPATOLOGIA FARMACOTER inibizione della gluconeogenesi epatica Metformina, glitazoni, Sulfaniluree come Glibenclamide (Daonil, Euglucon), Repaglinide (Novonorm), inibitori DPP-4 come il Sitagliptin (Januvia, Tesavel), analoghi del GLP-1 come il Liraglutide (Victoza) INSULINA in caso di inadeguato compenso con la terapia orale metformina + glibenclamide (Bi-Euglucon M /Glibomet) in base alla capacità del pancreas di secernere insulina. deve essere usata la dose più bassa possibile, mezz'ora prima di un pasto Insulina intermedia: complessata con zinco o protamina Insulina: via sottocutanea ispessimento tessuti sottocutanei Insulina: conservazione: al riparo dalla luce e in frigo tranne quella in uso: l iniezione di insulina fredda o refrigerata è indesiderabile perché è più dolorosa e il profilo di assorbimento è alterato. 15