ASPETTI INFERMIERISTICI ASSISTENZIALI E RELAZIONALI NEL DIABETE IN GRAVIDANZA CPSI Bruna Tagliente S.C. Endocrinologia e Malattie Metaboliche ASL TO2 - Ospedale Maria Vittoria
Indice Criteri di diagnosi del diabete gestazionale Trattamento terapeutico Aspetti infermieristici Aspetti relazionali
DIABETE GESTAZIONALE Il diabete gestazionale e definito come un alterata tolleranza al glucosio di gravita variabile, che insorge o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza. AMD-SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014. www.standarditaliani.it
Prevalenza GDM Aree geografiche ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (es. India, Pakistan, Bangladesh) Caraibi (popolazione di origine africana) Medio Oriente ( in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Marocco, Egitto)
Criteri di diagnosi Diabete Gestazionale Da : Sistema Nazionale Linee Guida-ISS(SNLG-ISS)- Società Italiana di Diabetologia (SID)-Associazione Medici Diabetologi (AMD)- Centro per la valutazione dell efficacia dell assistenza sanitaria (CeVEAS).
DIAGNOSI GDM Tra la 16 e la 18 settimana di gravidanza SOLO IN PRESENZA DI ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO : 1. GDM in una gravidanza precedente 2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC) 30 Kg/m² 3. Riscontro all inizio della gravidanza di valori di glicemia a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl (almeno due detrminazioni) CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA AI TEMPI 0-60 120
DIAGNOSI GDM Tra la 24 e la 28 settimana di gravidanza Solo in presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio : 1. Età materna 35 anni 2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC) 25 Kg/m² 3. Macrosomia fetale pregressa ( 4.5 Kg) 4. GDM in una gravidanza precedente (anche se determinazione normale tra la 16 e la 18 settimana) 5. Anamnesi familiare positiva per DMT2 (parente di 1 grado : genitori, fratelli) 6. Famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete
DIAGNOSI GDM Tra la 24 e la 28 settimana di gravidanza in presenza di almeno un fattore di rischio CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON DETERMINAZIONE DI GLICEMIA AI TEMPI 0 60 120
ESEMPI Glicemia a digiuno eseguita in 8 settimana 110 mg/dl Che devo fare? Ripetere glicemia a digiuno (almeno 2 determinazioni) Seconda determinazione glicemia 105 mg/dl Che devo fare? OGTT 75 gr tra la 16 e la 18 settimana
ESEMPI Donna di 30 anni con BMI pre gravidico 25 Kg/m² Che devo fare? OGTT 75 gr tra la 24 e la 28 settimana
ESEMPI Donna italiana di 30 anni (20 settimana) non pregresso GDM, BMI pregravidico 25 Kg/m², non familiarità in parenti 1 grado di DMT2, glicemia a digiuno 90 mg/dl, con incremento ponderale dall inizio della gravidanza di circa 16 Kg Cosa devo fare? Consigliare regime dietetico, non è indicata l esecuzione di OGTT (secondo le linee guida vigenti)
ESEMPI Donna di origine araba 12 settimana in corso di Ramadan (alimentazione abbondante e ricca in zuccheri nelle ore notturne) glicemia a digiuno 102 mg/dl Che devo fare? Se possibile ripetere la glicemia dopo almeno 8 ore di digiuno riducendo l assunzione di dolci
ERRORI FREQUENTI OGTT eseguito in periodi non previsti dalle linee guida vigenti OGTT eseguito in assenza dei fattori di rischio attualmente previsti dalle linee guida vigenti OGTT eseguiti non a digiuno OGTT eseguiti in corso di Ramadan
Fattori di rischio Obesita Gdm pregresso Glicemia 100-125 Familiarita primo grado Macrosomia pregressa Sovrappeso od obesita (bmi>25) Eta >35 Etnia ad elevato rischio
DIAGNOSI DI GDM OGTT 75 gr x os Valori soglia per la diagnosi di diabete gestazionale Glicemia plasmatica mg/dl digiuno 92 dopo 60 minuti 180 dopo 120 minuti 153 1 solo valore uguale o superiore ai valori soglia è diagnostico per GDM
Prenotazione visita La donna in gravidanza che accede al nostro centro viene prenotata direttamente da noi per effettuare la prima visita e la conseguente presa in carico. La maggiorparte delle donne viene inviata dai consultori e dalla nostra S.C. di Ginecologia.
Prima visita Peso, glicemia, pressione; prelievo per emoglobina glicata e tsh; consegna il glucometro; educazione all autocontrollo; educazione alla terapia dietetica; eventuale educazione alla terapia insulinica; counseling specifico.
DIABETE GESTAZIONALE Le donne con GDM devono essere sottoposte ad un trattamento terapeutico efficace per evitare complicanze nell outcome materno fetale. Al momento della diagnosi deve essere iniziato uno stretto programma di autocontrollo glicemico domiciliare. Il numero dei controlli varierà a seconda del tipo di terapia. Nelle gravide trattate con sola dieta potranno essere utilizzati schemi di controllo semplificati. Nelle gravide trattate con insulina dovranno essere utilizzati schemi di controllo più intensificati.
DIABETE GESTAZIONALE Nelle donne con GDM la terapia insulinica andrà iniziata se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta. Gli schemi insulinici devono essere individualizzati : sono possibili schemi a 1 o 2 somministrazioni di insulina s.c., sino a schemi di terapia insulinica intensiva.
OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA (sangue capillare intero) A digiuno 95 mg/dl 1 ora dopo il pasto 140 mg/dl 2 ore dopo il pasto 120 mg/dl
OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA (sangue capillare intero) Gli orientamenti più recenti indicano la necessità di ridurre ulteriormente gli obiettivi glicemici ; già ora si tende a considerare come obiettivi glicemici i seguenti valori A digiuno 92 mg/dl 1 ora dopo il pasto 130 mg/dl
BUON CONTROLLO GLICEMICO IN GRAVIDANZA Indispensabile per prevenire: Anomalie congenite, aborto spontaneo, IUGR (ritardo di crescita intrauterina) Macrosomia, organomegalia, ipossiemia cronica Traumi ostetrici al momento del parto RDS, ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, policitemia, iperbilirubinemia nel neonato Obesità e DMT2 nel bambino
Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete Assicurare un adeguata nutrizione materna e fetale. Fornire un adeguato apporto calorico. vitaminico e minerale. Ottenere un controllo glicemico ottimale. Evitare la comparsa di chetonuria.
Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete Terapia nutrizionale: tenere conto delle abitudini alimentari, culturali, etniche e dello stato economico della donna con diabete.
Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete 1. Eliminare zuccheri a rapido assorbimento (saccarosio, miele, marmellata, dolci, gelati, ghiaccioli, caramelle, gomme da masticare, cioccolato, torte, biscotti etc) 2. Non consumare bibite zuccherate, sciroppi, succhi di frutta, integratori salini zuccherati, the tisane e camomille solubili 3. Per dolcificare utilizzare dolcificanti a base di aspartame (in quantità contenuta)
Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete 4. Consumare frutta in quantità moderata (300 400 gr al giorno) evitando : Banane, fichi, fichi d india, mango, litchi, uva Frutta secca (noci, nocciole, mandorle, noccioline, prugne, datteri etc)
Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete SI RICORDA CHE LE DIETE ANDRANNO PERSONALIZZATE A SECONDA DEL BIOTIPO, DELL ETNIA, DELL ANDAMENTO GLICEMICO, DELL INCREMENTO PONDERALE, DELLA COMPARSA DI CHETONURIA Anche in presenza di Obesità non è auspicabile un apporto calorico inferiore alle 1500 Kcal/die
Cosa vogliamo ottenere? Motivazione della donna. Controllo glicemico ottimale. Bambino sano.
Seduta educativa infermieristica Fornisce alla donna un educazione terapeutica strutturata; finalizzata in primo luogo a rassicurarla e secondariamente a fornirle le conoscenze necessarie per la gestione del diabete in gravidanza. Educa la paziente alla corretta esecuzione dell autocontrollo glicemico, fornendo istruzioni all uso del glucometro e spiegando il significato dei valori rilevati. Educa la paziente alla terapia insulinica (laddove necessario) e all importanza di evitare la chetonemia. Invita la signora a tenere un diario alimentare e dell attivita fisica. Programma appuntamento per nuova seduta educativa.
Seduta educativa e di counseling E necessario ascoltare la donna, farle esprimere le sue paure, fornire chiarimenti ai dubbi. In caso di donna extracomunitaria con difficolta di linguaggio e che non puo essere accompagnata da persona che funga da interprete,occorre programmare una prima visita con la presenza di un mediatore culturale.
Conclusioni Da qui possiamo capire l importanza di un attenta educazione e terapia che permette di ridurre sensibilmente il rischio di malformazioni congenite e la morbilita materno fetale legata al diabete. Anche il follow-up del GDM dopo il parto rappresenta un aspetto critico, in considerazione dell allarmante percentuale di donne che dopo il parto si sottopone allo screening : inferiore al 30-40%. Certamente, questa rappresenta una opportunita sprecata per la prevenzione del Diabete di tipo 2, della sindrome metabolica e delle complicanze cardiovascolari.
Aspetti empatici nella relazione Il trattamento del diabete e tra i piu complessi approcci terapeutici in quanto va ad interagire con molteplici fattori individuali ed emotivi che determinano l andamento clinico della malattia. Le difficolta di gestione terapeutica vengono generalmente attribuite sia a fattori individuali che relazionali, quali la scarsa motivazione all autogestione, il rifiuto di un autocontrollo adeguato e la difficolta di una buona alleanza terapeutica con gli operatori sanitari.
Empatia Empatia: sentire dentro; far risuonare qualcosa dentro di me, che ho gia vissuto e che riconosco; e' un connettersi con l altro.
CONCLUSIONI L empatia è intuizione del mondo interiore, è capacità di leggere fra le righe, di captare le spie emozionali, di comprendere i sentimenti, di cogliere anche i segnali non verbali indicatori di uno stato d animo, espressi con il tono di voce, i gesti, l espressione del volto, e di intuire quale valore rivesta un evento per l altro, senza lasciarsi guidare dai propri schemi di attribuzione di significato e di giudizio. Quanto più si è aperti verso le proprie emozioni, tanto più abili si è nel leggere i sentimenti altrui! (Goleman; 1995)
CONCLUSIONI Chi lavora nelle relazioni educative e d aiuto deve possedere una buona competenza emotiva, deve cioè essere in grado di riconoscere le proprie ed altrui emozioni. Rendersi conto che chi ha cura di te non sa vedere la tua realtà, che non sa capire quello che senti e che sta andando avanti semplicemente di testa sua; è il più terrificante dei sentimenti. Dal libro L io diviso di Laing.
Grazie per l attenzione